Акушерство і гінекологія- тема: пологи.

Пологи - це фізіологічний акт, під час якого відбувається ізгнаніеплод з матки, через родові шляхи, плаценти з оболонками, околоплодниміводамі. Плід знаходиться в плодовому мішку в навколоплідних водах. Фізіологіческіероди наступають через 280 днів (10 днів плюс мінус). Раніше счіталічто пологи починаються бо плід упирається ніжками в дно матки, голівкою тисне на шийку матки (теорія Гіппократа). Современниепредставленія про причини пологової діяльності дуже складні. Возбудімостьматкі зростає кінця вагітності. Матка до кінця беременностіувелічівается у багато разів (матка небеременной жінки по дліннікупрімерно 7-8 см, а длинник вагітної матки в доношений термін увелічіваетсядо 36 см). М`язи матки як і м`язи серця мають автоматизмом, тому що м`язові клітини міометрія мають здатність до спонтаннойсократітельной діяльності. Першоджерелом збудження являетсягруппа клітин, які зазвичай розташовуються в правому трубному углуводітелем ритму. І звідси хвиля збудження поширюється спочатку нижній сегмент матки. Це поширення хвилі скорочення получілоназваніе спадного потрійного градієнта (дно - тіло - нижній сегмент) .Це норма бо якщо хвиля піде з нижнього сегмента вгору, то пологи не зможуть відбутися. Дно матки скорочується набагато сільнеетела матки. Тіло в свою чергу скорочується сильніше, ніж ніжнійсегмент. Нижній сегмент найбільш розташований до розтягування. Такимобразом утворюється виганяють сила. Скорочення матки називаютсясхваткамі. Сутичка - це результат перетворення хімічної енергії механічну в процесі сутички беруть участь скоротливі клеткіматкі, актин і міозин. Особливістю будови м`язи матки являетсяразлічное розташування м`язових волокон в різних відділах маткі.В дні і тілі має місце переважно поздовжнє расположеніеволокон, в нижньому сегменті - в основному циркулярний хід мишечнихволокон. М`язові волокна матки мають здатність не толькосокращаться, а й дещо змінювати хід свого скорочення то естьоні можуть переплітатися між собою і передавати збудження з однойклеткі на іншу. Всі м`язові волокна матки мають промежуточниесоустья і ці сполуки особливо розвиваються перед пологами.
Інтенсивність сутичок залежить від розряду потенціалів кожної мишечнойклеткі. І незважаючи на те що матка складається з безлічі волокон, але під час пологів вона діє як єдиний орган.
Причини появи родової діяльності.
У міометрії розташовується величезна кількість рецепторів з високойчувствітельностью до гуморальних речовин, гормонів, утеротонікам.В матці розташовується велика кількість альфа і бета адренорецепторів, м-холінорецепторів, гістаміну-рецепторів, естрогено-, прогестеронорецепторов, простагландінорецепторов, рецепторів до окситоцину.
Відіграють велику роль у розвитку пологової діяльності:
Ацетилхолін (під його впливом настає скорочення м`язи матки, холінестерази його руйнує і збудження матки припиняється). Чувствітельностьрецепторов до ацетилхоліну матки залежить насамперед від естрогенов.Оні синтезуються в плаценті, яєчниках і в основному самий актівнийестроген 17-естрадіол синтезується в печінці плода. Естрогени бивают3-х фракцій: естрадіол, естрон, естріол. Стан плоду, його ендокріннойсістеми також впливає на розвиток пологової діяльності.
До кінця вагітності вміст естрогену збільшується. У времябеременності царює прогестерон, так як він знижує возбудімостьматкі і таким чином зберігає вагітність. Кінця беременностісодержаніе його знижується. Для нормального протікання беременностінеобходім нормальний гормональний баланс. Про порушення менструальногоцікла свідчать виражений гіпертрихоз, ожиріння, бесплодіе.У таких жінок вагітність може протікати наступним чином:
1. вагітність наступає, але відбувається викидень
2. Вагітність доношених, але під час пологів відрізняється неправильна родоваядеятельность
3. Вагітність приношення
Дія естрогенів:
1. викликають проліферацію міометрія
2. знижують потенціал спокою матки
3. збільшують накопичення іонів кальцію
4. стимулюють альфа адренорецептори, які відповідають за сократітельнуюактівность матки.
5. підвищують чутливість матки до дії окситоцину
Дія прогестерону зворотне дії естрогенів. Величезне значення розгортанні родової діяльності мають кортикостероїди. Їх колічествотакже збільшується до кінця вагітності і синтезуються надпочечнікаміженщіни і плода, плацентою. Підвищення кортизолу в періферіческойкрові плода є сигналом до розвитку родової діяльності. Великезначення надається простагландинам. У розвитку родової деятельностіучаствуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2 утворюється в децидуальної тканини матки, а в плодових оболонках утворюється ПГЕ. Вони є головними утеротонікамі.Уровень ПГ підвищується перед пологами і є результатом повишеніяуровня кортизолу.
Початок скорочень матки не може проходити без іонів кальцію, таккак вони є передавачами збудження з нервового волокна намишечное. Зміст іонів кальцію збільшується до початку родовойдеятельності.
Основна дія ПГ на матку має одну особливість: матка в любиесрокі вагітності відповідає скороченням. Це означає що прімененіеПГ в будь-які терміни вагітності може бути використано для прериваніябеременності. Використовують простенол, ензопрост.
Ще одним утеротоніческім засобом є окситоцин. Вирабативаетсяв задньої долі гіпофіза. Концентрація окситоцину мало змінюється впроцессе вагітності знаходиться в крові в дуже низьких концентраціях.К кінця вагітності зміст окситоцину максимально в ночноевремя, а вдень знижується. Пологи найчастіше починаються в нічний час, коли має місце максимальна концентрація і окситоцину і естрогенов.Максімальная концентрація окситоцину відзначається тільки кінця пологів (до кінця другого і третього періодів пологів). Тому багато ісследователісчітают що окситоцин величезне значення має лише в посиленні пологів, а не в розв`язанні їх. Окситоцин посилює виділення ПГF2. Такимобразом у виникненні пологової діяльності важливу роль іграютповишающійся рівень естрогенів, зниження вмісту прогестерону, підвищення концентрації іонів кальцію. Сигналом до початку пологів служітповишеніе продукції ПГ плодовими оболонками, після попадання в околоплодниеводи кортизолу, який виділяється залозами плода. Повишеніюсінтеза ПГ сприяють збільшення концентрації естрогенів, іоновкальція, а також розрив плодових оболонок і інфікування, расшіреніешейкі матки під час пологів при піхвовому дослідженні. Починаються схваткі.Успех пологів в значній мірі забезпечений якщо є біологіческаяготовность до пологів. Під цим нашестям розуміють освіту - родовойдомінанти в головному мозку (це такий стан ЦНС, коли кораголовного мозку знаходиться в стані деякого гальмування, а подкорковиеструктури в стані збудження, що створює умови для безусловногорефлекса).
Біологічне дозрівання м`яких родових шляхів (зріла шийка маткік 38 тижнях).
Ознаки незрілої шийки матки:
1. довжина шийки 2-3 см
2. щільна консистенція шийки матки
3. цервікальний канал закритий
4. шийка матки відхилена частіше до крижів і не розташовується в центревлагаліща.
Ознаки зрілої шийки:
1. шийка матки вкорочена до 1-1.5 см.
2. м`якої консистенції
3. цервікальний канал проходимо для пальця за внутрішній зів.
4. шийка матки розташовується в центрі піхви.
Ці ознаки вперше описав американський вчений Бішоп. Крім біологіческойготовності до пологів велике значення в результаті пологів має соматіческоездоровье жінки, розміри таза, розміри плода і т.д.
Шийка матки дозріває під дією утеротоников (естрогенів, релаксину, ПГЕ2).
Визначення готовності жінки до пологів. Готовність до пологів означаетпрежде всього готовність плода до пологів. Плоду повинен бути зрілим.
1. визначення зрілості шийки при піхвовому дослідженні
2. цитологічний метод (мазки з заднього склепіння піхви, оценіваютклеткі епітелію). Піхву є органом - мішенню для действіяполових гормонів, воно вистелена багатошаровим плоским епітеліем.Многослойность залежить від естрогенної і прогестероновой стімуляціі.Под впливом естрогенів йде проліферативних процес, зроговіння, з`являється кариопикноз ядер (росте кариопикнотический індекс) .Таким чином за складом клітин, по КПІ можна судити про прібліженііродов, про готовність до них.
3. окситоцинових тест (стресовий тест). Якщо жінці ввести окситоцин, у разі готовності до пологів, матка відповість скороченням. Вводять 1ед. (0.2 мл) окситоцину, повільно внутрішньовенно. Можна іспользоватьсеротонін. Проведення навантажувального тесту вимагає обережності, таккак у деяких жінок введення окситоцину може призвести до отслойкеплаценти.
4. Введення кальцію хлориду. Через 2-3 хвилини після внутрівенноговведенія відзначається скорочення матки.
Перераховані вище тести проводять у тому випадку, коли необходімодосрочное переривання вагітності (наприклад при важкому токсикозі).