Малоінвазивні (малотравматичні) методи лікування і профілактики геморою

Відео: Красиві ноги - профілактика і лікування варикозу в медичному центрі «Юліанна»!

В останні роки, з розвитком нових технологій в медичній промисловості та створенням нових препаратів все більшого поширення набувають так звані малоінвазивні способи лікування геморою, які цілком можуть застосовуватися в амбулаторних умовах.

Протипоказаннями для всіх малоінвазивних методів лікування геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів, супутній гострий і хронічний парапроктит, анальна тріщина і інші запальні захворювання анального каналу та промежини. Не завжди малоінвазивні методи застосовні для лікування зовнішнього та комбінованого геморою. З огляду на цей ряд особливостей, до широко рекламованим послуг з використання нехірургічних методів лікування треба ставитися обережно: зазначені вище малоінвазивні методики можуть бути застосовані лише у третини пацієнтів.

склеротерапія

Застосування склерозуючих препаратів в лікуванні геморою має досить давню історію. У Росії склерозирующее лікування геморою застосовувалося ще в XIX столітті. В даний час склерозирующее лікування геморою застосовується досить широко. Ефективна і безпечна реалізація даної технології грунтується не тільки на ретельному освоєнні методики лікарем, але і на використанні сучасних склерозуючих препаратів, а також на застосуванні спеціальних аксесуарів (аноскопа з освітленням, спеціального шприца, голки і т. Д.).

Склеротерапія застосовується у пацієнтів з першої, другої, третьої стадією геморою і, як спосіб зупинки кровотечі, у пацієнтів з четвертою стадією в плані підготовки до лигированию гемороїдальних вузлів латексними кільцями або геморроідектоміі.

Суть методу полягає в тому, що за допомогою аноскопа і спеціального шприца в гемороїдальні вузли вводять склерозуючий препарат, під дією якого судини, що знаходяться в вузлі, заміщаються сполучною тканиною, в результаті чого припиняється кровотеча, а сам вузол зменшується. Длязнеболювання та посилення протизапального ефекту цей вид лікування доповнюється терапевтичним інфрачервоним лазером.

Виникнення таких ускладнень склеротерапії, як больовий синдром, парапроктит, олеогранулеми, пов`язане з порушенням правил введення препарату або з недостатнім досвідом колопроктолога. Дотримання основних правил склеротерапії, в тому числі методики введення препарату в гемороїдальних вузол, дозволяє уникнути ускладнень як під час, так і після процедури.

Протипоказаннями до склеротерапії є запальні захворювання анального каналу та промежини, гострий геморой, парапроктит, тріщина анального каналу. Комбінований геморой з відсутністю кордонів між зовнішнім і внутрішнім гемороїдальними вузлами також є відносним протипоказанням до склерозуючого лікування.

Після процедури пацієнт повинен протягом години перебувати в поліклініці в положенні сидячи або стоячи. Якщо небажані явища відсутні, пацієнта відпускають додому, і він може вести звичайний спосіб життя. Ніяких обмежень в плані фізичної активності та трудової діяльності не передбачається, крім заборони на підйом вантажів протягом 2-3 тижнів (до 3-5 кг). Після закінчення 12-14 днів проводять контрольний огляд, під час якого оцінюють ефективність лікування і вирішують питання про його продовження або припинення. В ідеальному випадку склерозированная гемороїдальних вузол визначають у вигляді щільного, малоболезненного при пальпації плоского округлого освіти. Слизова оболонка над ним і навколишні тканини - без змін.

Больові відчуття після подібного лікування відзначаються приблизно в 80% випадків. Болі носять виражений характер, досягають максимуму в день виконання процедури, тривають до 2 днів і знімаються ненаркотичними аналгетиками. Невиражений больовий синдром в перший день після процедури, хворобливість при першій дефекації є відповідною реакцією організму на процеси хімічної коагуляції і тромбоутворення, що відбуваються в гемороїдальному вузлі після введення склерозуючих препаратів. Подібні місцеві і загальні реакції організму не зважають ускладненням.

У рідкісних випадках через недотримання техніки маніпуляції і потрапляння препарату в підшкірну клітковину може розвинутися гострий підшкірно-під-слизовий парапроктит. Ретельне дотримання техніки, строгий контроль концентрації і кількості введеного препарату в просвіт вузла, дотримання правил асептики і антисептики дозволять уникнути цього ускладнення.

Лігування латексними кільцями

На відміну від фотокоагуляции ця процедура проводиться при випаданні внутрішніх вузлів (на більш пізніх стадіях захворювання), особливо у ослаблених хворих. На підставу гемороїдального вузла за допомогою спеціального пристрою накидається еластичне латексне кільце, яке поступово порушує кровопостачання вузла і в кінцевому підсумку призводить до його самоотторженію.

Це проста і дуже популярна методика лікування внутрішнього геморою I-III стадій. Лігування латексними кільцями також зрідка застосовують при IV стадії захворювання після вправляння гемороїдальних вузлів. Техніка втручання полягає в наступному. На робочу частину лігатора надягають латексне кільце. Гемороїдальних вузол втягується в робочу частину, що представляє собою порожній циліндр, після чого кільце накладається на підставу вузла, що викликає його ішемію. Через 7-10 діб гемороїдальних вузол відторгається. На його місці залишається рана, при загоєнні якої ректальне сплетіння фіксується рубцевої тканиною до підлягає м`язі. Іноді лікування доводиться проводити в кілька сеансів. Це займає 3-4 тижні.

Для зниження ризику ускладнень і усунення неприємних відчуттів перед втручанням хворим рекомендується виконувати невелику очисну клізму, а після лігування протягом 2-3 діб приймати анальгетики.

Серед ускладнень лігування латексними кільцями слід зазначити невеликі больові відчуття. Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями дозволяє уникнути геморроїдектомії приблизно у 80% хворих.

Результати цього малоінвазивного втручання можна порівняти з результатами інфрачервоної коагуляції і геморроїдектомії.

Інфрачервона коагуляція (ВКК)

В даний час ВКК є найбільш використовуваним в розвинених країнах кабінетним інструментом для лікування внутрішнього геморою. Це дійсно надійний засіб, коли необхідно негайно ве позбавлення від болю або кровотечі, а операція небажана або не відображено.

При інфрачервоної коагуляції некроз тканин виникає в результаті впливу високої температури. Це втручання - метод амбулаторного лікування хворих з внутрішнім гемороєм I-II стадії. При III стадії захворювання метод менш ефективний при проведенні втручання наконечник коагулятора прикладається до основи гемороїдального вузла в 3-4 точках. Час експозиції 1-2 секунди, при цьому виникає опік діаметром 2-3 мм. За один сеанс обробляється від 1 до 3 вузлів. Це швидкий, безболісний і ефективний метод амбулаторного лікування геморою. Після втручання хворі можуть приступати до роботи в той же день або на наступну добу.

Інфрачервона коагуляція має кілька переваг у порівнянні з іншими методами. По-перше, цей метод дозволяє повністю видалити вузол з мінімальним впливом на слизову, не пошкоджуючи стінку прямої кишки, і зменшити біль після втручання, а по-друге, дозволяє лікувати невеликі гемороїдальні вузли, які неможливо, наприклад, лігувати.

Важливо відзначити, що не тільки сама процедура проходить зручно і легко для пацієнта, але і постпроцедурний період, що вкрай важливо для збереження працездатності.

Інфрачервона коагуляція фактично ефективніша, ніж лазер, в досягненні гомеостазу даху Поснов судин, що знаходяться під поверхнею тканини. Механічне тиск скорочує потік крові і переміщує кровоносні судини ближче до поверхні, де для досягнення коагуляції досить дози з мінімальною енергією. Точна глибина некрозу може бути задана за допомогою таймера, який регулюється з точністю до десятої секунди.

Процедура абсолютно не травмуючу і може бути використана під час вагітності. Після процедури гемороїдальних вузол швидко всихає і повертається в слизову оболонку. Єдиним наслідком коагуляції є неглибокі білуваті струпи, які незабаром покриваються новим епітелієм.

Для проведення процедури не потрібно ні спеціальна дієта, ні будь-які інші завчасні приготування. Під час лікування пацієнт знаходиться у вертикальній стійці на колінах і грудній клітці, на лівому боці або в гінекологічному кріслі. Хоча для найбільш чутливих пацієнтів іноді використовується місцева анестезія, зазвичай вона не потрібна. Процедура фактично безболісна. Найбільше, що пацієнт може відчути, - слабке, короткий дотик тепла. Після цієї процедури можна негайно, без будь-якого спеціального лікування, займатися своєю звичайною діяльністю.

лазерна коагуляція

Для фіксації анальних валиків при геморої застосовують лазерну коагуляцію. Ця процедура проводиться як в стаціонарі, так і амбулаторно. Застосовують вуглекислотний і неодіміевого лазери. Це досить дорогий метод лікування. Недоліками лазерної коагуляції за допомогою вуглекислотного лазера є високий ризик кровотеч, а за допомогою неодіміевого лазера - високий ризик гнійних ускладнень через занадто глибокого пошкодження стінки прямої кишки. Крім цього під час втручання можна відчувати жар або біль.

На сьогоднішній день розроблена методика лазерної геморроідектоміі. Складність застосування цього методу полягає в тому, що вуглекислотний лазер точно наводиться, однак пошкоджує тканину дуже поверхнево, що підвищує ризик кровотеч, а неодіміевого лазер добре коагулює тканини, але не дозволяє точно різати їх. Вважається, що частота ускладнень при лазерної коагуляції нижче, ніж при інших малоінвазивних методах лікування геморою, однак багато фахівців спростовують це твердження.

монополярна електрокоагуляція

При монополярной електрокоагуляції використовується струм низької напруги. Він проходить між робочою частиною коагулятора, яка додається до основи гемороїдального вузла, і пластиною заземлення, яка додається до будь-якої частини тіла пацієнта. Некроз виникає в місці контакту з робочою частиною коагулятора. Гемороїдальних вузол обробляється протягом 10 хвилин. За один сеанс коагулюється тільки один вузол.

Серед ускладнень слід відзначити біль при підвищенні напруги, кровотеча, раневую інфекцію, а також електротравму, Вважається, що електрокоагуляцію можна проводити при всіх стадіях геморою, однак, на думку деяких фахівців, досвід застосування методу поки що недостатній, хоча наявні результати обнадіюють.

біполярна електрокоагуляція

Біполярна коагуляція зазвичай використовується при необхідності точного впливу, так як глибина ефекту менше, ніж при стандартній монополярной коагуляції. Може використовуватися і в амбулаторній практиці. Теоретично ефект той же, що і при фотокоагуляції або лигирование. Наконечник коагулятора прикладається до верхівки вузла, після чого включається струм. Струм проходить між двома браншамі пінцета, який являє собою робочу частину коагулятора. Пінцетом щільно захоплюється підставу гемороїдального вузла, обов`язково вище зубчастої лінії.

Тривалість експозиції - кілька секунд, може контролюватися візуально. При цьому утворюється струп білого кольору (зазвичай глибиною 3 мм). За один сеанс можна коагулювати всі гемороїдальні вузли. Підготовки перед втручанням і анестезії не потрібно.

Загальна тривалість процедури становить 10 хвилин, але вона погано переноситься пацієнтами і тому не дуже популярна.

кріодеструкція

Даний метод лікування геморою дозволяє запобігти розвитку захворювання, позбутися його симптомів, уникнути класичного хірургічного втручання в 70-80% випадків звернення до лікаря!

Що таке криохирургия? Це «відмороження» дегенеративно змінених шматочків тканини. Але це не все. Виявляється, вплив холодом дуже корисно. Система кровоносних судин теплокровного організму утворює теплової бар`єр, який перешкоджає проникненню холоду в тканини. Наприклад, приклавши лід до забитою коліні, ми охолоджуємо лише верхній шар шкіри. Температура суглоба при цьому анітрохи не змінюється.

Який же механізм пошкодження тканин при використанні кріохірургії?

Заморожування викликає утворення кристалів льоду в позаклітинному і внутрішньоклітинному просторі і стаз крові, що приводить до аноксії і некрозу тканини. Найефективніші методи включають швидке заморожування і повільне відігрівання. Багаторазова швидша процедура заморожування сильніше пошкоджує тканини, ніж тривалий заморожування.

Коли можливості організму по нейтралізації холоду вичерпуються, він починає поступово «здавати позиції».

Утворюються чіткі межі охолодження товщиною в десяті частки міліметра, за якими організм ще в змозі підтримувати температуру в нормі. Тут тканину живе, анітрохи не пошкоджуючи холодом. Частина тканини, що залишилася за «тепловим фронтом», не отримує припливу гарячої крові-її температура різко знижується, заморожені клітини руйнуються, і тканину гине.

Подальше заморожування поступово зсуває цю межу в глиб тканини. Виходить, що організм сам віддає зайве і непотрібне з мінімальною шкодою для себе. Це зовсім не схоже на скальпель хірурга. Лікар впливає холодом, поки не загине запалена тканина. А здорова тканина в цей момент ще «тримає оборону».

Загибла тканину буде відірвана протягом тижня, а під нею за цей час сформується нова слизова. Рана затягнеться, чи не рубцуясь, і на її місці не залишиться шраму. Кровотечі теж немає - ні під час операції, ні після неї.

Цікаво, що холод заморожує і нервові закінчення, так що процедура практично безболісна.

Можливості холоду практично невичерпні. Однак основний ефект впливу холодом, на який розраховують лікарі, - не стільки видалення патологічно змінених тканин, скільки його сприятливий вплив на здорову тканину.

Стійкість роботи організму при зміні зовнішніх умов забезпечують різноманітні захисні і компенсуючі механізми: у відповідь на охолодження включаються приховані резерви, які беруть участь в самовилікування.

Результат - поліпшується мікроциркуляція крові, знімаються м`язові спазми, нормалізується обмін речовин.

Операція з видалення патологічно зміненої тканини покращує стан здорової: тканина як би омолоджується, посилюються її захисні властивості.

Показаннями до кріогеморроідектоміі є:
• внутрішній геморой з частими клінічними проявами;
• випадання гемороїдальних вузлів;
• хронічний внутрішній геморой, що кровоточить;
• хронічний внутрішній геморой у хворих з важкими супутніми захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем, коли ризик при знеболюванні і виконанні оперативного втручання досить високі.

Кріогеморроідектомія проводиться одноразово в амбулаторних умовах, протягом приблизно 25 хвилин, не вимагає передопераційної підготовки, обезболіванія- послеманіпуляціонний період протікає легко, не вимагає постійного спостереження лікаря. З усіх можливих ускладнень в період одужання може спостерігатися тільки кровотеча в 0,3% при недотриманні призначень і обмежень, ризик розвитку рецидиву 0,4%.

Середній час втрати непрацездатності становить 1-2 дня, повне загоєння ран в анальному каналі без формування рубця зазвичай триває до 16 днів.

До безперечних достоїнств кріогеморроідектоміі при правильному технічному її виконанні слід віднести:
• можливість виконання в амбулаторних умовах;
• хорошу переносимість пацієнтами;
• безкровність і безболісність;
• можливість проведення операції без знеболення;
• мінімальна кількість ускладнень;
• мінімальні терміни непрацездатності.

Для довідки

У проктології кріохірургічний метод в нашій країні .внедрен В. Д. Федоровим (1973) і Г. А. Подоляк (1972), які успішно використовували кріовтручання при лікуванні анальних тріщин, поліпів, кондилом, свищів прямої кишки і геморою. Особливо позитивний ефект відзначений при геморої, коли руйнування гемороїдальних вузлів за допомогою кріодеструктора здійснюється досить безболісно і ефективно. В. Д. Федоров в той же час з співробітниками здійснив криодеструкцию злоякісних пухлин прямої кишки в неоперабельних випадках і отримав позитивні результати.

Втім, є і негатив: деякі фахівці заявляють, що на сьогоднішній день кріотерапія "сходить зі сцени". На їхню думку, її популярність знизилася через неможливість контролювати справжню глибину проморожування, а також з-за рясного виділення смердючих газів під час процедури.

М.В. Смирнова