Клінічна анатомія фасіій грудної стінки і клітинних просторів

Відео: Топографічна анатомія передньої стінки грудної клітки

Поверхнева фасція в передніх відділах грудей представлена дуже тонким листком, в який нижче ключиці можуть бути включені тонкі м`язові пучки підшкірної м`язи шиї. У підшкірно-жирової клітковини між листками поверхневої фасції на рівні III-VI ребер розташована молочна залоза. Між футляром молочної залози і власною фасцією, що покриває великий грудний м`яз, є значний шар клітковини.

Молочна залоза (рис. 8) має форму конуса або півкулі, основа якого лежить на грудній стінці. Найбільш виступає її частиною є сосок. Уявна пряма, що проходить через соски, утворює вісь залоз, над і під якою молочна залоза має форму неправильного півкулі. Нижній відділ молочної залози більш опуклий в порівнянні з верхнім. Велика частина молочної залози лежить на фасції великого грудного м`яза, менша - на фасції, що покриває передню зубчасту м`яз. Верхня межа залози визначається в межах III ребра, нижня доходить до VI, рідко VII ребра (при гіперстенічна вигляді молочної залози), внутрішня межа - парастернальна лінія, зовнішня - передня пахвова лінія відповідної сторони. Внутрішнім своїм краєм молочна залоза насувається на грудину. В області краю великого грудного м`яза вона заходить за передню подкрильцовой складку.


Межі молочної залози можуть варіювати, особливо її верхньо відділ. Залозиста тканина іноді простягається до самої пахвовій западини, будучи пов`язаною з тілом молочної залози лише вузьким перешийком (латеральний «пахвовий» відросток). Окремі острівці тканини молочної залози можуть розташовуватися за межами її звичайних кордонів - додаткових молочних залоз.

Величина і форма молочних залоз залежать від віку, індивідуальних особливостей і функціонального стану. У деяких випадках нижні краї молочних залоз доходять до ребрових дуг, а зовнішні - до середини пахвової западини (гиперстенический вид залози).

Заліза має чітку межу лише в дистальному напрямку, де відділяється від навколишніх тканин подобою тяжа, в той час як шкіра пов`язана з підставою смужкою сполучної тканини без жирової тканини, утворюючи інтрамаммарний складку. Ця анатомічна особливість має велике значення з точки зору пластичної хірургії, оскільки навіть при найбільш несприятливою конституції, при найсильнішому птозе залози, інтрамаммарний складка не змінює свого місця. Тому при визначенні місця, що реконструюється молочної залози вона служить важливим орієнтиром.

Власна фасція грудної стінки міцно фіксована до передньої поверхні ключиці і грудини, де вона частково зростається з сухожильних пучками великого грудного м`яза. Крім того, власна фасція щільно пов`язана з великим грудним м`язом сполучнотканинними перемичками, які мають вигляд блискучих смужок. .

Глибокий листок власної фасції грудей носить назву ключично-реберної фасції. Він являє собою досить щільний листок, зростаються з дзьобовидним відростком, задньою поверхнею ключиці, де утворює піхву для підключичної м`язи, з хрящами верхніх чотирьох ребер. Зовні фасція зростається з внутрішнім листком фасциального піхви дельтоподібного м`язи. Ключично-Реброва фасція, розщеплюючись, утворює піхву для малого грудного м`яза. На рівні ніжненаружного краю великого грудного м`яза поверхневий і глибокий листки фасції зростаються, обмежуючи, таким чином, грудино-м`язове клетчаточное простір.

Зовнішній край ключично-реберної фасції на всьому протязі від клювовидного відростка до сухожилля великого грудного м`яза щільно зрощені з фасциальні футляром клювоплечевой м`язи. На цій же ділянці ключично-Реброва фасція зазвичай тісно пов`язана з фасціальним піхвою подкрильцовой судинно-нервового пучка.

Взаємовідносини нижнього краю ключично-реберної фасції із суміжними утвореннями більш складне. Латеральна його частина зрощена з сухожиллям і верхнім краєм великого грудного м`яза, а медійна зливається з поверхневим листком власної фасції грудей і з фасцією передньої зубчастої м`язи.

Таким чином, поверхневе субпекторальное (міжм`язової) фасциальное клетчаточное простір обмежений глибоким листком власної фасції грудей і дорсальній поверхнею грудинно-реберної частини великого грудного м`яза. Задня його стінка утворена клюво-ключично-реберної фасцією і малої грудним м`язом. У медіальному напрямку поверхневе субпекторальное простір поширюється до прикріплення великого грудного м`яза до зовнішнього краю грудини від ключиці до IV ребра. Латерально воно триває під ключичну область дельтоподібного м`язи. Внизу поверхневе субпекторальное простір триває в сухожильно-м`язовий кишеню великого грудного м`яза, що утворюється в результаті повертання її черевної частини під грудино-реберну частину.

Під малої грудним м`язом і глибоким листком ключично-грудний фасції розташоване глибоке субпекторальное клетчаточное простір.

На дорсальній поверхні грудної стінки м`язи розташовані в два шари. У поверхневому шарі лежать найширший м`яз спини і трапецієподібний м`яз. Перша починається на грудній клітці від трьох останніх ребер, від остистих відростків нижніх грудних, а також від усіх поперекових хребців і від гребеня клубової кістки. Прикріплюється найширший м`яз спини до малого горбка плечової кістки. У кровопостачанні і іннервації цього м`яз беруть участь грудоспінная артерія, однойменний нерв і м`язово-шкірні гілки від міжреберних і поперекових артерій і нервів.

У ранньому дитячому віці ступінь вираженості цих судин приблизно однакова. Пізніше основним джерелом кровопостачання найширшого м`яза спини служить грудоспінная артерія, а іннервації - грудоспінной нерв.

Отже, яка живить ніжка трансплантата з цього м`яза повинна бути звернена тільки в сторону малого горбка плечової кістки. Судинно-нервові «ворота» найширшого м`яза спини розташовані у верхній третині її латерального відділу.

Топографія елементів судинно-нервового пучка біля воріт м`язи виглядає наступним чином: найбільш поверхнево лежить вена, позаду від неї, всередині - нерв і ще глибше - артерія. Розгалуження судин і нервів в товщі найширшого м`яза спини відбуваються по магістральному типу.

Трапецієподібний м`яз своїм початком простягається від верхньої потиличної лінії до X грудного хребця і прикріплюється до ості лопатки і акромиальному відростка. Далі йде група м`язів, тісно пов`язаних з лопаткою: надостная, подостная, велика і мала круглі і ромбовидна м`язи. Остання прикриває собою верхню зубчасту м`яз. Попереду лопатки розташовується підлопаткова м`яз, що вистилає однойменну ямку.

Між грудною стінкою і передньою поверхнею подлопаточной м`язи знаходиться щілина, яка ділиться проходить тут передньої зубчастої м`язом на дві - передню і задню. Передня предлопаточние щілину розташована між передньою зубчастої м`язом і фасцією, що покриває ребра і міжреберні м`язи. Щілина щодо замкнута і при гнойновоспалітельних процесах в ній може скупчуватися гній. Задня предлопаточние щілину знаходиться між подлопаточной і передньої зубчастої м`язом. Клітковина, що заповнює цей простір, переходить в клітковину пахвовій ямки.

Листок власної фасції, що покриває зовнішні поверхні міжреберної м`язи, добре виражений на протязі від хребта до хрящових відділів ребер. Фасція переходить з зовнішньої поверхні вишележащего ребра на верхній край нижчого, міцно зростися з окістям. Внутрішня поверхня зовнішніх міжреберних м`язів покрита дуже тонкою фасцією. Таке ж будову має листок власної фасції, що покриває внутрішні міжреберні м`язи. Причому, фасція, що покриває внутрішні міжреберні м`язи з боку грудної порожнини, у хребта зливається з внутрішніми міжреберних зв`язками. У межах кожного міжребер`я можна виділити дві м`язово-фасциальні щілини: поверхневу і глибоку, а також одне клетчаточное простір.

Поверхнева фасциально-м`язова щілину заходить за межі відповідного межреберья на зовнішню поверхню вищого ребра. У зв`язку з цим при переломах ребер гематома поширюється на зовнішню поверхню вищого ребра (неушкодженого). Глибока фасциально-клетчаточного щілину також доходить до внутрішньої поверхні сусідніх ребер. Гематома міжребер`ї, що локалізується в цій щілини, буде поширюватися на внутрішню поверхню ребер, розташованих вище і нижче пошкодженого ребра.

Слід враховувати і ще одну особливість будови фасциального футляра міжребер`ї (рис. 9). Фасциальное піхву міжреберних судин прямо пов`язано з окістям ребер від їх кутів до середньої пахвовій лінії. У зв`язку з цим виникають труднощі при зупинці кровотечі з міжреберних судин.


Внутрішньогрудна фасція має найміцніше будова на задній і передній стінці грудної клітки, а також в області верхньої апертури. Тут вона не міцно зрощена з куполом плеври і укріплена реберно-плевральними і хребетно-плевральними зв`язками. На всьому протязі задньої стінки грудної клітки внутрігрудного фасція утворює футляри для розташованих тут органів, а також судинно-нервових пучків. Між хребтом, що покриває його зсередини листком власної фасції і внутригрудной фасцією є предпозвоночной клетчаточное простір грудної клітини.

Крім того, від внутригрудной фасції на цьому рівні відходять саггитальний відроги, які фіксують задні реберносредостенние плевральні синуси до задньої стінки грудної клітки. Поступово стоншена у напрямку до задньої пахвовій лінії, внутрігрудного фасція перетворюється в шар пухкої клітковини, за допомогою якої Реброва плевра досить міцно зрощена з внутрішньою поверхнею ребрових хрящів. В області нижньої апертури грудної клітини внутрігрудного фасція прилягає до діафрагми. В області її отворів вона прямо зрощена з фасціальними футлярами проходять тут утворень.

Клітковинні простору грудної порожнини слід поділяти на пристінкові, передні і задні медіастинальні. У пристеночной клітковині слід розрізняти чотири області. Перша область верхніх ребер і купола плеври відрізняється наявністю значного прошарку пухкої клітковини, яка дозволяє вільно відшаровуватися плевру від внутригрудной фасції. Друга область розташовується на 5-6 см зліва і праворуч від хребта, третя - вниз від IV ребра до діафрагми і наперед до місця переходу ребер в реберні хрящі. Тут клітковина розвинена слабо, тому париетальная плевра з працею відшаровується від внутригрудной фасції. Четверта область - область ребрових хрящів.

Вона має значний шар клітковини тільки вгорі до III ребра, а у напрямку вниз зникає. Тут париетальная плевра міцно зрощена з фасциальні футляром поперечної м`язи грудної клітки. Розташована спереду від предпозвоночной фасції пристінкова клітковина добре виражена і вміщує велику кількість ексудату. Її широке поширення до пахвових ліній (як було вже зазначено) має велике практичне значення для здійснення внеплевральном доступів до органів. Крім того, дане клетчаточное простір може бути пов`язано з зачеревним простором при слабкому розвитку діафрагмальної фасції і м`язових частин діафрагми.

Як вже було зазначено, від внутригрудной фасції відходить ряд відрогів для освіти фасциальнихфутлярів внутрішніх органів. Так, у верхньому відділі грудної порожнини розташований фасціальний футляр вилочкової залози, який тонкими відрогами пов`язаний з перикардом, медиастинальной плеврою і фасціальними піхвами великих судин. Фасціальний футляр вилочкової залози займає верхнє Межплевральное поле.

Нижня Межплевральное поле, розташоване донизу від IV ребра, варіює в своїх розмірах і залежить від величини серця. В межах цього поля передня стінка перикарда прилягає до внутригрудной фасції, що покриває грудину.

Між фасцією і перикардом утворюються відроги -связкі перикарда. Причому верхня грудино-перикардіальна зв`язка тягнеться від фасції задньої поверхні рукоятки грудини на рівні II ребра до перикарду. Нижня грудино-перикардіальна зв`язка йде від основи мечоподібного відростка вгору до перикарду.

Торкаючись будови пухкої клітковини Межплевральное полів, слід зазначити, що вона заходить в щілину між перикардом і медиастинальной плеврою лише на невеликій відстані від передніх перехідних складок плеври. У зв`язку з цим відокремити перикард від позадигрудинного відділу внутригрудной фасції і медіастинальної плеври можна лише на цьому рівні. У напрямку назад поділ медіастинальної плеври і перикарда надзвичайно ускладнене.

Назовні від фасциальнихфутлярів великих судин знаходиться жирова клітковина переднього середостіння, яка супроводжує ці судини в корінь легені. Клітковина переднього середостіння оточує трахею і бронхи, утворюючи навколотрахеальних простір. Нижню межу його утворюють фасціальний футляр дуги аорти і корінь легкого.

Нижче від обох бронхів розташована фасциально-клетчаточного щілину. З претрахеальние клетчаточного простору ексудат не може поширюватися в клітковину, що відокремлює задню стінку перикарда від передньої стінки стравоходу.

Велике практичне значення має і той факт, що клітковини середостіння розділені фасціальними відрогами, що йдуть від передньої зв`язки хребта до задньої поверхні стравоходу і аорти, на верхній і нижній її відділи.

Фасциально-клетчаточного апарат кореня легкого представлений фасціальним футляром легеневих судин, бронхів, лімфатичних вузлів і нервових сплетінь, оточених листками вісцеральної плеври. З передньої і задньої поверхні кореня легкого плевральні листки спускаються вниз і прикріплюються до діафрагмальної фасції на кордоні м`язової і сухожильной частини діафрагми. Сформовані таким чином легеневі зв`язки заповнюють всі щелевидное простір від кореня легкого до діафрагми і натягнуті між внутрішнім краєм нижньої частки легені і середостіння.

Клітковина переднього середостіння не переходить в заднє середостіння, так як вони відокремлені один від одного добре вираженими фасціальними утвореннями. Клітковинні простору заднього середостіння, мають такі особливості будови. Так, навколостравоходну клетчаточное простір є продовженням ретровісцеральной клітковини шиї і локалізується у верхньому відділі між хребтом і стравоходом, а нижче - між низхідній частиною дуги аорти і стравоходом. При цьому клітковина не спускалися нижче IX-X грудних хребців. Описані вище бічні глоткової-хребетні фасциальні відроги, які відокремлюють заглотковий простір від бокового окологлоточного простору, тривають і в грудну порожнину. Тут вони прикріплюються зліва до фасциальнихфутлярів аорти, а справа - до предпозвоночной фасції.

В результаті таких взаємовідносин фасциальних листків і органів грудної порожнини щілину між передньою стінкою стравоходу і задньою стінкою трахеї виявляється замкнутою. У зв`язку з цим ексудат позадіпіщеводного клетчаточного простору в цю щілину не проникає, так само як і з задньої стінки стравоходу на його передню стінку. Як правило, при наявності запального процесу в позадіпіщеводной клітковині гній не досягає стравохідного отвору в діафрагмі.

У грудній порожнині свої фасциальні футляри мають спадний відділ аорти, непарна і полунепарную вени, грудної лімфатичний проток, великі черевні нерви, симпатичний стовбур. Ці судинно-нервові утворення також оточені клітковиною. Причому найбільшу кількість клітковини зустрічається навколо лімфатичного протоку і непарної вени.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом