Медичне законодавство: права, документи, обов`язки, норми, акти.

медичне законодавство

ФЕДЕРАЛЬНИЙ ФОНД ОБОВ`ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХОВАНІЯПІСЬМО5 травня 1998 г.N 1993 / 36.1-іФедеральний фонд ОМС направляє методичні рекомендації"Відшкодування шкоди (збитків) застрахованим у разі оказаніянекачественной медичної допомоги в рамках програми обязательногомедіцінского страхування" для використання в работе.Федеральний фонд ОМС просить довести даний методіческійматеріал до відома страхових медичних організацій, работающіхв системі обов`язкового медичного страхування і філіаловтерріторіального фонду ОМС.Пріложеніе: Методичні рекомендації на 10 лістах.Первий заместітельісполнітельного діректораВ.Ю.СЕМЕНОВФЕДЕРАЛЬНИЙ ФОНД ОБОВ`ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХОВАНІЯУТВЕРЖДАЮІсполнітельний діректорФедерального фондаобязательного медіцінскогострахованіяВ .В.ГРІШІН27 квітня 1998 годаМЕТОДІЧЕСКІЕ РЕКОМЕНДАЦІІВОЗМЕЩЕНІЕ ШКОДИ (ЗБИТКІВ) ЗАСТРАХОВАННИМВ РАЗІ НАДАННЯ НЕЯКІСНОГО МЕДІЦІНСКОЙПОМОЩІ В РАМКАХ ПРОГРАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДІЦІНСКОГО СТРАХОВАНІЯI. ВВЕДЕНІЕНастоящіе методичні рекомендації (далі - Рекомендації) підготовлені відповідно до Конституції Російської Федерації, Цивільним Кодексом Російської Федерації, Основамізаконодательства Російської Федерації про охорону здоров`я громадян, Законом Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" з метою надання методичної помощісуб`ектам, які беруть участь в обов`язковому медичному страхуванні, прірешеніі питань відшкодування шкоди (збитків), завданих громадянину за надання йому медичної або лікарської допомоги учрежденіяміздравоохраненія, незалежно від форм власності, а такжечастнопрактікующімі лікарями (фахівцями, працівниками) .Рекомендаціі визначають перелік підстав для пред`явленіяпретензій і позову щодо відшкодування шкоди (збитків), нанесенногогражданіну при наданні йому медичної або лікарської допомоги, порядок оформлення, а також перелік юридичних осіб, участвующіхв ухваленні рішення по відбувся інціденту.На підставі ст. 41 Конституції Російської Федерації каждийімеет право на охорону здоров`я та медичну допомогу. Медіцінскаяпомощь в державних імуніціпальнихучрежденіяхздравоохраненія надається громадянам безкоштовно за рахунок средствсоответствующего бюджету, страхових внесків, інших поступленій.Граждане Російської Федерації відповідно до Закону Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" мають право на полученіемедіцінскіхуслуг, відповідних пооб`емуі якістю умовам договорамедіцінского страхування, який містить перелік медіцінскіхуслуг, що входять в територіальну програму, а також напред`явленіе позову установам охорони здоров`я та частнопрактікующімврачам, работающімвсістемеобязательного медіцінскогострахованія, в тому числі і на матеріальне відшкодування шкоди уразі заподіяння шкоди здоров`ю внаслідок неналежного качестваоказанія медичної і лікарської допомоги, а також условійпредоставленія медичної та лікарської допомоги незалежно від того, передбачено це чи ні в договорі медіцінскогострахованія.II. ЯКІСТЬ МЕДИЧНОЇ ПОМОЩІКачество медіцінскойпомощіопределяется совокупностьюпрізнаков медичних технологій, правильністю їх виконання ірезультати їх проведенія.Некачественное надання медичної допомоги -оказаніемедіцінской допомоги з порушеннями медичних технологій іправільності їх проведенія.III. КОНТРОЛЬ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ПОМОЩІКонтроль якості медичної допомоги спрямований на обеспеченіеправ пацієнтів на отримання медичної допомоги необхідного об`емаі належної якості на основі оптимального іспользованіякадрових і матеріально-технічних ресурсів здравоохраненія.Контроль якості медичної допомоги осуществляетсявсоответствіі з наказом МОЗ РФ і ФФОМС N 363/77 від 24.10.96 р . "Осовершенствованіі контролю якості медичної допомоги населеніюРоссійской Федерації" і Положенням про контроль якості медіцінскойпомощі, який затверджується на території суб`єкта Російської Федераціі.Разлічаются наступні види контролю якості медіцінскойпомощі: 1. Ведомственнийконтроль якості медичної помощіпроізводітся відповідно до положення про систему ведомственногоконтроля якості медичної допомоги в установах охорони здоров`яУ території суб`єкта Російської Федераціі.Результати відомчого контролю за якістю медичної помощімогут використовуватися і зіставлятися з даними вневедомственнойекспертізи якості медичної помощі.2. Позавідомчий контроль якості медичної допомоги задіяльністю установ охорони здоров`я, незалежно від форм власності, а також приватно практикуючих лікарів (фахівців, працівників) здійснюється на підставі положення про сістемевневедомственного контролю якості медичної допомоги следующіміпредставітелямі: 1) ліцензійно-акредитаційні комісії-2) страхові медичні організації-3) терріторіальниефонди обов`язкового медіцінскогострахованія (у випадках виконання ними функції страховика) -4) страхувальники-5) виконавчі органи Фонду соціального страхування РФ-6) професійні медичні асоціації-7) суспільства (асоціації) захисту прав потребітелей.Вневедомственний контроль може здійснюватися у вигляді: - попереджувального контролю , - контролю результату, - цільового контролю, - планового контролю, - повторного контролю (метаекспертіза) .Страховие медичні організації та територіальні фондиобязательного медіцінскогострахованія (виконують функціістраховщіка) здійснюють позавідомчий контроль за обсягом, термінами і якістю медичної допомоги, наданої застрахованномув системі обов`язкового медичного страхування. при виявленні порушень проведення медичних технологій, вимог до обсягу, термінів і якості медичної і лекарственнойпомощі, санітарних правил і норм органи охорони здоров`я, страховиемедіцінскіе організації, а такжетерріторіальниефондиобязательного медичного страхування використовують свої права позащіте інтересів застрахованних.IV. ВИДИ ПОРУШЕНЬ ПРИ НАДАННІ МЕДИЧНОЇ І ЛЕКАРСТВЕННОЙПОМОЩІ ЗАСТРАХОВАННИМ1. Невиконання або неналежне виконання умов договорана надання лікувально-профілактичної допомоги по обязательномумедіцінскому страхованію.2. Виставлення рахунку за фактично ненадані послуги (случаймедіцінской допомоги), - неодноразове включення в рахунок однієї і тієї ж медіцінскойуслугі-- виставлення рахунку за послуги, не передбачені программойОМС і ліцензією медичного закладу, а також за дії, неє окремо оплачуваної медичною послугою при прінятомпорядке оплати. 3. Надання застрахованому медичної допомоги ненадлежащегокачества: - невиконання, несвоєчасне або неякісне виполненіенеобходімих пацієнту діагностичних, лікувальних, профілактичних, реабілітаційних заходів (дослідження, консультації, операції, процедури, маніпуляції, трансфузии, медікаментозниеназначенія і т.д.), - Необгрунтоване (без достатніх показань або при налічііпротівопоказаній) проведення діагностичних, лікувальних, профілактичних, реабілітаційних заходів, пріведшеекдіагностіческой помилку, вибору помилкової тактики лікування, погіршення стану пацієнта, ускладнення перебігу захворювання іліудліненію термінів леченія.4. Порушення в роботі медичних установ, що завдають ущербздоровью застрахованих: - захворювання (травми, опіки) і ускладнення, що виникли в періодпребиванія пацієнта в медичному закладі з вини медіцінскіхработніков, що зажадали надання додаткових медіцінскіхуслуг, в тому числі: - внутрілікарняне інфікування, пов`язане з неправільнимідействіямі медичного персоналу- - ускладнення після медичних маніпуляцій, процедур, операцій, інструментальних втручань, інфузій і т.д., пов`язаніз дефектами їх виконання або недообліком протівопоказаній.5. Передчасне (з клінічної точки зору) прекращеніелеченія, що призвело до погіршення стану хворого, развітіюосложненія, загострення, обваження перебігу захворювання (кромедокументально оформлених випадків прекращеніялеченіяпоініціатіве пацієнта або його родичів), в тому числі: - передчасна виписка хворого, що призвела до повторнуюгоспіталізацію іліудліненіе періоду реконвалесценції іліхронізацію захворювання або інші несприятливі последствія-- преждевременноепрекращеніе лікарського спостереження вамбулаторних умовах і др.6. Другіенарушенія, що ущемляють права застрахованих, гарантовані статтею 30 Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров`я граждан.V. ПОНЯТТЯ ШКОДИ (ЗБИТКІВ) при неякісній ОКАЗАНІІМЕДІЦІНСКОЙ ПОМОЩІВред (збиток) - це реальна шкода, заподіяна життю, здоровьюзастрахованного, а також упущена їм вигода, пов`язані здією або бездіяльністю працівників закладів охорони здоров`я, незалежно від форм власності, або приватно практикуючих лікарів (фахівців, працівників) при наданні медичної та (або) лікарської допомоги і підлягають возмещенію.Вред (збиток) може бути матеріальний і моральний.VI. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ МЕДИЧНИХ ЗАКЛАДІВ ІЧАСТНОПРАКТІКУЮЩІХ ЛІКАРІВ ЗА ШКОДУ (ЗБИТКИ), ПРІЧІНЕННИЙЗАСТРАХОВАННИМ ПАЦІЄНТАМ при неякісній ОКАЗАНІІМЕДІЦІНСКОЙ ПОМОЩІОснованіем для пред`явлення претензій чи позову по возмещеніювреда (збитку) для страхової медичної організації є актрезультатов проведення експертизи якості медичної помощі.Согласно статті 1068 ЦК України, юридична особа або гражданінвозмещает шкоду (збиток), заподіяну його працівником при ісполненіітрудових (службових, посадових) обязанностей.Учрежденія охорони здоров`я, незалежно від форм власності, а також приватно практикуючі лікарі (фахівці, працівники), які беруть участь в системі обов`язкового медичного страхування, несуть відповідальність за шкоду (збитки), заподіяну застрахованнимгражданам їх лікарями або іншими працівниками здравоохраненія.Ответственность за шкоду (збитки) настає в разі налічіяпрічінно-наслідкового зв`язку між діяннями (дією лібобездействіем) працівників закладів охорони здоров`я, незалежно отформ власності, або приватно практикуючих лікарів (фахівців, працівників) і наслідками у застрахованногопаціента.В випадку, коли медичну допомогу неналежної качестваоказалі кілька закладів охорони здоров`я, незалежно від форм власності, ілічастнопрактікующіх лікарів (фахівців, працівників), або дії самого пацієнта вплинули накачество медичної допомоги, настає змішана ответственность.Прі смешаннойответственностіее розмір определяетсясоответственно ступеня вини кожної з сторон.VII. ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ (ЗБИТКІВ) при неякісній ОКАЗАНІІМЕДІЦІНСКОЙ ПОМОЩІСогласно ст. 1064 ЦК Російської Федерації, шкода (збитки), заподіяна особі (в системі обов`язкового медіцінскогострахованія - застрахованій) підлягає відшкодуванню в повному об`емеліцом, яка заподіяла шкоду (збитки) .Закон обов`язок відшкодування шкоди (збитків) може битьвозложена на особу, яка не є заподіювача шкоди (збитків ) .Возмещеніе шкоди (збитків) полягає у виплаті потерпевшемуденежной суми, яку він зробив або повинен буде проізвестідля відновлення порушеного здоров`я в зв`язку з наданням емунекачественной медичної або лікарської допомоги, а такжевозмещеніем упущеної вигоди та моральної ущерба.Ліца, які спільно заподіяли шкоду (збитки), відповідають передпотерпевшім солідарно (ст. 1080 ЦК Російської Федерації) .У випадку, коли особа відшкодувала шкоду (збитки), прічіненнийдругім особою, воно має право зворотної вимоги (регресу) доцього особи у розмірі виплаченого відшкодування, якщо інший розмір не встановлений Законом (ст. +1081 ГК Російської Федерації) .VIII. РОЗМІР ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ (ЗБИТКІВ) ПРИ НЕКАЧЕСТВЕННОМОКАЗАНІІ МЕДИЧНОЇ ПОМОЩІРазмер відшкодування залежить від величини понесених на леченіерасходов, тривалості непрацездатності застрахованого, результату (одужання, хронизация отриманого захворювання ліботравми, інвалідність, смерть застрахованого), а для працюючого -також від ступеня втрати працездатності та розміру утраченногозаработка ( доходу) .Размер возмещеніяопределяетсянаоснованіісчетовсоответствующіх організацій та інших документів або согласноценам, сформованим в тій місцевості, в якій потерпілий понесеті витрати, а також документів, що підтверджують розмір утраченногозаработка.Сумми відшкодування шкоди (збитків) підлягають індексації в зв`язку зпідвищенням вартості життя в установленому законом порядке.Потерпевшему , що потребує кількох відахпомощі, відшкодовуються витрати, пов`язані з отриманням кожного виду помощі.В грошові суми, що компенсують шкоду (збитки), нанесеннийзастрахованному громадянину, входять витрати на його обстеження илечение, в т.ч. санаторно-курортне, догляд за потерпілим, протезування, придбання і ремонт спеціальних транспортнихсредств, професійне перенавчання і інші витрати, пов`язаніз усуненням наслідків нанесеного йому шкоди (збитків), есліустановлено, що потерпілий потребує цих видах допомоги і неимеет права на їх безкоштовне полученіе.Кроме того, возможновозмещеніеморального шкоди (визначається тільки судом) .Відповідно до ст. 1094 ЦК України, особи, відповідальні за шкоду, спричинену смертю потерпілого, зобов`язані відшкодувати необходімиерасходи на поховання особі, що несла ці витрати. Посібник напогребеніе, отримане громадянами, які зазнали ці витрати, в счетвозмещенія шкоди не засчітивается.IX. МЕХАНІЗМ ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ (ЗБИТКІВ) ПРИ НЕКАЧЕСТВЕННОМОКАЗАНІІ МЕДИЧНОЇ ПОМОЩІСуществуют досудовий і судовий способи захисту правзастрахованних. При цьому можливе здійснення захисту нарушенногоправа як страховиком, так і самим застрахованним.Возмещеніе матеріальної шкоди (збитків) здійснюється як вдобровольном порядку, так і за рішенням суда.Еслі застрахованій завдано моральної шкоди (фізичні ілінравственние страждання), то тільки суд може покласти нанарушітеля обов`язок грошової компенсації зазначеного вреда.Досудебная захист прав застрахованних.В відповідно до чинного законодавства, страховаямедіцінская організація (територіальний фонд обязательногомедіцінского страхування, що виконує функції страховика) обязанизащіщать інтереси застрахованих граждан.Прі зверненні застрахованої з приводу некачественногооказанія медичної допомоги, страховик зобов`язаний зарегістріроватьустное або письмове звернення, організувати та проізвестіекспертізу якості медичної допомоги даного випадку, направітьзаявленіе застрахованого разом з необхідними документами вучрежденіе здравоохраненія.В заяві повинні бути вказані час, місце, обстоятельствапрічіненія матеріальної шкоди (збитків), особа, винна впрічіненіі шкоди, що заявляється розмір збитку. Пріналічііподтверждающіх документів вони повинні бути включені до заявленію.Заявленіе потерпілого або його представника має битьрассмотрено керівником учрежденіяздравоохраненіяілічастнопрактікующім лікарем не пізніше 10 днів з дня егопоступленія.С метою більш об`єктивного розгляду заяви обидві сторонивправе запросити і використовувати висновки експертов.Прі досягненні обопільної згоди междуруководітелемучрежденія охорони здоров`я, незалежно від форм власності, ілічастнопрактікующім лікарем (фахівцем, працівником) іпредставітелем застрахованого пацієнта виноситься рішення овиплате потерпілому суми відшкодування матеріальної шкоди (збитків) .Рішення про виплату збитку оформляється наказом руководітеляучрежденія охорони здоров`я. Наказ повинен бути мотивованим, внем зазначаються: дата нанесення ущерба- громадянин, которомуустанавлівается відшкодування ущерба- розміри відшкодування і сроківиплати.Копія наказу про відшкодування матеріальних збитків вручаетсязастрахованному паціенту.Матеріальний шкода відшкодовується у вигляді грошової виплати.Учрежденіе здравоохраненіяпроізводітвозмещеніе шкоди (збитків) у вигляді виплати грошової суми, на відкритий пацієнтом счетв банке.Прі відсутності згоди між сторонами пацієнтові вручаетсямотівірованний відмову. При отриманні мотивованого отказастраховщік (представник застрахованого) має право звернутися всуд.В разі захисту порушеного права самим застрахованим лібоегопредставітелем, пред`являетсяпретензіяучрежденіюздравоохраненіянезавісімоотформсобственності, ілічастнопрактікующему лікаря (фахівця, працівнику) .Процедура розгляду і прийняття решеніяучрежденіемздравоохраненія, незавісімоотформсобственності, лібочастнопрактікующім лікарем (фахівцем, працівником) аналогічнапроцедуре, коли захист прав застрахованого осуществляетсястраховщіком.Досудебная захист прав застрахованих у системі обязательногомедіцінского страхування може здійснюватися також посредствомтретейского суду, що утворюється за угодою сторін, що беруть участь в споре.Решеніе третейського суду є обов`язковим для сторін, що беруть участь в суперечці, проте не виключає подальше обращеніеодной зі сторін до суду загальної юрісдікціі.Прі наявності рішення третейського суду страховик вправевозместіть шкоду (збитки) застрахованій самостійно за счетсредств, виділених на оплату медичної допомоги, оказиваемойнаселенію.Прі цьому страховик перераховує кошти в розмірі, визначеному третейським судом, на особистий рахунок застрахованного.В подальшому дана сума віднімається з суми виплатиучрежденію охорони здоров`я, незалежно від форм власності, ілічастнопрактікующему лікаря (фахівця, працівнику) за оказанниемедіцінскіе услугі.Судебная захист прав застрахованнихПрі отриманні застрахованим пацієнтом відмови в возмещеніівреда (збитку), пацієнт або його представник мають право звернутися всуд.Прі судовому способі захисту прав застрахованих страховщікобязан зарегістріроватьустноеілі письмове звернення, організувати та провести експертизу якості медичної помощіданного випадку, посприяти застрахованій в оформленііпретензііііскакучрежденіюздравоохраненія ілічастнопрактікующему лікаря і направити заяву застрахованногопаціента разом з необхідними документами в суд.К заявленіюзастрахованногопрікладиваютсярезультатиекспертізи страхової медичної організаціі.Суд рассматріваетісковозмещеніі шкоди (збитків) застрахованим пацієнтам і виносить по ним рішення в відповідно здією законодавством Російської Федераціі.В разі задоволення вимоги про відшкодування шкоди (збитків) суд відповідно до обставин справи зобов`язує винного впрічіненіі шкоди (збитків) відшкодувати завдані убиткі.В своє рішення про грошове відшкодування шкоди (збитків) судуказивает згідно ст. 1101 ЦК Російської Федерації розміри ісрокі відшкодування. Розмір компенсації моральної шкоди (збитків) визначається судом залежно від характеру прічіненнихпотерпевшему фізичних і моральних страждань, а також степенівіни заподіювача шкоди (шкоди). При визначенні размеракомпенсаціі моральноговреда (збитку) повинні учітиватьсятребованія розумності і справедлівості.Х. ЗАКЛЮЧЕНІЕВозмещеніе збитків не звільняє медичних іфармацевтіческіх працівників від притягнення їх до дисциплінарної, адміністративної або кримінальної відповідальності відповідно здією законодательством.Действія державних органів і посадових осіб, ущемляющіеправа застрахованих, можуть бути оскаржені в вишестоящіегосударственние органи або до суду.