Хірургія непухлинні захворювання прямої кишки.

URL

Геморой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляетсобой вузлуваті розширення в гемороїдальних сплетеннях під кожейобласті заднього проходу і під слизової шийки ампули прямої кішкі.Пещерістие тіла прямої кишки розташовуються радіально, состоятіз внутрішньої частини, покритої слизовою оболонкою, і зовнішньої, покритою шкірою.

Відео: захворювання прямої кишки

Основні чинники виникнення геморою:
1. Підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті затрудненіядефекаціі, сечовипускання (гіпертрофія простати) або в результатепод`ема тягарів;
2. Тривалі періоди стояння;
3. Здавлення вен малого таза при ректальному раку, вагітності, міомі матки;
4. Портальна гіпертензія;
5. Діарея (наприклад, при виразковий коліт).
Також виникнення геморою сприяють:
- вроджена слабкість венозних стінок і недорозвинення клапанів (одночасно зі змінами на гомілках),
- сидячий або стоячий спосіб життя,
- млявість сполучної тканини при старінні, при недостаточномпітаніі, при вагітності, при ендокринних порушеннях.
Деякі автори надають значення інфекції (проте, як факторвознікновенія геморою не доведено) - бактеріальна флора можетраспространяться на періректальную клітковину і викликати флебіти гемороїдальному сплетінні, ці послаблюється і розтягується сосудістаястенка. Еластична стінка заміщується сполучною тканиною Отже способом утворюються варікси, які в подальшому ізменяютсявоспаленіем, тромбозом і фіброзом.

Профілактика геморою:
1. Необхідно уникати частих різких збільшень внутрібрюшногодавленія:
- підйоми тягарів
- одномоментне спорожнення кишечника під час дефекації
- ретельний туалет перианальной області після дефекації
2. Уникати венозного застою:
- чи не знаходиться довго в одному положенні (сидячи або стоячи);
- людям, схильним до варикозної хвороби менше длітельностоять, часто носити тяжкості.

Класифікація.
За етіології:
1. Природжений (або спадковий);
2. Набутий: первинний або вторинний (симптоматичний).

За локалізацією:
1. Зовнішній геморой (підшкірний);
2. Внутрішній геморой (підслизовий);
3. Проміжна (під перехідною складкою)

Відео: Геморой ?! Захворювання прямої кишки? Безопераційний метод лікування

За клінічним перебігом:
1. Гострий;
2. Хронічний.

ускладнення:
1. Кровотеча;
2. Випадання гемороїдальних вузлів;
3. Тромбоз гемороїдальних вузлів;
4. Інфекційні ускладнення

Ступеня тяжкості внутрішнього геморою:
1. Перший ступінь - вузли ніколи не опускаються нижче наружногосфінктера;
2. Друга ступінь - вузли нижче сфінктера, але можуть бути вправлениобратно;
3. Третя ступінь - вузли постійно знаходяться зовні.

Основні симптоми:
1. Періанальний свербіж;
2. Кровотечі з прямої кишки (особливо в малих колічествах- на туалетному папері або кількома краплями в унітазі);
3. Біль і наявність пальпируемое освіти в області ануса.

Відео: Азбука здоров`я. Захворювання прямої кишки у жінок

Зовнішній геморой.
Клінічна картина.
Гемороїдальні вузли покриті шкірою. Пов`язаний із застоєм в областіv. Analis. Вузли розташовуються у зовнішній частині заднепроходногоканала під шкірою анальної і періанальної області. У спокойномсостояніі вони не викликають неприємних відчуттів, ніколи не кровоточат.Как правило, вони супроводжують внутрішній геморой і взагалі являютсяскорее показником патологічного стану в задньому проході, ніж самостійним захворюванням. При гострих аноректальних порушеннях, наприклад при запаленні внутрішніх гемороїдальних вузлів, онігіпереміруются: це застійний зовнішній геморой - увеліченниеузли фіолетового кольору.
Найчастішим ускладненням зовнішнього геморою є тромбоз, такойузел буде збільшеним, дуже болючим, покритим напруженою, тонкою шкірою. Хворобливі відчуття тривають кілька днів, а потім вузол зморщується під впливом запалення і подвергаетсясоедінітельно-тканинної переродження. Так утворюються щільні, безболезненниеузелкі біля заднього проходу - анальні випинання (фібрознийілі сліпий геморой), які залишаються постійними свідетеляміперенесенних тромбозом. Зазвичай вони не турбують, але якщо вони слішкомбольшіе і численні, то вони підтримують вологість і нечістотумежду сідницями і можуть бути причиною анальної екземи і зуда.Ето і є єдиним приводом для лікування шляхом оператівногоустраненія.

Внутрішній геморой.
Являє собою застій в сплетеннях v. Rectales craniales etcaudales- розташовуються під слизової шийки ампули і покриті слізістойпрямой кишки. При огляді він помітний тільки при атонііанальних сфінктерів або при випаданні. Пальцем не прощупується (якщо не є фіброзні), і, отже, може бути констатірованатолько шляхом ендоскопічного дослідження: введений в прямуюкішку тубус поступово витягується і притискають назад-впросвете з`являються овальні або поліпоідние вузли, локалізующіесяглавним чином на 1, 5, 9 годинах.
Спокійний внутрішній геморой - це просто варикозні розширення, клінічно латентні. Як захворювання він виявляється лише тоді, коли з`являються якісь ускладнення: найчастіше це кровотеча.

Ускладнення.
1. Кровотеча. Виникає при истончении слизової і гіперемііузла. Кров виливається з численних ерозій або діффузно.Кровь свіжа, рідка. Кровотеча з`являється на туалетному бумагеілі капає після дефекації з заднього проходу. Таке кровотеченіебивает періодично, переважно спостерігається при запорах іліпросто проносі. Цим воно відрізняється від ентероррагіі при карціномепрямой кишки або при виразковий коліт, при яких кров наблюдаетсяпрі кожної дефекації при тенезми і буває згорнулася. Повторні, навіть невеликі гемороїдальні кровотечі можуть привести до анемії.
2. Запалення. При запаленні внутрішні гемороїдальні узликрасние, збільшені, болючі, що кровоточать з поверхностнихерозій. Виникають рефлекторні спазми заднього проходу і пальцевоеобследованіе буває болючим.
3. Тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів виникає раптово: один з вузлів стає значно збільшеним, фіолетовим, дуже болючим при доторканні, при дефекації, при ходьбе.Здесь також є болісний спазм сфінктера і рефлекторнийзапор. Це гострий стан триває 3-5 днів, після чого вузлі подвергаетсясоедінітельно-тканинної зміни. Після цього він при ісследованііper rectum прощупується у вигляді твердого вузлика. Слизова узлапрі запаленні або при тромбозі може некротизованих і образуетсяіз`язвленіе.
4. Випадання гемороїдальних вузлів. Якщо внутрішні геморроідальниеузли досягають великих розмірів, то вони виходять за аноректальнуюлінію в анальний канал і з`являються перед анусом або тількипри напруженні (що опускається геморой) або постійно (випадающійгеморрой). Разом з ним часто випадає і навколишнє слізістаяпрямой кишки (prolapsus recti). Якщо запалення і задній проходспастіческі змикається, що випав вузол ущемляється, і якщо своевременноне провести вправляння, він може омертветь.

Проміжні гемороїдальні вузли (varices externo-interni). Образуютсяпутем варикозного зміни зовнішнього і внутрішнього венозногосплетенія в сукупності. Такий вузол є витягнутим, располагаетсяпо всій довжині заднепроходного каналу і, отже, на внутреннейчасті покритий слизової прямої кишки, а на зовнішній частині - кожейобласті заднього проходу.

Діагностика.
1. Зовнішній огляд;
2. Пальцеве дослідження;
3. Огляд в дзеркалах;
4. Ректороманоскопія для виключення супутніх захворювань, в тому числі виявляються кровотечами.
5. При тромбозі і запаленні гемороїдальних вузлів всі види внутренніхосмотров виконують після ліквідації гострого процесу.

Лікування.
Консервативна терапія спрямована на ліквідацію воспалітельнихізмененій і регуляцію стільця.
1. Щадна дієта.
2. Сидячі ванночки зі слабким розчином перманганату калію.
3. Новокаїнові параректальні блокади по А.В. Вишневському з наложеніеммасляно-бальзамних пов`язок компресів.
4. Свічки і мазь з гепарином і протелітіческімі ферментами.
5. Мікроклізми з маслом обліпихи, олією шипшини і мазьюВішневского.
6. Фізіотерапія - УВЧ, ультрафіолеотовое опромінення кварцовою лампою.
7. При відсутності ефекту від описаного лікування, при частих повторнихобостреніях виконують оперативне лікування. Краще виконувати егопосле проведення протизапальної терапії в стаціонарі напротязі 5-6 днів.

Оперативне лікування. Проводиться при ускладненнях: тромбозах, кровотечі, випаданні внутрішніх гемороїдальних вузлів.
1. Склерозуючі ін`єкції. При хронічному геморої, проявляющемсятолько кровотечею, без вираженого збільшення і випадання внутренніхузлов можливе застосування ін`єкцій склерозирующих речовин. Ін`екціясклерозірующіх препаратів в тканину гемороїдального вузла приводитк заміщення судинних елементів вузла сполучною тканиною.
2. Лігування. Якщо загальний стан хворого не дозволяє виполнітьхірургіческое втручання, а запальні явища не даютвозможності провести склерозирующую терапію, а також при випаденіівнутренніх вузлів у соматично ослаблених хворих проізводятлігірованіе окремих вузлів латексними кільцями за допомогою спеціальногоаппарата. Даний спосіб, як правило, не дає радикального лікування.
3. При хронічному геморої, ускладненому випаданням вузлів ілікровотеченіямі, що не піддаються консервативному лікуванню, показанооператівное втручання. В основі найбільш часто пріменяемихметодов лежить операція Миллиган-Моргана: видалення зовні внутрьтрех основних колекторів кавернозної тканини і перев`язкою сосудістихножек. Тривалість загоєння ран неушітих стінок анального канал, що досягає 2 міс., Зумовила появу ряду модифікацій етойопераціі:
- рани стінок анального каналу вшивають частково з оставленіемузкіх смужок, що забезпечують їх дренування (застосовують в основномпрі гострому геморої)
- ушивання післяопераційних ран наглухо (виконують при хроніческомгеморрое).

Анальна тріщина.
Анальна тріщина - дефект стінки анального каналу лінійної ілітреугольной форми довжиною 1-2 см, розташований поблизу переходнойскладкі, трохи вище лінії Хілтона і доходить до прямокишково-заднепроходнойскладкі або поширюється вище неї.
симптоматика:
1. Болі при дефекації значно виражени- тривають 40-50 мінутпосле дефекації. Через біль виникає спазм анальної м`язи.
2. Через болю пацієнт обмежує прийом їжі, затримує стілець, стає нервовим, страждає безсонням, депресією.
3. Значний спазм заднього проходу при спробі оглянути анус.
4. Анальний свербіж

Діагностика.
1. Огляд: тріщина заднього проходу виявляється після глубокогораздвіганія сідниць і заднього прохода- вона виступає у вигляді сердцевідногодефекта, вершина якого спрямовується в задній канал.Форма симетрична, краї гострі, дно свіжої тріщини яскраво-червоне, дно хронічної тріщини брудно-сіре, практично ніколи НЕ кровоточіт.Может супроводжуватися всередині гіпертрофічної папілом і зовні-гемороєм або випинанням заднього проходу;
2. Пальцеве дослідження, як правило, провести не удаетсяіз через різкий біль

Лікування.
Консервативне лікування включає:
1. Дієту, переважно кисломолочної-рослинного характерас винятком гострих, солоних, гірких страв, а також алкогольнихнапітков;
2. Сидячі ванночки зі слабким розчином перманганату калію, свечіс метилурацилом, проктоседіловие, ультрапрокт, мікроклізми з облепіховиммаслом.
Оперативне лікування вживають у разі хронічного перебігу, коли тріщина перетворюється на незагойна, оточену рубцем язвусо сторожовим горбком і пектенозом, що супроводжується вираженнимспазмом сфінктера, і коли консервативна терапія бесперспектівна.Операція полягає в висічення тріщини в межах здорової слизовоїоболонки. При необхідності виконують задню дозовану ілібоковую підшкірну сфинктеротомию.

Парапроктит.
Розрізняють гострий і хронічний парапроктит - абсцеси параректальнойобласті і свищі, що йдуть від прямої кишки і які відкриваються на кожеперіанальной області.

Етіологія.
Більшість свищів і абсцесів аноректальної області за своейпріроде бувають кріптогландулярнимі. Гостре (крипті, папіліт) або хронічне (при геморої і анальної тріщині) поразка анальнихкріпт в зоні зубчастої ліній прямої кишки веде до пронікновеніюінфекціі (частіше по ходу анальних залоз) в клетчаточние пространстватаза.
Класифікація абсцесів:
За глибиною:
1. Глибокі абсцеси, розташовані над m.levator ani
- пельвіоректальние
- підслизисті
2. Поверхневі - під m.levator ani:
- підшкірні
- ішіоректальние
симптоми:
1. Постійні болі
2. Труднощі при дефекації, при ходьбі
3. Пальцеве дослідження дуже болісно, часто в зв`язку з болезненнимспазмом неможлива
4. Підвищена температура (субфебрилітет) і нездужання
діагностика:
Пальцеве дослідження прямої кишки - основний метод.

Після розтину або спонтанної перфорації абсцесу образуетсясвіщ, що відкриваються в задній канал або назовні від заднегопрохода.
Класифікація:
1. повні свищі - свищі, які відкриваються своїм внутреннімотверстіем в пряму кишку і зовнішнім в перианальной області,
2. неповні свищі - відкриваються тільки внутрішнім отвором прямо кишку або перианальную області і закінчуються сліпо.
Стосовно до сфінктера:
1. Екстрасфінктерние (канал свища не проходить через анальний сфінктер)
2. Інтрасфінктерние (свищ проходить через м`яз)
симптоми:
1. При повних свищах гнійні виділення з заднього проходу іліперіанальной області
2. Болі при дефекації, можуть бути постійні болі
3. Іноді субфебрилітет

діагностика:
1. Симптоми
2. Пальцеве дослідження
3. Фістулографія

Лікування гострого парапроктиту.
1. Основне лікування - хірургічне. Операцію необхідно виполнятьтотчас після встановлення діагнозу. Зволікання погіршує НЕ толькообщіе стан хворого, але і прогноз, тому що загрожує опасностьюраспространенія гнійного процесу, руйнуванням м`язових структуранального сфінктера, тазового дна і стінок прямої кишки.
2. Операція: розтин і дренування абсцесу, ліквідація внутреннегоотверстія гнійника, який повідомляє його порожнину з просвітом прямоїкишки.

Лікування хронічного парапроктиту і свищів:
1. Висічення внутрішнього свища у вигляді трикутника основаніемнаружу - операція Габріеля.
2. При екстрасфінктерних свищах виробляють висічення всього свіщаі зведення слизової.