Поліпи і поліпоз ободової і прямої кишок

Ставляться до істинним передракових захворювань цього відділу кишечника. Серед всіх проктологічних хворих поліпи виявляють у 10-12%, а серед осіб, яким при профілактичному огляді виконують ректіроманоскопію - у 2-4%. Чоловіки хворіють в 2-3 рази частіше, ніж жінки. Своєчасне виявлення і лікування всіх доброякісних пухлин товстої і прямої кишок має важливе значення для профілактики злоякісних новоутворень цієї локалізації.

Етіологія, як і всіх пухлин, недостатньо ясна. Певне значення мають генетичні чинники, умови життя і харчування.

Класифікація

Запропоновано велику кількість класифікацій поліпів і поліпозу ободової і прямої кишок, в основу яких покладені клінічний перебіг захворювання та морфологічна характеристика поліпів. Однією з найбільш зручних в практичному відношенні є класифікація поліпів і поліпозу ОК, запропонована В.Л. Ривкіна і співавторами (1969).

I група. Поліпи (одиночні, групові): а) залізисті і залізисто-ворсинчасті (аденоми і аденопапілломи) - б) гіперпластичні (міліарні) - в) кістозно-гранулюючих (ювенільні) - г) фіброзні поліпи анального каналу- д) рідкісні неепітеліальні поліповідние освіти.
II група. Ворсинчасті пухлини.
III група. Дифузний поліпоз: а) істинний (сімейний) - б) вторинний псевдополіпоз.

Патологічна анатомія

Поліпи епітеліальногопоходження частіше бувають у вигляді виростів СО, які виступають в просвіт кишки і мають відносно вузьке підставу. Рідше зустрічаються поліпи на широкій основі і лише злегка підносяться над поверхнею СО.

Найчастіше поліпи локалізуються в прямій, сліпій і висхідній ОК. У 70% хворих поліпи виявляються в ПК. Зазвичай зустрічаються у хворих у віці 40-60 років, частіше у чоловіків. Величина поліпів коливається від розмірів просяного зерна до кулака дорослої людини. Макроскопічно поліп є округле утворення, блідо-рожевого або червоного кольору, на вузькій ніжці або широкій основі. Зустрічаються поодинокі, групові та множинні поліпи.

Поодинокі поліпи спостерігаються у 61% хворих, групові та множинні - у 39% (Н.У. Шнігер, 1973). Зазвичай розміри поліпів 0,5-2 см, але зрідка вони досягають 3-5 см і більше. Зі збільшенням числа поліпів підвищується можливість малігнізації (А.М. Нікітін і співавт, 1984).

Поліпи мають ніжку, звисаючи в просвіт кишки, рідше розташовані на широкій основі. Найчастіше зустрічаються залізисті (аденоматозні) поліпи-аденоми і залізисто-ворсинчасті - аденопапілломи. Гіперпластичні або міліарні поліпи є дрібними поліповідние освіти, що виникають в результаті гіперплазії нормальної СО і схильні до малігнізації. При міліарний поліпах СО кишки покрита дрібними, завбільшки з просяне зерно, поліпами. Розрізняють також ювенільні поліпи, які характеризуються скупченням кістозно змінених залоз СО.

Чим дрібніше поліп, тим зазвичай його тканину ближче за будовою до нормальної СО кишки. Зі збільшенням розміру поліпів вони набувають структуру аденоми, а далі (при діаметрі 1 см і більше) наростає частота ворсинчатой трансформації з явищами проліферації і анаплазии клітинних елементів аж до «місцевого раку» і появи ознак інвазивного росту (Ю.М. Панцирєв, 1988) .

Великі поліпи (розміром більше 2-3 см), як правило, мають Ворсинчасті будова, частота малігнізації яких досягає 25% і більше. Такі великі освіти часто мають широку основу або стелиться характер росту, займаючи площу до 10 см2 і більше. Такі освіти прийнято називати ворсинчатими пухлинами. Зазвичай вони виділяють в просвіт кишки багато слизу, що містить білок і електроліти. Великі поліпи і ворсинчасті пухлини схильні до виразки і можуть бути джерелом кровотечі.

Множинні поліпи і ворсинчасті пухлини розташовуються в одному сегменті кишки (груповий поліпоз) або неуважно по всьому ходу товстої кишки. Число їх сягає кількох десятків, але на відміну від сімейного дифузного поліпозу, число поліпів при якому зазвичай перевищує 100-1000, у хворих множинним поліпозом між поліпами зберігаються великі ділянки незміненій СО.

За морфологічною будовою розрізняють три основні форми дифузного поліпозу: кістозно-гранулюючих (ювенільний) - гамартомную (синдром Пейтца-Егерса) і найбільш часто зустрічається - з переважанням проліферативних процесів (аденоматоеная і аденопапілломатозная форма).

Малигнизация при поліпозі з переважанням проліферативних процесів спостерігається частіше, ніж при ювенільному і гамартомном полипозе. Проте з віком частота змішаних форм збільшується, при цьому всі вони можуть розглядатися як облігатні.

ювенільні поліпи спостерігаються переважно у дітей. Найчастіше уражається СО ПК. Макроскопічно поліпи мають вигляд «виноградного грона» з ніжкою, поверхня їх гладка, забарвлення більш інтенсивна у порівнянні з навколишнім незміненій СО. Мікроскопічно виявляють железисто-кістозні утворення з переважанням строми над залозистими елементами. Як правило, ювенільні поліпи НЕ малігнізуються.

гіперпластичні поліпи - Дрібні освіти, величина їх досягає 2-4 мм. У цих поліпах зберігається нормальна будова СО кишки і будова залоз. За рахунок значного збільшення їх числа створюється враження про потовщення СО у вигляді поліпа. Дуже рідко піддається злоякісного переродження.

аденоматозні поліпи зустрічаються частіше інших. Мають вигляд пухлини округлої форми на ніжці або без неї, з гладкою поверхнею. Побудовано з різноманітних за формою залоз. Ці поліпи часто піддаються злоякісному переродженню. Чим більше розміри поліпів, тим чаші виявляють малигнизацию. При розмірах поліпа більше 2 см частота малігнізації досягає 50%.

ворсинчастий поліп покритий ворсинками. Частота злоякісного переродження досягає 30-33%. Зазвичай проявляється виділенням крові і слизу з ПК, болями в животі, запором, проносом, кишковим дискомфортом. Для виявлення поліпів застосовують пальцеве дослідження ПК, ректороманоскопию, колоноскопію, ірігографію. Для визначення характеру поліпів, наявності або відсутності малігнізації виробляють їх біопсію.

При залізисто-ворсинчатой формі вони мають дольчатое будова, поверхня поліпа оксамитова і покрита безліччю ворсин. Колір рожево-червоний, виступає в просвіт кишки, розташований на широкій основі.

Дольчатая форма поліпа (Ворсинчатая пухлина) іноді займає досить велику площу по всьому колу кишки. Розміри таких пухлин від 1,5 до 5 см. Схильність до малігнізації ворсинчастий пухлин досягає 90%. Найбільш часто ці пухлини локалізуються в прямій і сигмовидної кишках. При цих пухлинах відзначається виділення слизу при дефекації, яке іноді досягає 1-1,5 л, що призводить до водно-електролітним розладів. Кровотеча відзначається майже у всіх хворих З інших симптомів зустрічаються також болі в животі, запор, пронос і кишковий дискомфорт.

клінічна картина

Поодинокі поліпи ободової і прямої кишок зазвичай протікають безсимптомно. Чим ближче до початку товстої кишки розташовується поліп, тим рідше він клінічно проявляється. Поодинокі поліпи сліпої і висхідної ОК виявляють випадково.

Основним симптомом поліпів є кишкова кровотеча. При поліпах ПК кровотеча виникає внаслідок механічної травми. При сильній кровотечі виникають тенезми і виділяється з калом кров має вигляд згустків. При поліпах проксимальних відділів товстої кишки кров змішується з калом і буває темного забарвлення. Кровотеча частіше спостерігається при групових і множинних поліпах. Крім крові та кров`яних виділень у деяких хворих спостерігаються слизові виділення, обумовлені супутнім колітом або проктитом. Відносно рідко спостерігаються пронос, тенезми, слиз в калі.

Більш характерний для поліпів хронічний кишковий дискомфорт, нестійкі випорожнення, запор. Багато хворих відзначають тупу, тягне біль в ПК, що віддає в крижі, поперек. Низько розташовані поліпи, особливо на ніжці, можуть випадати через ЗП при дефекації або напруженні і обмежуватися в анальному каналі, викликаючи сильний біль.

Великі поліпи можуть викликати обтурационную НК або інвагінацію. Загальний стан хворих страждає тільки при великих ворсинчастий поліпах і дифузному поліпозі, що є облігатним передраком.

Діагноз грунтується на даних анамнезу, пальцевого дослідження ПК, ендоскопії (ректоромано- і колоноскопія). Велике значення має РІ. При цьому використовують ирригоскопию - туге і полутугое заповнення кишечника, подвійне контрастування, суперекспонірованние знімки, паріетографіі, латероскопіі, сігмографію. При РІ виявляють округлий або овальний, центрально розташований «дефект наповнення» з чіткими контурами. Для діагностики пухлин товстої кишки в даний час широко застосовують колоноскопію, яка, крім виявлення поліпів, дає можливість зробити їх біопсію.

Поліпи (і інші ДО) необхідно диференціювати від псевдополипов при хронічних запальних процесах в товстій кишці (НВК, грануломатозний коліт та ін.), А також від гіпертрофованих складок СО.

лікування

Основним видом лікування поліпів ободової і прямої кишок є оперативне втручання (Трансанальна видалення, електрокоагуляція поліпів через ректоскоп і резекція кишки). Більшість поліпів (і інших ДО) вдається видалити через ректоромано- і колоноскоп з електрокоагуляції ніжки поліпа або ложа пухлини.

При розташуванні поліпа на відстані до 10 см від краю заднього проходу показано Трансанальна видалення.

Після короткочасної 2-3-денний підготовки під місцевою анестезією інфільтраційної розтягують сфінктер ЗП, за допомогою ректального дзеркала оголюють поліпи, накладають два затиску на ніжку або підставу поліпа і останній відсікають.

Кетгутом вшивають дефект СО. Якщо поліп має широку основу, його січуть в межах незміненій СО. При наявності групових поліпів їх січуть по черзі, зберігаючи між ранами ділянки здорової СО для поліпшення загоєння та епітелізації ранових поверхонь. На закінчення в ПК вводять тампон з маззю Вишневського і газовідвідну трубку. Хворому призначають легкоусвояемую дієту і протягом 5-6 днів - настоянку опію.

При великих, важкодоступних поліпах, розташованих на відстані до 30 см від заднього проходу, застосовують злекгрокоагуляцію ректороманоскоп. За один сеанс не рекомендується коагулировать більше 12-15 поліпів. З обережністю коагулюють високо розташовані поліпи, так як можлива перфорація кишки. Після електрокоагуляції призначають холод на живіт, постільний режим, легкоусвояемую дієту, синтоміцин, норсульфазол. Поліпи видаляють і за допомогою фіброколоноскопії і спеціальної петлі, що проводиться через колоноскоп.

При групових і множинних поліпах правої і лівої половин ОК застосовують колотоміі або резекцію уражених ділянок (клиновидную або циркулярну) аж до право- або лівосторонньої геміколектомії. При малігнізації ворсинчатой пухлини виконують радикальну операцію, обсяг якої визначається локалізацією пухлини (право- або лівостороння геміколектомія, резекція сигмовидної кишки).

дифузний поліпоз

Дифузний поліпоз (ДП) являє собою системне захворювання. Відрізняється особливою тяжкістю перебігу і схильністю до малігнізації, особливо в молодому віці, характеризується частою малігнізаііей. Має спадковий і сімейний характер. Поліпоз з`являється в дитячому та юнацькому віці. В даний час характерна тріада симптомів: поліпоз шлунково-кишкового тракту, наявність пігментних плям на СО щік навколо рота і на шкірі долонь, спадковий характер захворювання - відома як синдром Пейтца-Егерса.

В останні роки було відзначено, що поліпоз товстої кишки поєднується з множинними остеомами і ДО м`яких тканин (синдром Гарднера), генералізований поліпоз шлунково-кишкового тракту поєднується з шкірної пігментацією, обласному та оніхотрофіей (синдром Кронкайта-Канееда) - поєднання сімейного поліпозу зі 30 НС отримало назву синдрому тюрко. Ці синдроми ще недостатньо вивчені і зустрічаються дуже рідко (лише у 5% хворих). У 95% хворих спостерігається ізольований дифузний поліпоз товстої кишки.

Запропоновано (В.Л. Рівкін і співавт., 1969) така класифікація сімейного ДП прямої та ободової кишок, заснована на гістологічної структурі поліпів: 1) аденопапілломатозний поліпоз- 2) гіперпластичний (міліарний) поліпоз- 3) кістозно-гранулюючих (ювенільний) поліпоз - 4) змішаний поліпоз.

При аденопапілломатозной формі на всій СО товстої кишки розкидано велику кількість поліпів різної величини - аденом, папілом.

Ювенільний поліпоз характеризується наявністю великих одиночних або множинних групових, легко кровоточать поліпів на ніжці, що розташовуються переважно в прямій або сигмовидної ОК.

клінічна картина

У ранньому (дитячий і юнацький) віці захворювання протікає безсимптомно. Воно починає проявлятися до 20-25 років. Одними з характерних і ранніх симптомів є біль у животі, рясне виділення з ПК слизу з домішкою крові, періодичне кровотеча, частий болючий пронос. Хворі скаржаться на загальну слабкість, схуднення. Відзначаються затримка фізичного і розумового розвитку, анемія і гіпопротеїнемія. Іноді з`являються безбілкові набряки, спостерігається випадання поліпозносиндромом мас з ЗП з їх обмеженням. Іноді при дифузному поліпозі пальці рук і ніг набувають форму барабанних паличок. У крові, крім анемії, відзначається еозинофілія.

ДП щодо часто піддається злоякісного переродження. Частота малігнізації при цьому захворюванні наближається до 100% (В.Л. Рівкін і В.Н. Юлаєв, 1973). Рак на тлі ДП протікає менш злоякісно, ніж без нього (Г.С. Смирнов, 1962). Ювенільний форма генералізованого поліпозу шлунково-кишкового тракту є безпечною щодо малігнізації поліпів (Morson, 1967).

Для ювенільної і міліарний форм поліпозу характерний кривавий пронос. При ювенільної формі часто відзначається випадання поліпів з ПК при дефекації.

Діагноз ДП ставиться на підставі даних анамнезу, клінічної картини, ректороманоскопії, колоноскопії з біопсією і РІ (ирригография).

Найбільш інформативними методами рентгенодіагностики є подвійне контрастування і вивчення рельєфу СО. При аденоматозний поліпоз характерна наявність великої кількості дефектів наповнення і пористого малюнка рельєфу СО, при міліарний - зернистого рельєфу. Для ювенільного поліпозу характерна наявність поодиноких або групових тіней з гладкими рівними контурами, рівномірної щільності (Н.І. Шнігер, 1963).

ДП диференціюють із запальним псевдополіпоз, супроводжуючим НВК.

лікування

Основним методом лікування є оперативне втручання. Виняток становлять лише ювенільні поліпи і поліпоз всього шлунково-кишкового тракту. У цих випадках операція показана при виникненні ускладнень. При поліпозі існує ряд оперативних втручань: 1) тотальна проктоколектомія з формуванням ілеостоми або з подальшим збереженням сфінктера ЗП, низведением, протягуванням клубової кишки і її підшиванням до сфінктера, 2) субтотальная колектомія з ілеоректальним, ілеосігмоідальним або цекоректальним анастомозом.

Тотальну проктоколектомія застосовують при дифузному поліпозі рідко. При обмежених формах поліпозу з локалізацією його в прямої або сигмовидної ОК застосовують Трансанальна видалення або електрокоагуляцію ректороманоскоп. При поширених формах поліпозу електрокоагуляцію поліпів застосовують для підготовки дистальної частини до анастомозу.

При обмеженому ураженні сегментів кишки проводять резекцію окремих ділянок. Для максимального збереження функції ОК і довжини решти ОК вважають за доцільне провести субтотальную колектомію з ілеоректальним (ілеосігмоідальним) або цекоректальним анастомозом кінець в бік або за допомогою апарату КЦ-28 за типом кінець у кінець.

Перший варіант операції показаний при ураженні всієї товстої кишки. Другу операцію застосовують, коли СК не уражена або є трохи поліпів. В подальшому виробляють трансанально електрокоагуляцію поліпів ПК і періодично оглядають ПК для виявлення і видалення знову виникають поліпів. При субтотальної колектомія зберігають сфінктер, що дає можливість утримувати кал і гази. У тих випадках, коли можна зберегти ілеоцекальний кут після видалення ОК, нагадивают цекоректальний анастомоз.

Лікування ворсинчастий пухлин також оперативне. При цьому роблять повне видалення пухлини з ретельним ГІ (тотальна біопсія).

При низько розташованих (до 8 см від ЗП) пухлинах застосовують Трансанальна видалення. При більш високому (до 9-14 см від ЗП) розташуванні пухлини, а також при наявності великих пухлин на широкій основі застосовують задню проктотомію (І.М. Іноятов, 1963- Orringern Egleston, 1972 і ін.).

Пухлини, розташовані в верхніх відділах ОК, видаляють шляхом лапаротомії і колотоміі. У разі малігнізації пухлини оперативне втручання виконують з дотриманням онкологічних принципів. При внутрішньочеревних пухлинах проводять резекцію кишки, при малігнізованих пухлинах ПК - черевно-анальну резекцію або брюшнопромежностную екстирпацію ПК.

Прогноз залежить від форми поліпозу та своєчасності лікування. При одиночних залізистих поліпах прогноз цілком сприятливий. При груповому та множині поліпозі частота рецидивів і виникнення злоякісної пухлини значно збільшується. Дифузний поліпоз радикально виліковується лише шляхом ранніх великих операцій. Всі хворі, оперовані з приводу поліпів і полілоза, підлягають тривалому диспансерному спостереженню з метою виявлення рецидивів (виникає у 10-15% хворих) і виникнення злоякісної пухлини.

З неепітеліальних ДО ОК найбільш часто зустрічається липома. Вона спостерігається у осіб у віці 40-60 років. Ліпома часто (50-60% випадків) розташовується в правій половині ОК, в підслизовому шарі. Часто зустрічаються поодинокі пухлини на широкій основі, вкриті незміненій СО. Тривалий час липома протікає безсимптомно.

У клінічно виражених випадках відзначаються біль в животі, запор, що змінюється проносом, іноді з кров`ю і слизом. В окремих випадках вдається обмацувати зміщується пухлина з гладкою поверхнею. Ліпома нерідко ускладнюється инвагинацией. Діагноз ліпоми клінічно важко встановити до операції. При РІ визначають дефект наповнення, який зникає при роздуванні кишки повітрям. Цей симптом вважається характерним для ліпоми.

Лікування оперативне. Проводиться економна резекція кишки.

Міома. Виникає з м`язового шару. Зустрічається дуже рідко і тривалий час протікає безсимптомно. Пухлини великих розмірів іноді виразкуються, кровоточать, викликають НК і т.д. Міоми іноді перетворюються в міосаркому.

Ангіома. Зустрічаються як окремі ангіоми, так і ангиоматоз товстої кишки. Останній є проявом дифузного ангіоматозу органів травлення. Найбільш часто зустрічається симптомом ангиом є кровотеча під час дефекації. При РІ відзначаються звисають в просвіт кишки легко кровоточать вузли темно-вишневого кольору.

Лікування оперативне. Проводять резекцію ураженої ділянки кишки з брижі.

В ОК можуть зустрічатися і інші ДО: лімфангіома, ендометріоми, фіброма і ін.

Григорян Р.А.