Аноректальні кровотечі

Відео: Дитяча Хірургія ІПАГ (Київ)

Виділення крові з прямої кишки як прояв ЖКК зустрічається і при таких аноректальних захворюваннях, як геморой і анальна тріщина. Геморой зустрічається від 10 до 58% дорослого населення (В.П. Петров з співавт. 1987 Longstreth Y.T., 1997) і у 80-90% з них проявляється кровотечею.

Поняття геморой визначається як вузлувате розширення венозних сплетінь в підслизовому шарі вихідного відділу прямої кишки і під шкірою заднього проходу. Вузли зазвичай складаються зі сполучення венозної і кавернозної тканини і утворюють окремі синуси, каверни, в які кров надходить як з вен, так і дрібних артерій. Розширення і збільшення гемороїдальних вузлів виникає при порушенні відтоку з них крові у напрямку до K.V. Cava inf. внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при напруженні (запори, підняття тяжкості) або при роботі стоячи або сидячи тривалий час.

Цьому сприяє слабкість венозних клапанів вродженого характеру або в результаті старіння організму, ендокринних порушень. Кровотечі виникають в результаті виразки гемороїдальних вузлів або їх розриву. Провокують їх запори, зловживання алкоголем і проносними, вагітність, виконання важкої фізичної навантаження, тривала робота стоячи або сидячи.

Клінічна картина початкової стадії геморою часто протікає безсимптомно, а геморой виявляється під час профогляду, але частина хворих відзначає неприємні відчуття в області заднього проходу, що посилюються при дефекації, легкий свербіж. Потім розвивається типовий «гемороїдальних синдром», для якого характерні тупі, що не дуже інтенсивні болі в задньому проході під час та після акту дефекації, відчуття стороннього тіла, що повторюються ректальні кровотечі від смужки крові на туалетному папері до появи крові в калі при ерозивно ураженні гемороїдального вузла .

При його розриві кровотеча може набувати вигляду бризок в калі або калюжки червоної крові. В окремих випадках обсяг крововтрати може досягати 300-500 мл. Всі дослідники відзначають, що рясні кровотечі бувають при I стадії випадання геморою, при II стадії зазвичай кровотеча менш інтенсивне. При III стадії, коли гемороїдальні вузли випадають з прямої кишки при кожному акті дефекації і самі не вправляються, кровотечі спостерігаються рідко і не бувають інтенсивними.

Основними об`ктівно методами дослідження аноректальної області є її зовнішній огляд з використанням ректального дзеркала, пальцеве дослідження прямої кишки і ректороманоскопія. Ці прості методи дозволяють достовірно обґрунтувати діагноз і прийняти рішення про обсяг лікування.

Для зупинки гемороїдального кровотечі в більшості випадків досить консервативних методів лікування. Зазвичай його починають із застосування гемостатіков: етамзілат (дицинон), вікасол, кальцію хлорид. При порушенні згортання крові і кровотечі, що продовжується застосовують свіжозамороженої плазми, кріопреципітат.

Ефективно місцеве вплив у вигляді підмивання холодною водою, прикладання холодних примочок. Широко застосовуються різні гемороїдальні свічки, зокрема, містять гемостатические препарати (тромбопластин, тампони з настоєм лагохмуса, листя кропиви, водяного перцю, трави деревію і ін.). При вираженому кровотечі в пряму кишку вводять тампони, змочені аминокапроновой кислотою, розчином тромбіну або гемостатической губкою.

При недостатній ефективності такої терапії застосовують ін`єкційні методи. До використання склеротерапії ставляться обережно в зв`язку з приватними ускладненнями.

Кровотеча при геморої є показанням до оперативного лікування, якщо виділення крові, хоча і незначне, триває тривалий час (1-2 міс.) Або проявляється короткими епізодами (5-7 днів), але часто повторюється і супроводжується анемією. Хоча обсяг втручання невеликий, підготовка хворих до неї повинна бути ретельною. За 3 дня до неї призначається бесшлаковая дієта і протягом 3 днів застосовуються очисні клізми та проносні засоби. Зазвичай операція проводиться під місцевою анестезією або короткочасним наркозом.

Існують різні методи операційних втручань: від прошивання і перев`язки гемороїдальних вузлів з відсіканням їх або залишенням на 6-7 днів, щоб вони некротизовану і відпали, до радикальної геморроідектоміі по Міллігану-Моргану без ушивання слизової оболонки або з ушиванням в модифікації В.Д. Федорова (1979). При висічення вузлів видаляється частина слизової оболонки, що випадає з прямої кишки разом з вузлом. Кращі результати отримані при використанні для видалення вузла лазерного пристрою ( «Скальпель-1»). Однак і за таких радикальних операціях у 10-12% хворих відзначаються рецидиви.

Зниженню ускладнень сприяє вдосконалення хірургічних методів лікування. Широке використання в останні роки отримав спосіб лигирования гемороїдальних вузлів за допомогою латексних кілець, а застосування їх поєднанні з вакуумом знизило кількість місцевих ускладнень в 6 разів, а число рецидивів в 3 рази [Р.К. Палієнко, 2008].

Запропонована Logo (1998) степлерних гемороїдектомія поліпшила ефективність радикального видалення вузлів, а доповнена трансанальної гемороїдальної деартерізаціей (перев`язка верхньої ректальної артерії), що виконується за допомогою проктоскопа, обладнаного доплеровским зондом, забезпечила найбільш ефективне виконання хірургічного лікування, яке дозволяє уникнути таких ускладнень як порушення контіненціі і формування стриктур анального отвору (Moringa 1995- Р.К. Пал1енко, В.С. Ащцець, 1.В. Клюзко, В.Т. Яценюк, 2008).

Профілактика кровотеч шляхом лікування геморою включає дієту з підвищеним вмістом клітковини і інших засобів усувають запор, комплекс лікувальної фізкультури, що сприяє зміцненню м`язів тазового дна. При загостреннях застосовуються засоби, що володіють властивостями підвищувати тонус вен, зменшувати їх запалення, покращувати мікроциркуляцію (еськузан, анавенол, детралекс, гинкор прокто, гемороль, і ін.). Застосовуються а-адреноблокатори (доксазозин, уромакс, празозин, кардура і ін.) Розширюють артерії і одночасно стимулюють гладку мускулатуру вен. При тромбозі гемороїдальних вузлів місцево застосовують препарати, що містять гепарин, кортикостероїди, местноанестізірующіе кошти.

Анальні тріщини - також можуть давати кровотечі, зазвичай нерясні. Вони являють собою щельовідні або овальної форми дефект слизової анального каналу. Виникають зазвичай в результаті повторних надривів і пошкодження слизової оболонки анального каналу при запорах або проносах, при пологах, геморої, проктиті внаслідок пошкодження слизової чужорідними тілами, що містяться в екскрементах. У 85% пацієнтів анальна тріщина локалізується на 6 годинах, у 8-9% (жінки) - на передній стінці. Зазвичай довжина їх становить 1 -2 см, ширина - 0,2-0,5 см, глибина не перевищує 0,1 -0,2 см.

Клінічно тріщини заднього проходу проявляються гострою пекучим болем в анальної області, що виникає в момент дефекації і що триває кілька годин і навіть днів. Свіжа тріщина має вигляд поверхневого дефекту слизової оболонки, на дні якого видно тканину яркокрасного кольору. Пізніше дно тріщини покривається блідими грануляціями і фібріновим нальотом. Частий симптом анальної тріщини - кровотеча, яке з`являється під час дефекації у вигляді крапель крові на поверхні калу. Кровотеча не буває рясним, анемія розвивається рідко.

Діагноз грунтується на результатах зовнішнього огляду і пальцевого ректального дослідження, яке різко хворобливе і проводиться з обов`язковим обезболеваніем шляхом введення в анальний отвір ватним тампоном, змоченим розчином лідокаїну.

Лікування в гострому періоді консервативне. В першу чергу усувається запор за допомогою їжі багатої рослинною клітковиною, прийому мукофалька, лактулози (Лактувіт, дуфалак і ін.). Перед стільцем рекомендується лікарська клізма (600,0-800,0 мл) з настоєм ромашки, шавлії, свічки з анестезином, екстрактом беладони, салофальк в свічках. Після дефекації -сідячіе теплі ванночки з розчином калію пермарганата. Застосовуються також мазі, що містять кортикостероїди (постеризан, проктоседил, ультрапрокт, ауробін і ін.).

Довгостроково незагойні хронічні тріщини лікуються хірургічним шляхом: висічення тріщин в межах здорових тканин з одночасним зниженням тонусу анального м`язового кільця шляхом його насильницького розтягування або бічній сфинктеротомии.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.