Рак підшлункової залози

В останні десятиліття у всіх індустріально розвинених країнах лідируючим по частоті онкологічним захворюванням стає рак підшлункової залози. При цьому протоковая аденокарцинома займає 4-5-е місце серед причин смерті від пухлинних захворювань.

У США рак підшлункової залози щороку забирає 28 000 життів і серед причин смерті в онкології стоїть на 5-му місці після раку легенів, товстої кишки, молочної залози і простати (Bell, 1996).

В огляді комісії по раку підшлункової залози США за 4 роки - в 1983-1985 і 1990 рр. зареєстровані 16 942 пацієнта. Але вже в 1999 р, лише за один рік, встановлено 28 600 нових випадків захворювання практично з однаковим числом серед них чоловіків і жінок.

В Англії з 1930 до 1970 р частота раку підшлункової залози подвоїлася і щорічно реєструється до 6520 нових випадків. Рак такої локалізації виходить тут на 3-е місце серед причин смерті в онкології після раку легенів і колоректального раку.

За даними Білоруського комітету статистики, в 1988-1992 рр. захворюваність на рак підшлункової залози на 100 000 населення склала 8,58 у чоловіків і 3,63 у жінок, що досить близько до показників Швеції і Словенії, майже в 2 рази вище, ніж у Франції та Іспанії, але нижче, ніж в Японії та серед темношкірого населення США.

За даними вітчизняних авторів (Заридзе Д.Г., 1992), захворюваність на рак підшлункової залози в Росії серед чоловіків становить 8,2, а серед жінок 4,1 на 100 000 населення. За останні 30 років вона зросла на 30% (Дьомін Д.І. і співавт.).

У щорічному статистичному аналізі злоякісних новоутворень в Росії, який проводить МНІ0І ім. П.А. Герцена, показано, що з 1991 по 2000 рік частота пухлин підшлункової залози зросла майже на 13% і досягла показника 9,05 на 100 000 населення.

У великому досвіді обстеження і лікування 712 хворих на рак підшлункової залози за останні 20 років в госпітальної хірургічної клініці Н 1 Санкт-Петербурзького медичного університету у 70% з них пухлина локалізувалася в голівці, 6% в крючковидного відростку і у 24% в тілі або хвості залози (Коханенко Н.Ю., 2001).

За даними американських авторів (Harrison LE, Brennan MF, 1998), на 2457 хворих, які звернулися в їх госпіталь з періампулярной пухлинами, 69% мали рак підшлункової залози (87% головка, 13% тіло і хвіст), 9% інші пухлини, 6 % островковоклеточние, 6% рак жовчної протоки, 6% ампули великого дуоденального сосочка і 4% рак дванадцятипалої кишки.

Основною формою раку підшлункової залози була протоковая аденокарцинома.

Все це виразно відображає тривожні тенденції і зростаючу актуальність проблеми.

В даний час неможливо серйозно обговорювати питання етіології раку підшлункової залози. Наші знання в цій галузі залишаються ще у великій мірі гіпотетичними. Однак цілий ряд статистично доведених факторів ризику в розвитку цього захворювання заслуговує на увагу.

Серед них пріоритетну роль відводять паління. Цей фактор, мабуть, не має органної тропности і надає різнобічну дію. Присутні в тютюні специфічні нітрозамін-містять компоненти викликають експериментальний рак у тварин в двох органах - легких і підшлунковій залозі (Rivenson А. і співавт., 1988).

Ще більш демонстративний інший показник. Дослідження протягом 40 років, проведене серед 34 000 англійських лікарів, які викурювали 25 і більше сигарет на день, довело ризик захворювання на рак підшлункової залози, в три рази перевищує такий у некурящих осіб (Doll R. і співавт., 1994).

Іншим фактором прямої кореляції з частотою розвитку раку підшлункової залози розглядають надмірне споживання яєць, тваринного протеїну і цукру (Armstrong В. та співавт., 1975).

Показано зв`язок частоти розвитку раку ПЖ з надмірною індексом маси тіла. Встановлено зворотну кореляцію частоти розвитку цього захворювання з достатнім або надлишковим споживанням аскорбінової кислоти і клітковини (Howe G.R. і співавт., 1996).

В обговоренні канцерогенезу підшлункової залози широко використовуються поняття атипові протоковой гіперплазії і протоковой дисплазії, хоча немає переконливо встановленого значення цих понять. Дисплазія має високий потенціал малігнізації, а атипия може бути предзлокачественной стадією.

Такі зміни в протоках типові для хронічного панкреатиту, особливо з частими рецидивами захворювання, повторно виникають регенеративними, дегенеративними і репаративними процесами.

Прогрес в молекулярній біології в останні десятиліття дозволяє все більш впевнено стверджувати генетичні механізми розвитку раку підшлункової залози. Взаємовідносини онкогенов і супресивний генів пухлини показують, що вони можуть грати важливу роль в розвитку цього захворювання.

Зниження вмісту генів супресії пухлини - р1б і р53 знаходять у 70-80% хворих. Цікаво, що пацієнти зі спадковою мутацією гена р16 мають в 20-40 разів вище ризик розвитку раку підшлункової залози.

Численні дані вказують на кратне підвищення ризику цього захворювання у осіб, що мали його у родичів.

Цікаво, що саме при спадкової форми раку підшлункової залози відбувається мутація в 13 кодоне Kirsten-ras онкогене.Мутаціі в K-ras онкогенні відзначаються в 80-90% випадках раку (Almoguera С. і з-авт., 1988), а надмірна експресія HER2 / new онкогена відзначається у 50-70% хворих на рак підшлункової залози.

Ці зміни з`являються вже в стадії раку in situ. Клітини, що мають K-ras мутацію, знаходять в соку підшлункової залози і в стільці. В даний час молекулярно-генетичні дослідження вийшли за рамки суто наукового пошуку і в багатьох клініках широко використовуються для діагностики та прогнозування перебігу захворювання.

діагностика

Рак головки і дистальних відділів підшлункової залози, а в переважній кількості випадків це протоковая аденокарцинома, характеризується досить низькою РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ, яка не перевищує 25-30%.

В першу чергу це обумовлено порівняно пізнім появою клінічних симптомів, мізерним проявом з боку загальноклінічних лабораторних показників, малою інформативністю традиційних інструментальних методів дослідження і труднощами інтерпретації початкових змін в голівці підшлункової залози навіть при ревізії під час операції. В результаті пухлини діагностуються пізно.

Роль симптомів і даних анамнезу у встановленні діагнозу та особливо його стадії при раку головки підшлункової залози, як і в онкології в цілому, залишається спірною. Ранні клінічні прояви раку підшлункової залози, з одного боку, мізерні, а з іншого - можуть відображати аж ніяк не ранню стадію захворювання.

Переважна локалізація раку в області головки залози обумовлює ранню обструкцію загальної жовчної протоки. Механічна жовтяниця при раку підшлункової залози нерідко в широкій практиці розглядається мало не як фінал захворювання.

Але цей синдром можна розглядати як ознаку запущеного захворювання, хоча саме жовтяниця є, як правило, основною причиною пізнього цілеспрямованого обстеження в хірургічному стаціонарі.

Переважна кількість таких хворих потрапляють в поле зору хірургів після тривалого спостереження, обстеження і безглуздого лікування в інфекційних стаціонарах.

Як показали A.R. Moossa з співавт. (1995), у великій групі хворих на рак підшлункової залози резектабельними виявилися 45% з них при наявності жовтяниці і тільки 10% при її відсутності.

Це показує, що жовтяниця може бути досить рано і нерідко рятівним в діагностичному відношенні симптомом. Серед радикально оперованих нами пацієнтів в 37,4% випадків була механічна жовтяниця, хоча у переважної кількості хворих з біліарної обструкцією виявилося можливим тільки паліативне втручання.

Виражена інтоксикація у більшості хворих з тривалою механічною жовтяницею, як правило, не дає можливості адекватно оцінити їх соматичний статус на початкових етапах обстеження.

Однак після здійснення біліарної декомпресії в стані хворих, функції печінки і нирок найчастіше швидко відбуваються істотні поліпшення і з`являється можливість для оперативного лікування.

В даний час поряд з великим числом робіт, присвячених діагностиці раку підшлункової залози, мало уваги приділено передопераційного стадіювання пухлини і встановлення її резектабельності. Це залишається складним завданням.

Проте в сучасних умовах недостатньо поставити тільки діагноз «пухлина». Лише визначення стадії пухлини, а відповідно оцінка залучення регіонарних лімфатичних вузлів, прилеглих магістральних вісцеральних артерій і вен, метастазування 8 печінку або поширення по очеревині можуть вичерпно завершити такий діагноз.

Нерідко ми є свідками необгрунтованої відмови від операції там, де вона можлива, або, навпаки, прагнення до надмірно активного підходу в пізніх стадіях пухлинного процесу.

Удосконалення передопераційного обстеження і дотримання принципу стадирования, за даними A.L. Warshaw з співавт. (1990), дозволили підвищити частоту резектабельності з 25 до 75%. Мабуть, це слід розуміти як розширення показань до радикальної хірургії або визнання великої частоти легких відмов від неї раніше.

Які, на наш погляд, основні завдання обстеження при підозрі на рак головки підшлункової залози?

• З високим ступенем ймовірності встановити діагноз.

• Визначити або припустити стадію пухлини відповідно до класифікації TNM.

• На підставі цього припустити резектабельность пухлини і можливість радикальної або паліативної операції.

• Хворим, у яких пухлина визнана нерезектабельних, морфологічно підтвердити діагноз.

Ці завдання нероздільні, але в даний час вирішити їх можливо тільки з залученням комплексу методів клінічного і інструментального обстеження.

Дані обстеження повинні дозволити сепарувати хворих на рак підшлункової залози в три групи:

• пацієнти з віддаленими метастазами;
• пацієнти з локалізованою пухлиною, але можливим залученням судин;
• пацієнти з високою можливістю радикальної операції

В даний час першим скринінговим методом дослідження при клінічному підозрі на рак підшлункової залози є визначення рівня карбогідратного антигену СА-19-9.

Згідно з повідомленням Японського реєстру раку підшлункової залози, в 1994 р серед 1100 хворих у 813 (73,9%) при першому їхньому зверненні до лікаря виявлено підвищення пухлиноасоційованих карбогідратного антигену СА-19-9.

Тільки 329 з них оперовані. Вже багато років ми також надаємо великого значення рівню цього пухлинного маркера при диференціальної діагностики, хоча при механічної жовтяниці нерідко можна отримати хибнопозитивні результати.

Визначення рівня СА-19-9 має і велике прогностичне значення, так як надмірне його збільшення до операції свідчить звичайно про нерезектабельних пухлини, а після операції про рецидив або метастазировании.

Широко доступним і досить інформативним є ультразвукове дослідження, хоча в осіб з надлишковою масою тіла або метеоризмом візуалізація підшлункової залози, особливо її дистальних відділів, виявляється складною.

Тим часом в оцінці стану печінки, жовчного міхура і проток ультразвукове дослідження високоінформативними.

Ультразвукове дослідження з кольоровим допплерівського картування розширює можливості розрізнення пухлинних і запальних процесів, оцінки взаємини їх з магістральними судинами і оточуючими органами.

Але основне діагностичне значення мають все-таки рентгеновская спіральна комп`ютерна томографія або МРТ. Спіральна КТ з рентгеноконтрастним посиленням в даний час є методом вибору в діагностиці раку підшлункової залози і у встановленні його стадії, дозволяє встановити природу освіти і його локалізацію, метастази, судинну анатомію і інвазію.

Спіральна КТ в 100% виявляє нерезектабельних і в 75% резектабельность пухлини.

Величезну перспективу має МРТ з контрастуванням проток. Відомий в Японії фахівець з хірургії раку підшлункової залози, R. Tsuchiya з Нагасакі, повідомляє, що, за даними J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), при магнітнорезонансної холангіопанкреатографії вдалося діагностувати рак підшлункової залози у 41 хворого.

Причому п`ять з них мали малі розміри пухлини - один менше 10 мм і чотири розміром від 11 до 20 мм.

При раку головки підшлункової залози високу інформативність має внутрішньопросвітний УЗД, хоча досвід його застосування поки невеликий.

Використання навіть одного з перерахованих методів дозволяє вирішити питання про передбачувану стадії і резектабельності пухлини підшлункової залози. Наявність асциту, метастазів, місцевого поширення пухлини з залученням вісцеральних судин свідчить про пізній стадії і нерезектабельних пухлини.

У цих випадках повинні бути використані чрескожная тонкоигольная біопсія пухлини або лапароскопічне дослідження з інтракорпоральним УЗД і біопсією.

У діагностиці раннього раку підшлункової залози велике значення може мати і ендоскопічне дослідження. Так, за повідомленням доктора О. Ishikawa (1992), серед 81 хворого з підозрою на захворювання підшлункової залози, якими здійснено ретроградна холангіопанкреатографія і аспіраційна біопсія, у 4 не виявлені пухлина або стеноз головного панкреатичного протоку, але в соку залози виявлено пухлинні клітини.

Всім цим хворим проведена операція, при якій пересічена підшлункова залоза по шийці і знову взята аспіраційна біопсія з краніальної і каудальної частини залози.

Це підтвердило діагноз. У всіх випадках при виявлених таким чином окультних пухлинах в голівці, тілі і хвості залози проведені відповідні панкреатектомії.

На підставі цього досвіду О. Ishikawa вважає за необхідне широко використовувати транспапіллярную катетеризацию головного панкреатичного протоку з аспіраційної біопсією для виявлення окультного раку підшлункової залози.

Серед 122 випадків гістологічно підтвердженого раку підшлункової залози Moon et al. (1986) в 98% успішно канюліровал панкреатичний або жовчний протік. У 90% отримана інформативна панкреатограма і в 96% відзначені різні зміни: обструкція (65%), стеноз (29%), дифузна протоковая нерівність (4%) або локальна ектазія (4%).

Нормальною панкреатограма представлялася тільки в 4% випадків. Ми в своїй практиці повністю відмовилися від ретроградної панкреатографіі для діагностики раку підшлункової залози. Це пов`язано з тим, що ми не зустрічаємося з випадками раннього раку, а при пухлини розміром понад 2 см високу діагностичну інформативність мають неінвазивні променеві методи.

У ряді випадків і езофагогастродуоденоскопія може давати цінні непрямі ознаки раку підшлункової залози:

• стравоходу або ізольовані шлункові варикозно розширені вени при оклюзії ворітної або селезінкової вени;
• вдавлення пухлини або потовщення стінок у вихідному відділі шлунка, а також звуження просвіту;
• набряк слизової початкового відділу дванадцятипалої кишки, вдавлення, пухлинні ерозії або виразки.

Ці локальні зміни можуть призводити до дуоденальної непрохідності, яка розвивається у 5-10% хворих пухлиною головки підшлункової залози.

Проте серед наших спостережень навіть в умовах досить досконалою діагностики з припущенням про резектабельності пухлини близько 20% випадків в процесі интраоперационной ревізії виявляються нерезектабельними.

Це пов`язано з канцероматозом очеревини, дрібними метастазами в печінці, залученням в пухлинний процес брижових судин або ворітної вени.

З нашого досвіду, перспективним напрямком в уточненій діагностиці раку підшлункової залози є лапароскопія з інтракорпоральним ультразвуковим дослідженням, цитологією перитонеальній рідині і навіть біопсією пухлини або метастатичних вогнищ.

В умовах механічної жовтяниці при підтвердженні нерезектабельних пухлини цей метод дозволяє відразу ж здійснити і біліодігестівних шунтування.

Яку роль може грати розмір пухлини для оцінки її резектабельності? Слід підкреслити, що часто це не повинно бути основним орієнтиром.

Наприклад, в університетському госпіталі м Ерланген серед усіх резектованих пухлин головки підшлункової залози розміри їх тільки в 15% випадків становили 1-2 см, а у 27,8% хворих перевищували 4 см.

У хворих з госпіталю J. Hopkins в США середній діаметр пухлин протягом 18 років (1969-86 рр.) Залишався на рівні 3,5 см (Crist DW et al., 1989), а в університетському госпіталі м Лос-Анджелес за 1989- 1994 рр. 9% віддалених пухлин були більш 5 см в діаметрі.

Чи необхідно морфологічне підтвердження діагнозу до операції?

На таке питання може бути лише одна відповідь - НІ. Вже на зорі радикальної хірургії періампулярной пухлин, в 50-х роках, такий аргументовану відповідь дали багато хірургів того часу. Пункційна біопсія має велику частоту діагностичних помилок.

Деяким підтвердженням цього можуть служити дані С.А. Касумьяна і співавт. (1998), згідно з якими діагностична інформативність інтраопераційної тонкоигольной біопсії склала 71,4% у хворих з РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ пухлиною і навіть у хворих з нерезектабельних пухлиною не перевищувала 81,2%.

Цілком очевидно, що, якщо покладатися на цей діагностичний метод з таким низьким порогом діагностичної чутливості, коли у кожного 3-5-го пацієнта буде псевдонегативну відповідь, ми будемо мати драматичні наслідки.

І все ж роль цього діагностичного методу можна ігнорувати повністю. До операції біопсія необхідна в тих випадках, коли дані обстеження чітко вказують на нерезектабельних.

Результати біопсії необхідні в розрахунку на подальшу ад`ювантна терапію. Біопсія вельми необхідна також в тих випадках, коли немає прямих ознак нерезектабельних пухлини, але є осередки, підозрілі на метастази в печінці.

Підтвердження метастатичного характеру цих вогнищ дозволить уникнути діагностичної лапаротомії.

Є ще один істотний мотив для передопераційної біопсії. У нашому інституті накопичено велику кількість спостережень «нефункціонуючих» нейроендокринних пухлин (по старій номенклатурі - карціноід) підшлункової залози.

Вони мають тривалий латентний перебіг, часто до часу первинної діагностики розміри їх досягають 7-10 см, і нерідко є метастази.

Але навіть при наявності метастазів радикальне їх видалення, за нашими даними, дає 5-річну виживаність до 59% пацієнтів.

Тому сукупність ряду клінічних і інструментальних ознак, за якими можна підозрювати такі пухлини, і підтвердження їх при біопсії повинно служити підставою для їх видалення, незалежно від залучення регіонарних лімфатичних вузлів або навіть метастазів в печінці.

Серед 5881 пацієнта з раком підшлункової залози, зареєстрованих в Англії і Уельсі в 1971 р, у двох третин пухлина була нерезектабельних і у більшості з них не було достовірного гістологічного підтвердження діагнозу. Але в США серед всіх зареєстрованих випадків раку підшлункової залози частота гістологічної верифікації досягає 38-62%.

Таким чином, абсолютним свідченням нерезектабельних раку підшлункової залози можуть бути лише гістологічно верифіковані метастази аденокарциноми в печінці, регіонарні лімфатичні вузли або інші віддалені метастази, канцероматоз очеревини, а також проростання пухлини в магістральні судини або сусідні органи.

лікування

Майже у половини хворих на рак підшлункової залози, а в основному уражається її головка або крючковідний відросток, є механічна жовтяниця. Саме тому заслуговує на особливу увагу питання про необхідність і найбільш зручною методі біліарної декомпрессіі- шляхом лапаротомії, черезшкірно або ендоскопічно ретроградно.

У нашому інституті, як і в багатьох установах (Напалков П.М., Артем`єва М.М., Прудкий І.Д. та ін.), Прийнята тактика оперативного лікування після біліарної декомпресії. Раніше вона проводилася шляхом лапароскопічної холецистектомії.

В.В. Ходаков з співавт. (1994), застосовуючи цей метод в якості першого етапу хірургічного лікування панкреатодуоденальную раку при механічної жовтяниці, стабілізували стан хворих в терміни від 4 до 6 тижнів до другого, радикального етапу. Здається, що це зайве тривало у онкологічного хворого.

Зараз ми використовуємо в основному чреспеченочной методи зовнішнього дренування жовчних шляхів або ендоскопічне стентування дистального відділу загальної жовчної протоки, але прагнемо максимально скоротити їх тривалість-тільки до появи виразної тенденції в поліпшенні функції печінки, системи гемостазу та нирок.

І все ж питання про необхідність будь-якого з методів біліарної декомпресії у хворих з механічною жовтяницею і планованим радикальним оперативним втручанням досі має недостатньо чітко обґрунтовані межі.

У великому рандомізованому дослідженні J.B. Matthews і L.H. Blumgard (1994) показано достовірне збільшення інфікування жовчних шляхів як після черезшкірного їх дренування, так і ендоскопічного стентування.

Також в рандомізованих контрольованих дослідженнях B.А. McPerson з співавт. (1984), Н. Pitt з співавт. (1985) практично однаково показали, що будь-який метод черезшкірної катетеризації призводить до збільшення частоти післяопераційних септичних ускладнень.

Згідно добре відомої класифікації механічної жовтяниці, запропонованої П.М. Напалкова і М.М. Артем`євої (1973), вона включає 5 стадій залежно від рівня загального білірубіну.

Однак тяжкість механічної жовтяниці визначається не стільки рівнем білірубіну, скільки ступенем пригнічення основних функцій печінки, особливо в системі гемостазу, і нирок, яке частіше пов`язано з тривалістю жовтяниці.

Тому при незначних змінах в показниках цих функцій сам по собі рівень білірубіну, на наш погляд, не завжди може служити показанням до біліарної декомпресії або протипоказанням до радикальної операції.

Розвиток порушень евакуації зі шлунка або кишкової непрохідності при раку підшлункової залози відповідає, як правило, нерезектабельних пухлини. Проте така ситуація також не залишає альтернатив у виборі методу лікування і вимагає паліативного оперативного втручання після короткочасної підготовки.

Найважливішим фактором у виборі методу лікування є також локалізація пухлини, що припускає свідомо різний обсяг і травматичність операції. У більшості випадків рідко виникають протипоказання до дистальної резекції залози, хоча пухлини такої локалізації не частіше ніж в 20% випадків виявляються резектабельними.

Всі сучасні методи хірургічного лікування раку підшлункової залози можна поділити на радикальні і паліативні.

У свою чергу серед операцій з видалення пухлини, в залежності від її типових локалізацій, виділяють проксимальну або панкреатодуоденальную, дистальную (каудальную або корпорокаудальную) резекції і тотальне видалення підшлункової залози.

Єдиним ефективним методом лікування періампулярной раку, включаючи пухлини головки підшлункової залози, залишається операція Whipple - панкреатодуоденальная резекція (ПДР).

Вона включає часткову резекцію шлунка, холецистектомія, видалення дистальної частини загальної жовчної протоки, головки підшлункової залози, всієї дванадцятипалої кишки, проксимальної частини тонкої кишки і регіонарних лімфовузлів.

У 1999 р велика група широко відомих європейських фахівців в області хірургії раку підшлункової залози на чолі з S. Pedrazzoli чітко розмежували масштаби цієї операції в залежності від обсягу висічення підшлункової залози, навколишніх органів і тканин з лімфатичними колекторами на стандартну, радикальну і розширену ПДР.

стандартна ПДР включає перетин залози в області шийки приблизно в 1 см від пухлини, холецистектомію і перетин загальної жовчної протоки вище впадіння, перетин шлунка на кордоні дистальних його двох третин або дванадцятипалої кишки нижче воротаря на 1,5-2 см.

Дистальної кордоном резекції є перша петля тонкої кишки, що дозволяє підвести її до культі підшлункової залози без натягу.

В видаляється комплекс включають такі групи лімфатичних вузлів: лімфатичні вузли правого боку гепатодуоденальной зв`язки - верхні і нижні лімфовузли загальної жовчної протоки і лімфовузли навколо міхура протока- задні панкреатікодуоденальную лімфатичні узли- лімфатичні вузли правого боку верхньої брижової артерії - від її гирла у аорти до гирла нижньої панкреатікодуоденальную артеріі- передні панкреатікодуоденальную лімфатичні вузли.

Додатково иссекаются лімфовузли передневерхней області загальної печінкової артерії.

при радикальної ПДР обсяг стандартної операції доповнюється перетином підшлункової залози лівіше верхньої брижової вени, повним видаленням фасції Герота навколо головки залози і ширшої регионарной лімфаденектоміей з повною скелетизації загальної та власної печінкової артерії, верхньої брижової артерії, проміжку між аортою і нижньої панкреатікодуоденальную артерією, а також черевного стовбура, доповнене лімфаденектоміей з аортокавальние проміжку.

У блоці резецируются наступні групи лімфовузлів: лімфатичні вузли загальної і власне печінкової артеріі- лімфатичні вузли чревного ствола- лімфатичні вузли лівої і правої сторін гепатодуоденальной связкі- лімфатичні вузли верхньої брижової артерії між аортою і нижньої панкреатікодуоденальную артеріей- лімфатичні вузли передньо поверхні аорти і нижньої порожнистої вени разом з фасцією Герота між чревного стволом і нижньої брижових артерією.

Розширена радикальна ПДР з регионарной лімфаденектоміей відрізняється від попередньої повним видаленням клітковини і лімфовузлів по передній поверхні аорти від діафрагми, з діссекціей навколо черевного стовбура і загальної печінкової артерії до біфуркації аорти.

Крім груп лімфатичних вузлів, які видаляються, проводиться висічення всіх парааортальних лімфатичних вузлів нижче діафрагми.

Чи є перешкодою до операції великий розмір пухлини?

Ми вважаємо, що навіть при значних розмірах пухлини, але відсутні метастази і інвазії в судини слід прагнути до її видалення. У цьому нас переконують, зокрема, численні приклади виявлення клінічно функціонуючих нейроендокринних пухлин ( «карціноід») при остаточному гістологічному дослідженні.

Перебіг захворювання при цих пухлинах вельми сприятливий, з багаторічною медианой виживання навіть при наявності метастазів. Нерідко можлива й інша ситуація, з якої ми часто стикаємося в своїй практиці, коли після ПДР з приводу «пухлини головки підшлункової залози» при остаточній морфологічної верифікації виявляється псевдотуморозная форма хронічного панкреатиту.

Це не можна розглядати в якості помилки, оскільки будь-яке пухлинне і псевдоопухолевая освіту в цій зоні має високий потенціал малігнізації і підлягає усуненню. Необхідно брати до уваги і те, що псевдотуморозная форма хронічного панкреатиту завжди має перспективу ускладненого перебігу і необхідність радикального оперативного лікування.

Поряд з постійним вдосконаленням техніки ПДР основні її етапи вже тривалий час залишаються незмінними, і вони в цілому добре відомі. Слід лише підкреслити, що в останні роки знаходить різнобічне, в тому числі і онкологічне, обгрунтування ПДР без резекції шлунка, зі збереженням воротаря і початкового відрізка дванадцятипалої кишки.

Це скорочує час операції і спрощує її виконання, але головне, має більш вигідні функціональні наслідки. Технічною особливістю такої операції є збереження правої шлункової артерії і 1-1,5 см дванадцятипалої кишки.

З досвіду 23 ПДР зі збереженням воротаря при раку головки підшлункової залози в інституті хірургії не завжди вдається зберегти цю артерію, але розладів кровообігу і пов`язаних з цим ускладнень ми не спостерігали.

У багатофакторному аналізі найближчих і віддалених результатів 201 ПДР в стандартному варіанті і зі збереженням воротаря клініка J. Hopkins з США, яка має в своєму розпорядженні найбільшим у світі досвідом таких операцій, показує перевагу органо-сберегающей операції по багатьом мотивами, включаючи онкологічні.

W. Kozuschek і співавт. (1994) з університетської клініки м Бохум (Німеччина), порівнюючи стандартну ПДР (15 пацієнтів) та зі збереженням воротаря (43 пацієнта) у хворих пухлинами головки підшлункової залози і періампулярной зони, відзначили, що тільки при збереженому воротарі не було жодного випадку утворення пептичних виразок зони анастомозу, демпінг-синдрому, залишалося нормальним час проходження їжі по шлунково-кишковому тракту, помірно виявлялася екзокринна недостатність підшлункової залози і незначно було порушено метаболізм глюкози.

Через 6 і 12 місяців після операції доопераційну масу тіла відновили 75 і 86% пацієнтів зі збереженим воротарем, тоді як при гастропанкреатодуоденальноі резекції тільки 35 і 43%, відповідно.

Основним ключем у визначенні резектабельності пухлини головки підшлункової залози є взаємозв`язок її з верхніми брижових судинами і воріт-ної веною. Інвазія пухлини в брижових судини, особливо вени, нерідко встановлюється тільки після перетину шийки підшлункової залози і повного оголення судин.

Тому вже на етапі ревізії при відчутті тісного контакту пухлини з судинами тут часто доцільно залучати ультразвукове дослідження.

Для своєчасного встановлення пухлинної інвазії в венозні стовбури після мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера доцільно використовувати і інший прийом. J.Howard- перший американський хірург, який уникнув летальності у великій серії панкреатодуоденальную резекцій, на першому етапі рекомендує провести холецистектомію, перетнути жовчний протік і по ворітної вени підійти до верхньої брижової вени. Саме в цій зоні найчастіше є пухлинна інвазія в судини.

Такий тактичний прийом дозволяє уникнути перетинання шийки залози при свідомо нерезектабельних пухлини.

Серед 114 радикально оперованих в інституті хірургії хворих на рак підшлункової залози переважна більшість перенесли стандартну ПДР.

Реконструктивний етап після ПДР в більшості клінік зі значним досвідом таких операцій стандартизований. Анастомози з куксою підшлункової залози, жовчної протоки, шлунка або дванадцятипалої кишки здійснюються на єдиної петлі тонкої кишки. З нашого досвіду, це також спрощує техніку операції, не підвищує ризик розвитку типових післяопераційних ускладнень або тяжкість їх перебігу.

Ахіллесовою п`ятою операції ПДР завжди був панкреатодігестівний анастомоз. Його неспроможність, частіше внаслідок післяопераційного панкреатиту, і ланцюг подальших ускладнень залишаються основною причиною летальних результатів після ПДР.

Під час експерименту інституту хірургії - виконання понад 300 ПДР при різних захворюваннях, і апробовані всі види панкреатодігестівних анастомозів.

В останні роки ми повністю відмовилися від оклюзійних анастомозів, рідко використовуємо зовнішньо-внутрішнє дренування протоки кукси залози і дотримуємося виборчої тактики формування панкреатодігестівних анастомозів.

На наш погляд, для кукси залози з малоизмененной паренхіми і вузьким її протокою кращі інвагінаціонний панкреатоеюно- або панкреатогастроанастомоз із зануренням всього зрізу залози в просвіт кишки або шлунка.

Якщо в паренхімі залози є фіброзні зміни і розширено головний панкреатичний протік, мінімальний ризик ускладнень виникає при термінолатеральном анастомозі з ізольованим вшиванням протоки або термінолатеролатеральном панкреатоеюноанастомоза.

Можливо, зниження частоти неспроможності панкреатодігестівних анастомозів в останні роки сприяла не тільки виборча техніка їх виконання, а й вдосконалення інтенсивної терапії, широке використання октреотида, ефективна декомпресія шлунково-кишкового тракту і раннє зондове харчування.

Частота раку дистальних відділів підшлункової залози не перевищує 20%. Але при такій локалізації частота резектабельності пухлин драматично низька через мізерних клінічних проявів протягом тривалого часу і діагностики на етапі проростання в сусідні органи і магістральні судини.

Разом з тим не можна не відзначити, що практично у всіх широко відомих вітчизняних посібниках з хірургії підшлункової залози не обговорюється онкологічно обгрунтований обсяг її резекції при локалізації ракової пухлини в лівих відділах.

Європейський консенсус дає в цьому відношенні чіткі визначення.

Стандартна дистальная резекція підшлункової залози - це резекція дистальнихвідділів залози, доповнена спленектомією, при якій підшлункова залоза перетинається праворуч від верхньої брижової або ворітної вени з перетином селезінкової артерії у її гирла, перетином нижньої брижової вени і селезінкової вени безпосередньо у конфлюенса ворітної вени.

Ця операція доповнюється видаленням лімфатичних вузлів наступних груп: навколо черевного стовбура, в воротах селезінки, уздовж селезінкової артерії і по нижньому краю тіла і хвоста залози.

Радикальна дистальная резекція підшлункової залози має на увазі також висічення в блоці наступних груп лімфовузлів: уздовж загальної печінкової артерії, уздовж верхньої брижової артерії і уздовж верхньої брижової вени, від верхнього краю чревного стовбура до нижнього краю лівої ниркової вени, від нижнього краю лівої ниркової вени до верхнього краю гирла нижньої брижової артерії.

Лівобічна адреналектомія не обов`язкова.

Торкаючись результатів ПДР, слід зазначити, що ця операція все ще має високий ризик важких ускладнень і летальних випадків. У багатьох вітчизняних і зарубіжних клініках летальність досягає 15-20%. Лише в небагатьох клініках (Патютко Ю.І. - РОНЦ- J. Howard і J. Camerom - США- М. Trede- Німеччина) вдалося уникнути летальних випадків при досвіді більше 100 ПДР.

Найбільший в Росії досвід хірургії раку підшлункової залози являє М.М. Артем`єва з співавт. (1999) з Санкт-Петербурга.

Протягом 18 років вони спостерігали 651 хворого, серед яких у 76,5% пухлина локалізувалася в голівці залози. ПДР вдалося здійснити у 127 хворих. Післяопераційна летальність склала 8,7%. Резектабельность досягала 22%.

серед післяопераційних ускладнень чільне значення мають внутрішньочеревні і шлунково-кишкові кровотечі, післяопераційний панкреатит, неспроможність панкреато- і біліодігестівногоанастомозу, перитоніт.

З нашого досвіду, в умовах адекватного дренування черевної порожнини неспроможність цих анастомозів рідко вимагає повторних оперативних втручань або має фатальні наслідки.

Крім того, широке використання чрескожних пункційної-дренуючих втручань під ультразвуковим наведенням дозволяє в більшості випадків ефективно усунути і ізольовані скупчення рідини, і гнійники.

Зменшення частоти паліативних ПДР, вдосконалення техніки операції та інтенсивної терапії дозволило нам в останні роки знизити летальність при цій операції з 17 до 5%.

Розглядаючи віддалені результати радикального хірургічного лікування, слід підкреслити, що протоковая аденокарцинома підшлункової залози характеризується високою онкологічної агресивністю і непередбачуваністю в результатах.

Відсутність суворої залежності між віддаленими результатами, формальними характеристиками пухлинного процесу (стадія захворювання на часі операції, морфологічна зрілість пухлини, окремі молекулярно-генетичні її особливості та ін.), Об`ємом оперативного втручання і лікування в цілому не знаходить поки пояснення і не має яких-небудь закономірностей.

В цьому відношенні цікаві дані Hans Beger, який узагальнив досвід і провів багатофакторний його аналіз у 9 світових лідерів в хірургії раку підшлункової залози (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa О.- Pedrazzoli S.- Trede M. та ін).

При цьому показано, що зреді великого числа прийнятих до уваги чинників на виживаність після панкреатодуоденальноі резекції достовірно негативно впливають лише розміри пухлини більше 2 см, інвазія її в судини, обсяг трансфузии крові більше 500 або 1000 мл, метастази в регіонарних лімфовузлах, низький ступінь диференціювання пухлини, анеуплоідних ДНК в пухлини, локалізація пухлини в крючковидного відростку.

Масштаб лімфодіссекціі також достовірно не впливав на виживаність у віддалені терміни.

До таких висновків приходять чи не всі фахівці в цій сфері. Так, R. Tsuchiya і N. Fujisava з Нагасакі вважають, що до появи віддалених метастазів основні наші локальні орієнтири - розмір пухлини, навіть проростання нею капсули підшлункової залози або залучення регіонарних лімфовузлів - не є абсолютним віддзеркаленням далеко зайшла стадії пухлини в загальноприйнятому її розумінні.

До 1986 р автори зібрали багато випадків протоковой аденокарциноми розміром менше 2 см. П`ятирічна виживаність у таких хворих після операції склала 30,3%. У той же час 5-річна кумулятивна післяопераційна виживаність в цілому при раку 1-й стадії (без ураження лімфовузлів, проростання капсули, ретроперітонеальной і судинної інвазії) досягла всього лише 37%.

З іншого боку, при маленькому раку підшлункової залози 30% хворих мали ураження лімфовузлів, 20% проростання капсули, 12 і 9%, відповідно, мали ретроперитонеальну і судинну інвазію.

Ці дані підтверджують відомий постулат в онкології «маленький рак - не завжди ранній рак». 8 цьому відношенні ще більш виразні дані представляють О. Ishikawa з співавт. (1996), які серед 26 хворих з пухлиною розміром менше 1 см відзначили 5-річну виживаність тільки 67% з них.

Цілком очевидно, що є деяка залежність між стадією пухлини і термінами виживання. Але один лише розмір пухлини реально не є вичерпною характеристикою стадії захворювання. Така особливість саме раку підшлункової залози.

Проте в хірургічному лікуванні раку підшлункової залози в останні десятиліття відзначається значний прогрес. За даними багатьох зарубіжних авторів, вдається досягти неухильно зростаючого рівня 5-річної виживаності.

Згідно з даними Національного ракового банку даних США, узагальнюючим відомості про 18 000 пацієнтів, показано, що 5-річна виживаність у оперованих хворих становить 12 і 4% у неоперованих пацієнтів (Cameron J.I., 2000).

За даними Н.Н.Артемьевой з співавт. (1990), середня тривалість життя після ПДР становила 17,4 місяця, але при 1-2-й стадії без залучення лімфовузлів вона досягала 26,4 місяця. У переважної за кількістю хворих групі паліативних втручань медіана виживаності не перевищувала 6 місяців.

Цікаво, що автори спостерігали 13 випадків раку головки підшлункової залози розміром до 2 см. Усім хворим виконано ПДР. У половині випадків виявлені метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Лише 4 пацієнта живуть більше трьох років.

У великому досвіді хірургії раку підшлункової залози в Російському онкологічному науковому центрі не спостерігалося 5-річної виживаності при протоковой аденокарцинома як при стандартній, так і при розширеній ПДР. На думку Ю.І. Патютко, випадки 5-річної виживаності є не більше ніж результат помилки морфологічного діагнозу.

За даними нашого інституту, кумулятивна виживаність протягом 3 років після радикальних операцій склала 20,3%, а через 5 років тільки 2,9%. Медіана виживання при цьому склала близько 17 місяців.

Таким чином, відносно раку підшлункової залози як одного з лідируючих в онкології захворювання в даний час повинна бути зроблена широка система заходів щодо ранньої діагностики, профілактичного обстеження груп ризику, розширенню доступності радикального хірургічного та комбінованого лікування.

У всіх індустріально розвинених країнах ця проблема давно послідовно вирішується на державному рівні.

В.А. Кубишкін