Лікування геморою

Принципи лікування гострого геморою

При гострому геморої насамперед показано консервативне лікування. Воно складається із загального та місцевого застосування знеболюючих і протизапальних препаратів, очисних клізм, мазевих пов`язок і фізіотерапії.

У комплексному лікуванні гострого геморою застосовують в якості системного лікування флеботоніческіе препарати - рутин (венорутон) по одній капсулі (0,3 г) 2 рази день протягом 7-10 днів, трибенозид (глівенол) по одній (0,4 г) капсулі 2 рази в день протягом 10 днів. Найбільш ефективним в цій групі представляється мікронізірованний диосмин (детралекс). Багато хірургів і колопроктологія вважають цей препарат еталонним в лікування гострого геморою.

Всі перераховані препарати підвищують резистентність капілярів, покращують мікроциркуляцію в кавернозних тільцях гемороїдальних вузлів на тлі зміненого венозного відтоку з них і лімфатичний дренаж. Ці фактори призводять до зменшення запального процесу і больового синдрому, що в свою чергу сприяє зменшенню термінів реабілітації. Детралекс застосовують протягом 7 днів. Перші чотири дні по 3 таблетки 2 рази на день і наступні три дні - 2 таблетки 2 рази на день. Застосування Детралекса показало його хорошу ефективність і швидке, протягом 5-6 днів, стихання симптомів гострого геморою. Крім того, доведено, що профілактичне застосування цього препарату по 1 таблетці 2 рази на день протягом двох місяців призводить до зменшення числа загострень.

При виборі місцевого лікування гострого геморою необхідно враховувати превалювання одного із симптомів - біль, тромбозу і поширеності запального процесу. При кровотечі слід чітко оцінити величину крововтрати, його активність і вираженість постгеморагічної анемії.

Больовий синдром при геморої частіше пов`язаний із запаленням тромбірованного гемороїдального вузла або з виникненням гострої анальної тріщини. Тому для усунення больового синдрому показано застосування ненаркотичних анальгетиків і місцевих комбінованих знеболюючих препаратів. Для місцевого лікування гострого геморою застосовують такі препарати, як ауробін, ультрапрокт, прокто-глівенол, реліф і ін.

Тромбоз гемороїдальних вузлів - показання до застосування антикоагулянтів місцевої дії. До цієї групи препаратів належать гепариновая і троксевазіновая мазі, амбенат, гепатромбин Г. В 70-80% спостережень тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється їх запаленням з переходом на підшкірну клітковину і періанальної ділянки. При цьому вищевказані препарати застосовують у поєднанні з водорозчинними мазями, що володіють потужним протизапальну дію. До них відносяться левосин, льовомеколь, мафінід. У період стихання запального процесу при гострому геморої використовують лініменти, що покращують регенерацію тканин, у вигляді солкосерила, актовегін, декспантенола (пантенола) і ін.

кровотеча - один з основних симптомів геморою. Безперервне кровотечу протягом 1 год - ознака гострого процесу, для його усунення слід застосовувати свічки, що містять адреналін. Можливе застосування місцевих гемостатичних матеріалів у вигляді пластинчастої губки. До них відносяться карбазохром (адроксон), беріпласт, спонгостан, що складаються з фібриногену і тромбіну. При введенні в анальний канал вони розсмоктуються, утворюючи фібрину плівку.

Незважаючи на те, що на цей момент існують різноманітні ефективні препарати, анальні свічки і мазі, консервативне лікування, яке проводять при гострому геморої, - паліативна міра, воно володіє тимчасовим ефектом. Відновлення фізичного навантаження, погрішностей в харчуванні і запору часто призводить до чергового загострення захворювання. При триваючій кровотечі показана екстрена операція в обсязі геморроїдектомії або лігування вузлів латексними кільцями. Геморроідектомію слід виконувати до розвитку запального компонента в перші години після початку гострого геморою або у відстроченому порядку.

Принципи лікування хронічного геморою

Вибір методу лікування геморою в залежності від його стадії та вираженості симптоматики, застосування малоінвазивних методів як в самостійному виконанні, так і в комбінації один з одним або з хірургічними способами дозволяють досягти хороших результатів у 90% пацієнтів.

При лікуванні хронічного геморою все більшого поширення набувають малоінвазивні способи лікування, що виконуються в амбулаторних умовах. До них відносять інфрачервону фотокоагуляцію гемороїдальних вузлів, склеротерапію, лігування латексними кільцями, електрокоагуляцію, дезартерізацію гемороїдальних вузлів під контролем ультразвукової допплерометрії.

типову геморроідектомію в даний час виконують лише 20% пацієнтів, іншим застосовують малоінвазивні способи лікування. Хворим з початковими стадіями геморою з переважанням симптомів кровотечі слід проводити інфрачервону фотокоагуляцію або склерозирующую терапію. Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями можна проводити на пізніх стадіях геморою, при яких основним симптомом є випадання гемороїдальних вузлів. Протипоказання для проведення малоінвазивних способів лікування - тромбоз гемороїдальних вузлів, гострий та хронічний парапроктит, анальна тріщина і інші запальні захворювання анального каналу та промежини.

для фотокоагуляции застосовують вітчизняний фотокоагулятор Світло-1 або Redfeild (США). Через аноскоп наконечник світловода підводять до гемороїдальних вузла до контакту з ним. Тепловий потік енергії, що проходить через світловод, коагулює поверхню гемороїдального вузла. Таку коагуляцію проводять в 2-6 місцях вузла, ближче до його ніжці.

при склерозуючому лікуванні геморою як флебосклерозірующіх препаратів застосовують 2-3% розчини тромбовар і етоксісклерола. По механізму дії ці препарати є детергентами, тобто після їх введення в просвіт гемороїдального вузла відбувається денатурація білків внутрішньої оболонки гемороїдального вузла, його тромбоз з подальшою облітерацією просвіту. Суть методу полягає в тому, що шприцом з двома вушками і довгою голкою з обмежувачем у її гострого краю за допомогою аноскопа з освітлювачем в просвіт гемороїдального вузла ближче до його ніжці вводять 1,5-2 мл склерозуючого препарату (рис. 65-3).



Мал. 65-3. Схема проведення склеротерапії геморою.

Одночасне введення препарату можливе не більше ніж в два гемороїдальних вузла, так як при використанні більшої кількості препарату розвивається виражений больовий синдром. При необхідності повторний сеанс проводять не раніше ніж через 12-14 днів після стихання запального процесу. Середня тривалість кожного сеансу близько 10 хв. При I і II стадії захворювання число хороших результатів склеротерапії досягає 85% і 71% відповідно.

Досить ефективний спосіб лікування геморою - лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями. На відміну від попередніх, цей вид лікування виконаємо і при пізніх стадіях захворювання. Методика лігірованія полягає в тому, що через аноскоп з освітлювачем за допомогою вакуумного або механічного лігатора (Karl Storz, Німеччина) накидають латексне кільце на внутрішній гемороїдальних вузол (рис. 65 4), який в подальшому відторгається разом з латексної лігатурою (на 14- 16-й день).



Мал. 65-4. Схема лигирования внутрішніх гемороїдальних вузлів: а - захоплення м`яким затискачем внутрішнього гемороїдального узла- б - підтягування вузла під втулку лігатора- в - скидання латексної лігатури на ніжку узла- г - гемороїдальних вузол, перетиснений латексної лігатурою.
На місці відторгнення гемороїдального вузла формується кукса, покрита сполучною тканиною. Можливе проведення від 1 до 4-5 етапів лигирования з інтервалом між процедурами в 14-16 днів. За результатами наших досліджень, у 73% пацієнтів для досягнення позитивного результату потрібно проведення двох сеансів лигирования. У 16% він може бути отриманий вже після одного сеансу. У 11% спостережень потрібне проведення трьох і більше процедур. Всі процедури проводять в амбулаторних умовах. У 90% спостережень відбувається повне купірування симптомів захворювання.

Незважаючи на широку поширеність перерахованих методів лікування геморою, жоден з них не дозволяє надійно зменшити надлишковий приплив артеріальної крові до гемороїдальних вузлів. Тому заслуговує на увагу метод шовного лигирования термінальних гілок верхньої ректальної артерії під контролем ультразвукової допплерометрії (Дезартерізація гемороїдальних вузлів). Цей метод досить простий і доступний, може бути використаний в амбулаторній практиці. Після введення в задній прохід спеціального аноскопа з вбудованим ультразвуковим допплеровским датчиком, повертаючи його по колу, виявляють артеріальну пульсацію. Виявлення артерії здійснюють за звуковим сигналом, зафіксованому допплеровским приладом вище зубчастої лінії на 1,5-2,0 см. Найбільш виражену артеріальну пульсацію визначають по високому стріляє тембру звуку, а потім проводять прошивання слизової оболонки з захопленням підлягає м`язового шару дистального відділу прямої кишки 8 -образним швом ниткою дексон, або полісорб 2.0. Зав`язування вузлів здійснюють за допомогою спеціального штовхача. Правильність маніпуляції визначають по зникненню шуму пульсації нижче зони прошивання. Таким чином, перев`язуються найбільш виражені «гемороїдальні» артерії по колу кишки. Повне зникнення клінічних симптомів захворювання відзначено у 80% хворих в II-III стадіях геморою. При IV стадії хронічного геморою, що супроводжується випаданням слизової оболонки ніжнеампулярного відділу прямої кишки, лікування мініінвазивних методами не приводить до гарних результатів.

Оперативне лікування геморою залишається еталонним способом, з яким порівнюють інші методи лікування. У нашій країні і за кордоном велика частина колопроктологів виконує висічення трьох гемороїдальних вузлів. Цю операцію, запропоновану Мілліганом і Морганом в 30-х роках минулого століття, продовжують модифікувати до теперішнього часу. В останні роки в нашій країні і за кордоном застосовують в основному два типи операцій.
перший - закрита гемороїдектомія з відновленням слизової оболонки анального каналу вузловими або безперервними кетгутовимі швами. Цей вид оперативного втручання застосовують при геморої III - IV стадій при відсутності чітких меж між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами (рис. 65-5).



Мал. 65-5. Закрита гемороїдектомія: а - рана після видалення гемороїдальних узлов- б - ушивання рани анального каналу- в - вид анального каналу після закритої геморроідектоміі.
Другу методику - відкриту геморроідектомію, при якій зовнішні і внутрішні гемороїдальні вузли видаляють єдиним блоком за допомогою коагуляційного ножа з перев`язкою ніжки вузла кетгутовой ниткою і залишенням відкритої рани анального каналу, - виконують у пацієнтів з тими ж стадіями захворювання, але ускладненими анальної тріщиною або парапроктитом (рис. 65-6) .



Мал. 65-6. Рана анального каналу після відкритої геморроїдектомії.

Останнім часом все більшого поширення під час операцій отримують малотравматичні, щадні хірургічні методи з використанням новітніх технологій (ультразвуковий скальпель, радіохвильової апарат Сургитрон, високочастотний прилад Liga Sure і ін.).

При використанні ультразвукового скальпеля під час геморроідектоміі відзначають значне зменшення інтенсивності і тривалості післяопераційного больового синдрому, зменшення термінів післяопераційної реабілітації пацієнтів. У пацієнтів, які перенесли геморроідектомію ультразвуковим скальпелем, діагностують достовірне зниження рівня післяопераційного больового синдрому в 2-2,5 рази в порівнянні зі звичайною Геморроїдектомія. Це пояснюється тим, що після такої операції глибина коагуляційного некрозу становить в середньому 0,5 мм, а після електрокоагуляції - не менше 2,5 мм. У тканинах підлягають після застосування електрокоагуляції відзначають виражену судинну реакцію, що свідчить про глибоке проникнення термічного впливу.

До високотехнологічним приладам, застосовуваним в різних областях хірургії, в тому числі в колопроктологии, слід віднести радіохірургічний прилад «Сургітрон» виробництва фірми Ellman International. Принцип дії приладу полягає в перетворенні електричного струму в високочастотні радіохвилі з вихідною частотою 3,8 мГц. При цьому одночасно досягається розтинає і коагуляційний ефект за рахунок тепла, що виділяється тканинами. Це тепло утворюється в результаті опору тканин проникненню в них радіохвиль. Наявність великого набору додаткових аксесуарів дозволяє виконувати найрізноманітніші операції на анальному каналі і прямій кишці. Застосування радіохірургічного приладу «Сургідрон» при хірургічному лікуванні геморою дозволяє достовірно зменшити вираженість післяопераційного больового синдрому, в 2 рази скоротити тривалість оперативного втручання, достовірно знизити частоту дизуричні явищ, в 1,5 рази зменшити період післяопераційної реабілітації. Мінімальна шкідливу дію радіохірургічного скальпеля на підлеглі тканини призводить до скорочення термінів епітелізації післяопераційних ран.

найбільш часте ускладнення геморроідектоміі - рефлекторна затримка сечі. Після закритої геморроідектоміі це ускладнення відзначають у 18% пацієнтів, а після відкритої і підслизової операції - у 6% хворих. До 3-4% скорочується число цих ускладнень після геморроідектоміі, виконуваних ультразвуковим або радіочастотним скальпелем.

У 1993 р доктором А. Лонго (Італія) був запропонований новий спосіб лікування геморою, що полягає в циркулярної резекції слизисто-підслизового шару прямої кишки за допомогою спеціального зшиває апарату. В результаті такої резекції відбувається блокада кінцевих гілок верхньої ректальної артерії і підтягування внутрішніх гемороїдальних вузлів. Подібна операція може бути виконана під місцевою анестезією, але краще використовувати перидуральне знеболювання, в положенні для літотомію. Після ручної девульсіі заднього проходу в анальний канал вводять прозорий дилататор, що дозволяє чітко диференціювати зубчасту лінію. Під втулку дилататора проводять закінчать аноскоп. Потім ниткою «Пролен» 2.0 в 4-5 см вище зубчастої лінії на слизову оболонку прямої кишки накладають кісетний шов. Після цього в пряму кишку вводять циркулярний апарат, який зшиває з діаметром головки 33 мм, і за допомогою раніше накладеного шва слизова оболонка кишки затягується в апарат. Потім за допомогою апарату виробляють одночасну резекцію циркулярного ділянки слизисто-підслизового шару і прошивання його скріпками, що забезпечує формування анастомозу (рис. 65-7).



Мал. 65-7. Слизисто-подслизистая резекція прямої кишки, яка виконується з приводу геморою (операція Лонго): а - схема операції Лонго, виконувана спеціальним циркулярним степлером- б - вигляд прямої кишки і анального каналу після прошивання слизової оболонки прямої кишки, перетину гемороїдальних судин і підтягування гемороїдальних вузлів.

Після операції пацієнтів виписують зі стаціонару на 3-4-й день. При виписці 93% пацієнтів скарг не пред`являють, 7% відзначають слабку біль при русі. Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді не перевищують 8%. Відновлення працездатності відбувається через 5-7 діб після втручання. Хороші результати після операції Лонго через 2 роки відзначають у 94% пацієнтів. Накопичений досвід циркулярної резекції слизисто підслизового шару ніжнеампулярного відділу прямої кишки (за методикою Лонго) доводить патогенетичну обгрунтованість цієї операції. Лікування настає внаслідок зміцнення підвішують апарату гемороїдальних вузлів в цілому і за рахунок зменшення припливу крові до гемороїдальних вузлів за термінальними гілкам верхньої ректальної артерії, що перетинаються апаратом в підслизовому шарі.

Віддалені результати хірургічного лікування геморою практично не залежать від методики її виконання. Після закритої геморроідектоміі хороші результати відзначають у 98% пацієнтів. Після відкритої методики реєструють 99% хороших результатів. Після операції Лонго, геморроідектоміі ультразвуковим скальпелем або радіочастотним апаратом «Сургідрон» віддалені результати лікування практично не відрізняються від подібних результатів після традиційної геморроідектоміі.

Кожна операція має свої переваги і недоліки. Закрита гемороїдектомія привертає отработанностью техніки, простотою і надійністю. У той же час після подібної операції у більшості оперованих пацієнтів визначають виражений післяопераційний больовий синдром, реєструють велику кількість дизуричні розладів. Переваги відкритої геморроідектоміі: простота виконання операції, мовчазний післяопераційний больовий синдром. Недоліками вважають необхідність застосування електрокоагулятора, тривале загоєння і кровоточивість рани.

Рятувальна операція Лонго з приводу геморою, гемороїдектомія ультразвуковим або радіочастотним скальпелем «Сургідрон» досить малотравматичні і привабливі в силу своєї нетривалість, малого числа ускладнень і зменшення термінів післяопераційної реабілітації. Недолік цих методик - висока вартість апаратури, що є суттєвою перешкодою для поширення даних методів у вітчизняній колопроктологии.

Хірургічна тактика лікування

пацієнтам з I стадією хронічного геморою показані консервативне лікування з флеботропнимі препаратами, інфрачервона фотокоагуляція і склеротерапія.

при II стадії можна проводити інфрачервону фотокоагуляцію, склеротерапію і лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями.

при III стадії краще проводити лігування або дезартерізацію гемороїдальних вузлів. При відсутності кордонів між зовнішніми і внутрішніми вузлами геморроідектомію.

при IV стадії методом вибору є хірургічне лікування за однією з описаних методик.

У разі протипоказань до геморроідектоміі слід проводити лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями або дезартерізацію гемороїдальних вузлів і консервативну терапію як підтримуючу терапію.

прогноз лікування

Диференційований підхід до вибору способу лікування геморою, що проводиться колопроктології, в залежності від його стадії, застосування малоінвазивних способів лікування в амбулаторних умовах дозволяють отримати хороші результати лікування у 98-100% пацієнтів. Застосування сучасних хірургічних методик лікування геморою, які виконуються в спеціалізованих колопроктологіческіх стаціонарах, дозволяє знизити число пацієнтів з післяопераційним больовим синдромом та ускладненнями, скоротити тривалість їх перебування в стаціонарі і терміни реабілітації оперованих пацієнтів.

Г.І. Воробйов, Л.А. вдячний

Поділитися в соц мережах: