Болі в животі при хронічних захворюваннях. Діагностика

Болі в правому підребер`ї, пов`язані з хронічними захворюваннями печінки, зазвичай ідентифікуються при виявленні збільшення цього органу і порушеннях її функцій.

Больовий синдром в околопупочной і мезогастральной області нерідко відзначається при гастроентериті, панкреатиті, апендициті на ранніх стадіях появи болів, дивертикулите сигмовидної кишки, частіше у осіб після 50 років і також в ранніх стадіях.

При диференціальному діагнозі часто забувають про мезентеріальні лімфаденіті, тромбозі або емболії брижових судин. Важка клінічна картина спостерігається при тонкокишковій непрохідності або гангрени тонкої кишки.

Вельми непростим буває диференційний діагноз при больовому синдромі в гипогастральной області і особливо у жінок. До таких захворювань, як апендицит, толстокишечная непрохідність, дивертикуліт, утиск грижі, пієлонефрит, ниркова колька можуть приєднатися цистит, сальпінгіт, біль під час овуляції, перекрут яєчника і маткової труби, позаматкова вагітність, ендометріоз.

Хронічні болі в інших ділянках живота зазвичай пов`язані з розладами спорожнення кишечника (запор, пронос або їх чергування).

Запор може бути спровокований великою кількістю причин (деякі з яких є дуже серйозними): неправильна дієта (недостатнє вживання клітковини і рідини) - малорухливий спосіб життя-вагітність-похилий вік-побічна дія деяких медікаментов- ендокринні розлади- нейрогенні причини-аномалії розвитку кишечника (долихосигма , дивертикули кишківника тощо.) - психогенні розлади- рак кишечника-затримка позовів дефекації.

З особливою настороженістю ставитеся до раптовій зміні в звичайному режимі дефекації, оскільки є ймовірність раку товстої кишки.

Терапевтичні завдання при запорах: ослаблення симптомів, рекомендації по дієті і способу життя, визначення випадків, що підлягають направленню до фахівця.

Немедикаментозні методи: рекомендувати більш рухливий спосіб життя, фізичні вправи-прийом багатої на клітковину їжі (наприклад овочі, кукурудза грубого помелу і висівки) - рекомендувати спорожнення кишечника в певний час, навіть якщо немає позивов- уникати систематичного використання проносних засобів.
Медикаментозне лікування: препарати сени і інші слабітельние- лікарські трави.

Увага! Тривалий запор може проявлятися у вигляді "діареї переповненого кишечника".

Направлення до фахівця здійснюється в разі копростазу, недавно що виникли змін в режимі спорожнення кишечника, поганий реакції на немедикаментозні методи і в випадках, коли причина запору неясна.

Найбільш частою причиною болів, пов`язаних з випорожненням, вважають захворювання кишечника функціонального походження, т. Е. Без певних морфологічних проявів, що позначається терміном "синдром роздратованого кишечника". Тому перед лікарем в таких випадках завжди стоїть завдання, перш за все, диференціювати органічні і функціональні зміни. До певної міри це можна зробити на підставі клінічних даних (рис. 26).


Для синдрому роздратованого кишечника, перш за все, характерна зв`язок болів в животі з запорами (у 90% хворих) або проносом (у 10%) зазвичай в ранковий час. Поряд з цим є ряд інших скарг в різних поєднаннях: тяжкість або біль в епігастральній ділянці, зниження апетиту, нудота, відрижка, іноді блювота, вздуше живота, відчуття бурчання, переливання.

Є скарги невротичного характеру: порушення настрою, сну, стомлюваність, відчуття клубка в горлі, головний біль, іпохондрія, дисменорея, канцерофобія, коливання артеріального тиску та ін. Зі збільшенням кількості різних симптомів ймовірність даного захворювання збільшується. Має також значення зв`язок болів з психоемоційними факторами більшою мірою, ніж з особливостями харчування.

Синдром роздратованого кишечника частіше зустрічається серед міського населення, в 2/3 випадків у жінок у віці 30-40 років, але може бути і у літніх. Захворювання носить явно доброякісний характер, не супроводжується схудненням, анемією, інвалідизацією.

При об`єктивному обстеженні ніякої органічної патології не виявляється. Може бути бурчання в ілеоцекального області, чутливість або нерізко хворобливість по ходу товстої кишки, в підребер`ї. Не існує жодного методу дослідження, що підтверджує цей діагноз: він завжди встановлюється методом виключення.

Для запобігання багатьох непотрібних досліджень важливе значення має облік анамнестичних відомостей, що дозволяють розмежувати органічну і функціональну патологію кишечника (табл. 37).

ознака	Синдром роздратованого кишечника	Органічне захворювання кишечника
вік	Менше 50 років	Старше 50 років
тривалість анамнезу	роки	місяці
особливості болів	Дифузні, мінливої локалізації та інтенсивності	Чітко локалізовані, часто приступообразні, нічні, короткочасні
зв`язок Відео: Жити Здорово! Симптоми і лікування ендометріозу	З психоемоційними факторами	З їжею
дефекація	вранці	вночі
Кров і гній в калі	немає	Може бути
схуднення	немає	є
психовегетативні порушення	є	зазвичай немає
Аналіз крові Відео: Рак шлунка - симптоми, причини, діагностика, стадії і лікування	Без особливостей	Анемія, збільшення ШОЕ

На користь органічного захворювання свідчать швидкий розвиток симптомів і їх прогресування. При синдромі роздратованого кишечника достовірно частіше, ніж при органічних захворюваннях, спостерігається виникнення проносів або просто прискорених дефекацій при появі болю, а також видиме здуття живота.

На кордоні достовірності такі симптоми, як відчуття повноти в животі, неповного випорожнення, слиз в калі. Облік цих ознак допомагає встановити діагноз у осіб молодого і середнього віку. У осіб похилого віку завжди потрібно повне гастроентерологічне обстеження відповідно до даних анамнезу та огляду.

При наявності ознак органічного захворювання кишечника слід виключати рак кишечника, неспецифічний виразковий коліт, термінальний ілеїт (хвороба Крона), дивертикуліт товстої кишки. Всі ці захворювання мають деякі загальні симптоми: слабкість, схуднення, підвищення температури, кров в калі, анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

неспецифічний язвений коліт і термінальний ілеїт мають характерні екстраабдомінальні прояви: артрит, ураження шкіри (вузлова або множинна еритема, висип), ірит, збільшення лімфатичних вузлів.

При виразковий коліт і дивертикулите уражається переважно низхідний відділ товстої кишки, яка при пальпації виявляється болючою, потовщеною, нерідко є тенезми і періанальні запальні зміни. Для діагнозу важливі пальцеведослідження ректума, ректоромано- і іригоскопія. При дивертикулите можуть бути звуження просвіту кишки, дефекти наповнення, що вимагає проведення біопсії слизової оболонки для виключення пухлини.

Термінальний ілеїт частіше у осіб молодого віку супроводжується локальними симптомами з боку ілеоцекальногообласті: хворобливий конгломерат, свищі, пронос, стеаторея, синдром мальабсорбції. Діагноз встановлюється поданням рентгенологічного дослідження (ригідність і звуження просвіту кишки) і колоноскопії з прицільною біопсією.

Пухлини кишечника виявляються подібними симптомами, але частіше зустрічаються у хворих похилого віку та вимагають детального рентгенологічного та ендоскопічного дослідження.

Слід підкреслити, що орієнтиром для вибору і черговості проведення діагностичних досліджень при захворюваннях кишечника є дані анамнезу та об`єктивного дослідження, якими повинен володіти кожен лікар незалежно від спеціальності.

При діагностиці болю в животі не слід забувати про існування болю пов`язаної з вісцеровісцеральних, вісцеромускулярнимі і вісцерокутаннимі рефлексами. Вони виникають в результаті перемикання аферентних імпульсів з симпатичних волокон від ураженого органу на відповідні сегменти соматичної нервової системи.

Діагностичне значення появи подібних відображених болів вперше описали А. Захар`їн і Г. Гед (1989) і представили їх зони у вигляді схеми (рис. 27). Встановлюючи зони болю і зіставляючи їх кордону з наведеною схемою, можна зробити припущення про те, який внутрішній орган вражений. Однак хворобливість одних і тих же зон може зустрічатися при захворюваннях різних органів.


Таким чином, діагностика, диференціальна діагностика абдомінального больового синдрому є досить важким завданням.

Терапевтичні завдання лікаря загальної практики при болях в животі зводяться до: усунення причини болю, ослаблення болю, зміни способу життя, визначення клінічних випадків, коли потрібно направлення до фахівця для подальшого обстеження, уточнення, чи немає зв`язку між прийомом будь-яких ліків та симптомами диспепсії , контролю рівня гемоглобіну крові.

Немедикаментозні методи: припинити палити, змінити спосіб життя, обмежити прийом алкоголю, дробове харчування, санітарно-просвітня робота з пацієнтом про роботу шлунково-кишкового тракту (у т.ч. на тему нормальної дефекації).

Медикаментозне лікування починайте тільки після повного обстеження хворого-антациди призначають при наявності ізжогі- проносні засоби-якщо функція кишечника не регулюється за допомогою немедикаментозних засобів-спазмолітики, М-холінолітики (скополамина бутілбромід Спазмобрю) і лікування основного захворювання.

Напрямок до вузького спеціаліста необхідно, якщо біль локалізується:
а) в правої клубової області (з ознаками подразнення очеревини);
б) внизу живота (з дизурією і порушенням менструального циклу у дівчаток і жінок);
в) в області епігастрію, неясного генезу (гострий холецистит, панкреатит, абдомінальна форма інфаркту міокарда і т.д.) - проведене лікування не принесло очікуваних результатів-неясний діагноз кров в стуле- пухлина в абдомінальній полості- є ознаки перитоніту.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко