Онкологія-

А.М.Гарін, І.С.Базін

джерело RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
1. Загальні відомості про анатомію підшлункової залози і її функціях.

Велика травна залоза (вагою до 100 г у дорослої людини) має зовнішньосекреторної і ендокринної функціями. Расположенаона в заочеревинному просторі, в верхній частині живота, лежітпоперечно по відношенню до хребта на рівні 1 і 2-го пояснічнихпозвонков.

Панкреас витягнута у вигляді тяжа довжиною 15-25 см, шириною 3-9 змі товщиною 2-3 см. 3 структурних розділу розрізняють - головку, тіло і хвіст.

Головка найбільш потовщена частина, стикається з дванадцятипалоїкишки. Тіло виглядає у вигляді призми спереду покрито очеревиною, хвіст - найбільш звужена частина підходить до воріт селезінки.

По всій довжині підшлункової залози від хвоста до головки проходітвиводной панкреатичний протік (вірзунгов проток), откривающійсяв той же гирло, що і загальний жовчний протік на великому сосочку внісходящей частини дванадцятипалої кишки. Діаметр панкреатіческогопротока в голівці 3-4,8 мм, в тілі 2-3,5 мм, в хвості 0,9-2,4мм. У деяких індивідуумів є додатковий проток поджелудочнойжелези, що виходить із її голівки, що відкривається на малому сосочкедвенадцатіперстной кишки.

Тканина підшлункової залози має альвеолярно-трубчасті будову, вона розділена сполучною тканиною на часточки. В останніх расположениацінуси - клітини виробляють панкреатичний сік. Протоки долексліваются в більші і, нарешті, до загального вивідний проток.

Ендокринна частина розташована у вигляді невеликих скупчень інсулоцітов, які не мають проток в товщі часточок. (Острівці Лангерганса).

Панкреас добре васкуляризована за рахунок верхньої та нижньої підшлункової-двенадцатіперстнихартерій. Венозна кров відтікає в систему ворітної вени. Дуже багатій лімфатична мережа судин.

Іннервація здійснюється гілками чревного, верхнебрижеечной, ниркового і селезеночного сплетінь.

У підшлунковій соку (його виділяється до 2 літрів на добу) содержітся3 групи ферментів - амілази - переварюють вуглеводи, протеази- розщеплюють білки і ліпази - руйнують жири.

Клітини острівців Лангерганса виробляють інсулін, глюкагон идругие гормони, безпосередньо надходять в кров.

2. До історії питання

Анатомічна недоступність підшлункової залози для традціоннихврачебних обстежень руками і очима - причина досить поздніхопісаній в медичній літературі клінічного перебігу раку етогооргана. Перші публікації з`явилися на початку ХIX століття. Наіболеесолідний аналіз виконаний Da Costa в 1858 р на підставі 97 наблюденій.Все пацієнти були старше 50 років, у них був серозний асцит, жірнийстул, звуження пілоричного отвору шлунку, розширений желчнийпузирь, метастази в легені. Хворі швидко помирали. (1)

Зрозуміло, в ХХ столітті проблема раку підшлункової залози інтенсівноразрабативалась як в СРСР, так і за кордоном. Згадаємо монографії, опубліковані російською мовою в 50-80 роках. У них суммірованина той період часу відомості про симптоматиці і діагностиці етогостраданія і підсумовані скромні успіхи хірургічного лікування (2-9).

3. Статистика РПЖ

Останні світові дані про статистику РПЖ відносяться До 1985 року.У цьому році було зареєстровано 185000 нових хворих. Ракподжелудочной залози займав 13-е місце за частотою пухлин и8-е місце за смертністю (онкологічної). Співвідношення смертностік захворюваності дорівнювало 0,99. Серед пухлин шлунково-кишковоготракту РПЖ на 5-му місці по захворюваності та смертності. Соотношеніемужчін до жінок, які захворіли РПЖ 1,3: 1.

Рак підшлункової залози найбільш поширений в економіческіразвітих країнах і, навпаки, рідше зустрічається в африканських країнах, Індії, В`єтнамі, Південній Америці. Можливо, що різниця в заболеваемостіне справжня і обумовлена труднощами розпізнавання (10-11).

У 13 країнах Європейського співробітництва захворюваність РПЖ варьіруетот 6 до 9 на 100000 у чоловіків і від 4 до 7,5 на 100000 у женщін.Смертность відповідно від 5,5 до 8,5 на 100000 і від 3,5 до7,5 на 100000. найбільша захворюваність в Данії, Ірландії, Великобританії, найменша - в Іспанії, Португалії, Греції. 5-річна вижіваемостьв країнах Європи-менш 5% (12).

У США відзначається незначне зниження захворюваності РПЖ заостанні 25 років (стабільна у жінок, у чоловіків зменшується на1% в рік). У 1998 році зареєстровано 28600 нових випадків (2% від усіх пухлин). Чорношкіре населення хворіє частіше - 14,9на 100000, люди білої раси рідше - 8,7 на 100000. За заболеваемостіРПЖ займає 6-е місце у чоловіків після раку легенів, товстої кишки, простати сечового міхура, меланоми і 7-е місце у жінок послерака молочної залози, легені, товстої кишки, тіла матки, яєчників, сечового міхура. Середній вік хворих чоловіків - 69,2г., Жінок-69,5 м Близько 5% всіх онкологічних смертей в США пов`язані сРПЖ (четверта причина). У 1999 р від цієї хвороби помре 28600человек. Медіана виживання хворих - 4,1 місяця, одногодічнаявижіваемость - 20%, п`ятирічне виживання - 4% (13, 14).

У Росії в 1996 році РПЖ був діагностований у 12646 человек.В структурі онкологічної захворюваності у чоловіків на частку етойформи пухлини доводиться 3,2%, у жінок - 2,8%. У стандартізованнихпоказателях захворюваність у чоловіків -8,5 на 100000 (европейскійстандарт), у жінок - 6,1 на 100000. Середній вік заболевшіхсоответственно - 62,7 року і 69,0 років. За 5 років з 1991 р заболеваемостьРПЖ у чоловіків збільшилася на 7,4%, у жінок - на 4,9%. Місце поуровню захворюваності у чоловіків десята, у жінок - одіннадцатое.К жаль, дані по смертності від раку підшлункової залози Росії не доступні через те, що ці показники включені всборную групу "пухлини інших органів травлення і очеревини"(15).

4. Епідеміологія РПЖ

Точні причини виникнення раку підшлункової залози неізвестни.Однако, накопичилося достатньо даних, які свідчать про ролітех чи інших середовищних впливів, що сприяють появі етогозаболеванія.

Найбільш доказові матеріали за значенням куріння. Ризик у викурівающіходну пачку сигарет в день в 4 рази вище, ніж у не курців. Прекращеніекуренія не знижує ризик РПЖ до рівня тих, хто ніколи не куріл.Прі курінні більше 40 сигарет в день ризик розвитку РПЗ повишаетсяв 10 раз (16,17,18).

На аутопсії у курців виявляються гіперпластичні ізмененіяв епітелії панкреатичних протоколів (збільшується число клетокс атипові ядрами). Ці зміни особливо виражені у злостнихкурільщіков (19).

Відомо також, що РПЖ, як друга пухлина, частіше діагностіруетсяпосле первинних пухлин легень, голови і шиї і сечового міхура, для яких також доведена зловісна роль тютюнопаління.

Вважається, що основну відповідальність несуть нітрозоаміни, содержащіесяв тютюні, які потрапляють в панкреас, реагують з ДНК і актівіруютспеціфіческіе онкогени (К-ras) (20). Крім того, у багатьох курців, хворих на рак підшлункової залози, визначається мутація Генаро-53 на ділянках пірімідінпурін або пурінпірімідін (що тіпічнодля молекулярних порушень цього гена і при інших пухлинах подвліяніем тютюнових канцерогенів) (21). За допомогою нітрозоаміновможно індукувати рак підшлункової залози у експеріментальнихжівотних (22).

Однозначні судження про роль харчових продуктів в генезі РПЖ. Особоезначеніе надається споживання тваринних білків і м`яса. Показанапрямая залежність між смертністю від раку підшлункової железиі рівнем споживання м`ясних продуктів per capita. У Новій Зеландії, Данії, США, Канаді щодня споживається від 140 до 160 г м`яса жиру на душу населення. У цих країнах смертність від РПЖ наіболеевисока. В Японії, Італії, Ізраїлі потребляемость названих продуктовper capita від 40 до 80 г в день - показники смертності від РПЖв цих країнах на 40-50% нижче. (16).

В Японії помічено, що у тих, хто їсть м`ясо щодня, ризик вознікновеніяРПЖ вище в 2,54 рази, в порівнянні з тими, хто їсть, в основному, продукти моря. Суперечливі відомості про значення виду м`яса. У одніхісследованіях стверджується, що більш ризиковано щодня пітатьсясвініной, в інших дослідженнях показана переважна опасностьот споживання яловичини (23, 24).

Є дані про значення насичених і ненасичених жирних кіслот.Потребленіе перших не призводить до індукції експериментальних опухолейпанкреас- годування тварин ненасиченими жирними кислотами -лінолевой і ліноленової (в свинячому м`ясі в 2-3 рази більше, чемв яловичому жирі) призводить до розвитку раку підшлункової железиу щурів достовірно частіше. Вважається, що посилюється секреція холецістокінінаслізістой дванадцятипалої кишки при щоденних надходжень неї шлункового вмісту із залишками м`ясних і жирних продуктов.Холецістокінін викликає спорожнення і скорочення жовчного пузиря.Предполагается, що холецистокінін обумовлює передракові ізмененіяв панкреас (25,26).

Навпаки, є дані про захисний ефект щодо РПЖ фруктово-овощнойдіети (27).

Значення алкоголю в виникненні РПЖ не доведене. Результатиразних публікацій вельми суперечливі. В Норвезькому і Фінскомісследованіях стверджується, що ризик розвитку РПЗ у алкоголіковувелічівается від 2 до 5 разів (28, 29). Є дослідження совершенноотріцающее роль алкоголю в походженні РПЖ (30, 31).

Серед адвентистів сьомого дня - релігійної секти, які не употребляющейалкогольние напої, захворюваність РПЖ не відрізняється від стандартовосновного населення США (32). У деяких дослідженнях утверждаетсязащітная роль столового вина. Нібито, у регулярно його п`ють РПЖразвівается статистично достовірно рідше. У механізмі защітизначеніе надається фланоідам, що містяться у виноградному вінеі володіють антиоксидантними ефектами (33).

У суперечці про роль алкоголю в походженні РПЖ є компроміссниесужденія. Вони зводяться до відповідальності алкоголю за развітіехроніческого панкреатиту. Це захворювання є фоновим, предрасполагающемк виникненню раку (про що пізніше) (34).

Вкрай суперечливі відомості про роль споживання кави. Сенсаціонниміі страшнішими були матеріали епідеміологічного дослідження, осуществленногов Бостоні MсMahon і подальшого за цим міжнародного ісследованіяв 22 країнах. Була показана зв`язок між щоденним потребленіеметого напою і підвищеним ризиком виникнення РПЖ. Однак, якщов першої публікації стверджувалося, що ризик підвищений лише для жінок, то під час другої, - зворотне - ризик виявився підвищеним тількидля чоловіків (35,36). Чисто спекулятивні твердження про роль кофев генезі РПЖ були підкріплені відомостями про мутагенності етогонапітка, його каталізує активності по перетворенню в желудкепіщевих нітритів в нітрозоаміни (34). Тим часом, наступні, більш суворі епідеміологічні дослідження, були негативними, що не підтверджують канцерогенний ефект кави (і чаю) (37,33,38).

Ціла група індустріальних хімічних речовин підвищує ріскразвітія РПЖ при тривалому виробничому або побутовому контактах.Среді них деривати бензидина, бетанафтіламінов, нитрозоаминов, металевий пил, різні розчинники ДДТ і ін. (39,40, 41).

У невеликого відсотка хворих є докази наследственногоРПЖ. Описуються до 30 сімей, в яких ризик розвитку РПЗ превишалпопуляціонний в 5-13 разів. Іноді реєструються кластерні скопленіязаболевшіх (42, 43).