Пронос, причини, лікування, ознаки, симптоми

У нормі обсяг калу становить в середньому 200 г / сут, а вміст води в калі - 60-75%. При проносі обсяг калу збільшується за рахунок зростання в ньому частки води. Склад твердих компонентів калу теж може змінюватися.

Всмоктування і секреція води в кишечнику

При голодуванні в кишечнику міститься дуже мало води. При нормальному харчуванні (3 прийому їжі на добу) в тонку кишку за добу надходить близько 9 л рідини. З них 2 л припадає на їжу і напої, решту становлять рідини, секретуються в просвіт шлунково-кишкового тракту на всій його довжині. З цих 9 л 90% всмоктується в тонкій кишці. З решти 1-2 л 90% всмоктується в товстій кишці. Всмоктуванню всій знаходиться в просвіті товстої кишки рідини і зневоднення калових мас перешкоджає наявність невсасиваемих осмотично активних речовин, що містяться в їжі (наприклад, деякі вуглеводи) і вироблюваних кишковою флорою. За рахунок цього в кал потрапляє 100-200. мл води на добу. Таким чином, в кишечнику всмоктується приблизно 98% води, щодня надходить в шлунково-кишковому тракті. Кал в середньому містить 100 мл води, 40 ммоль / л натрію, 90 ммоль / л калію, 16 ммоль / л хлору, 30 ммоль / л бікарбонату, а також органічні аніони, які утворюються при ферментації бактеріями невсасиваемих вуглеводів. У шлунково-кишковому тракті відсутній механізм розведення, тому осмоляльность калу не може бути менше осмоляльности плазми. Насправді всмоляльность калу зазвичай вище осмоляльности плазми за рахунок того, що бактерії продовжують розщеплювати невсасивающімся вуглеводи до осмотично активних речовин після дефекації.

Транспорт води в кишковому епітелії відбувається пасивно за рахунок осмотичного градієнта, який створюється при активному транспорті електролітів (наприклад, іонів Na + і СГ) та інших речовин, таких як вуглеводи і амінокислоти. Всмоктування іонів йде головним чином і клітинах епітелію, розташованих на кінцях кишкових ворсинок. Секреція іонів відбувається в криптах. Основний активно всмоктується іон - натрій, основний секретується іон - хлор Активний транспорт натрію здійснюється в кишечнику за допомогою Na⁺,K⁺-АТФази в базолатеральних мембранах клітин кишкового епітелію. Вода всмоктується разом з натрієм. Актавная секреція іонів хлору також здійснюється за допомогою Na⁺,K⁺-АТФази, але розташованої в базолатеральних мембранах клітин крипт. Вода секретується в просвіт кишечника разом з іонами хлору.

При порушенні з якої-небудь причини всмоктування іонів натрію і води або підвищеної секреції іонів хлору і води в просвіт кишечника виникає пронос.

причини проносу

В основі проносу лежать чотири основних механізми.

• Осмотический пронос. У просвіті кишечника підвищена кількість погано всмоктуються осмотично активних речовин.
• Секреторний пронос. Посилено секреція хлору і води в просвіт кишки-одночасно може бути також порушено всмоктування натрію і води.
• Запальний пронос. У просвіт кишечника надходять слиз, кров і білок із запалених ділянок слизової.
• Порушення перистальтики. Контакт вмісту кишечника зі слизової збільшений або знижений.

осмотический пронос

Причини осмотичного проносу

До осмотическому поносу призводить потрапляння в шлунково-кишковому тракті погано всмоктуються осмотично активних речовин, наприклад вуглеводів або двовалентних іонів, таких як магній або сульфат. Підвищення осмоляльності кишкового вмісту призводить до вступу води через епітелій дванадцятипалої і тонкої кишки в просвіт кишечника (щоб розбавити химус). Разом з водою в просвіт кишечника з плазми по концентраційному градієнту надходить натрій, що знову викликає приплив води, незважаючи на те що осмоляльность вмісту кишечника і плазми вже вирівнялася. Епітелій клубової і товстої кишки, навпаки, малопроникними для натрію і осмотично активних речовин. У ньому існує система активного транспорту іонів, що діє навіть при високому електрохімічному градієнті, завдяки якій відбувається реабсорбція натрію і води. Таким чином, після надходження кишкового вмісту в клубову і товсту кишку частина води всмоктується і відбувається часткова «коригування» порушень. Оскільки обсяг рідини, що надходить в товсту кишку, все ж перевищує її всмоктувальну здатність, виникає пронос.

При недостатності лактази лактоза їжі не всмоктується в тонкій кишці і потрапляє в товсту кишку, де розщеплюється кишковою мікрофлорою. При цьому також утворюються осмотично активні речовини, що підвищує осмотичну навантаження і викликає пронос.

Симптоми і ознаки осмотичного проносу

Осмотический пронос припиняється при голодуванні. Розрахункова осмоляльность калу менше осмоляльности, яка вимірюється за зниження точки замерзання розчину. Цей осмотичний аніонний інтервал виникає через наявність в калі погано всмоктуються осмотических активних речовин. Аніонний інтервал більше 50 мосм / кг вказує на осмотичний пронос. У діагностиці осмотичного проносу може допомогти визначення рН калу. Вуглеводи в складі калу дають кисле середовище, гідроксид магнію - лужну, а погано всмоктується солі, що містять іони магнію або сульфат, - нейтральну.

секреторний пронос

Причини секреторного проносу

Рідкий стілець обсягом більше літра на добу обумовлений підвищеною секрецією води через слизову в просвіт кишечника. У більшості випадків це обумовлено одночасним посиленням активної секреції і частковим придушенням всмоктування в кишечнику. Слизова кишечника під час гістологічного дослідження найчастіше в нормі.

Симптоми і ознаки секреторного проносу

Секреторний пронос характеризується наступними ознаками:

1. Великий обсяг калових мас (більше 1 л / добу).
2. Водянисті випорожнення.
3. У калі немає крові і гною.
4. Пронос триває, навіть якщо хворий 24-48 год нічого не їсть. Однак при порушенні всмоктування жирних кислот або при зловживанні проносними пронос проходить з припиненням прийому цих речовин.
5. Осмоляльність калу близька до осмоляльности плазми- анионного інтервалу немає.

запальний пронос

При запаленні і виразці слизової слиз, кров і гній потрапляють в просвіт кишечника і виводяться з калом. При цьому може підвищуватися осмотическая навантаження. Якщо слизова вражена на великій площі, може порушитися також всмоктування іонів, інших розчинених речовин і води, що веде до збільшення обсягу калу. Крім того, при запаленні вивільняються простагландини, які стимулюють секрецію в кишечнику і можуть посилювати його перистальтику, що також сприяє розвитку проносу. Тяжкість проносу і симптомів загального характеру залежить від ступеня ураження слизової.

Причиною запалення можуть бути:

• Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт (ідіопатичне запалення).
• Інфекції, викликані мікроорганізмами, що проникають в слизову або виробляють цитотоксини,
• Васкуліти.
• Іонізуюче випромінювання.
• Формування абсцесу (дивертикуліт, інфікування злоякісної пухлини).

порушення перистальтики

До поносу може призводити як посилення, так і ослаблення перистальтики.

• При посиленні перистальтики тонкої кишки зменшується контакт хімусу з всмоктуючої поверхнею. В результаті обсяг рідини, що надходить в товсту кишку, може перевищити її здатність до всмоктування, і виникає пронос. Через зменшення контакту хімусу зі стінкою тонкої кишки порушується всмоктування жирів і жовчних кислот, в результаті чого вони потрапляють в товсту кишку, викликаючи секреторний пронос. Перистальтика кишечника може посилюватися, приводячи до поносу, наприклад, при тиреотоксикозі, карціноіде, демпінг-синдромі.
• При ослабленні перистальтики тонкої кишки її можуть заселяти бактерії, що мешкають в товстій кишці. При цьому може порушуватися переварювання і всмоктування жирів, вуглеводів і жовчних кислот, що призводить до секреторному і осмотическому поносу. Цим пояснюється пронос, що виникає при цукровому діабеті, гіпотиреозі, системної склеродермія, амілоїдозі, після стовбурової ваготомії.
• Посилення перистальтики товстої кишки з передчасним її випорожненням - основна причина проносу при синдромі роздратованої кишки.
• Порушення функції сфінктерів заднього проходу при нервово-м`язових захворюваннях, в результаті запалення, утворення рубців і після операцій на прямій кишці можуть призводити до нетримання калу, яке хворі іноді приймають за пронос.

Клінічна класифікація проносу

Клінічна класифікація проносу враховує його тривалість, умови виникнення, особливості статевого життя хворого. Пронос з раптовим початком, що триває не більше 2-3 тижнів, вважається гострим. Якщо пронос триває довше 3 тижнів, його називають хронічним. Якщо пронос розвинувся на фоні антимікробної терапії або після неї, слід виключити псевдомембранозний коліт, викликаний Clostridium difficile.

гострий пронос

Гострий пронос найчастіше обумовлений інфекцією.

Харчове отруєння виникає при вживанні їжі, що містить бактеріальні токсини. Розмноження в організмі самих бактерій при цьому не обов`язково. Захворювання зазвичай починається гостро, але триває недовго. Харчові отруєння виникають у вигляді невеликих спалахів без подальшого поширення.

Пронос, обумовлений розмноженням мікроорганізмів в кишечнику, можна розділити на дві групи: з інвазією слизової і без неї. Найчастіше такий понос розвивається через I-2 діб після потрапляння всередину їжі або води, всіяні патогенними мікроорганізмами. У деяких випадках резервуаром інфекції служать тварини.

Пронос, що виник під час поїздки куди-небудь або відразу після неї, зазвичай має інфекційну природу.

Ризик зараження кишковими інфекціями вище у гомосексуалістів. У них обов`язково слід виключити амебіаз, лямбліоз, дизентерію, гонококовий проктит ураження прямої кишки при сифілісі, венеричну лімфогранулему (збудник - Chlamydia trachomatis), герпетичне ураження прямої кишки і періанальної області. У ВІЛ-інфікованих пронос може бути обумовлений також цітомегало-вірусом, Cryptosporidium spp. і грибами роду Candida.

Хронічний і рецидивуючий пронос

При проносі, що триває більше 3 тижнів, необхідно додаткове обстеження.

інфекції. Пронос, викликаний бактеріальними і вірусними інфекціями, зазвичай триває не більше 3 тижнів і проходить самостійно. При інфекціях, викликаних Campylobacter spp. і Yersinia spp., пронос може тривати кілька місяців, але рідко переходить у хронічний. Хронічну форму можуть приймати амебіаз, лямбліоз, а також ураження кишечника при туберкульозі.

порушення всмоктування

Захворювання тонкої кишки можуть супроводжуватися проносом різного ступеня тяжкості. Пронос в цих випадках, як правило, обумовлений поєднанням відразу кількох механізмів.

Причинами проносу можуть бути:

1. Целйакія і спру.
2. Амілоїдоз.
3. Хвороба Уиппла.
4. Лімфоми.
5. Карціноід.
6. Променевої ентерит.
7. Лімфангіектазія.
8. Резекція кишки або накладення анастомозу.

Синдром Золлінгера-Еллісона. Підвищена секреція гастрину пухлиною призводить до гіперхлоргідріі. Кількість соляної кислоти перевищує всмоктувальну здатність проксимальної частини тонкої кишки, надлишок кислоти нейтралізують бікарбонати і пригнічує ферменти, що секретуються підшлунковою залозою в дванадцятипалу кишку.

після резекції шлунка, резекції шлунка, ілео- і еюностомія причиною проносу може бути зменшення часу, протягом якого слизова контактує з хімусом, і його погане змішування з травними соками, що призводить до порушень всмоктування.

Надмірний ріст бактерій в тонкій кишці спостерігається при цукровому діабеті, системної склеродермії, амілоїдозі, синдромі сліпої петлі, великих і множинних дивертикулах тонкої кишки. До поносу призводить розщеплення бактеріями вуглеводів, жирів і жовчних кислот.

недостатність дісахарілаз. Недостатність лактази в тій чи іншій мірі спостерігається у багатьох дорослих людей, особливо у негрів, азіатів, уродженців Південної Європи і євреїв. У таких людей пронос може викликати вживання навіть невеликої кількості молочних продуктів.

ендокринні захворювання

• Тиреотоксикоз.
• Цукровий діабет.
• Надниркованедостатність.
• Карціноід.
• Медулярний рак щитовидної залози.
• Гормонально-активні пухлини підшлункової залози.
• Пухлини, що секретують ВІП.
• Гастринома.

новоутворення. Під ос може розвиватися при ворсинчастий поліпах, при кишкової непрохідності і калових завалах, викликаних раком товстої кишки.

Лікарські засоби. При з`ясуванні причин хронічного проносу завжди слід пам`ятати, що хворий може приймати проносні та інші лікарські засоби.

Синдром подразненої кишки. Цей стан зустрічається дуже часто і може проявлятися лише періодичним проносом, запором або їх чергуванням. Більшість хворих скаржаться також на переймоподібні болі в животі, метеоризм. відрижку і домішка слизу в калі.

Нетримання калу і частий стілець. Можуть спостерігатися при порушенні функції сфінктерів заднього проходу внаслідок тріщини заднього проходу, параректальної свища, запалення періанальних тканин, розривів м`яких тканин при пологах, анальних статевих зносин або іншої травми, діабетичної нейропатії, нервово-м`язових захворювань. Іноді хворі приймають ці явища за пронос.

діагностика проносу

анамнез

При опитуванні хворого необхідно скласти чітке уявлення про характер проносу. З`ясовують, як довго триває пронос, які частота, консистенція, колір і обсяг калу, чи пов`язаний пронос з прийомом пиши. Важливо також з`ясувати, чи не страждає хворий іншими захворюваннями (загострення яких може стати причиною проносу), чи немає у нього загальних симптомів, не виїжджав він куди-небудь останнім часом, які лікарські засоби або наркотики він приймає, а також особливості його статевий життя.

Збір анамнезу допомагає визначити, в тонкій або товстій кишці локалізована патологічний процес. Якщо калу виділяється багато, він рідкий, водянистий або жирний, містить залишки неперетравленої їжі, пронос, швидше за все, викликаний ураженням тонкої кишки. Хворий може скаржитися на біль в околопупочной або правої клубової області або періодичну переймоподібний біль в животі.

При частому стільці невеликими порціями з домішками слизу, швидше за все, вражена ніби ободова або пряма кишка. Кал зазвичай кашкоподібний, коричневого кольору, може містити домішки крові та слизу. Біль зазвичай слабка або взагалі відсутня, локалізується внизу живота або в області крижів. Після дефекації або відходження газів біль може на час зменшуватися.

Кров в калі може вказувати на запалення, ураження судин, інфекції або пухлина. Лейкоцити в калі - ознака запалення.

Якщо пронос припиняється на тлі голодування, він, мабуть, носить осмотичний характер, хоча секреторний пронос, викликаний порушенням всмоктування жирів і жовчних кислот, також може проходити при голодуванні. Рясний пронос, що не припиняється при голодуванні, швидше за все, є секреторним. Якщо пронос триває і вночі, ймовірно органічне ураження кишечника.

Живлення. Потрібно з`ясувати, чи не пов`язаний пронос з вживанням молока та інших молочних продуктів, прохолодних напоїв, цукерок або жувальної гумки, що містять сорбітол.

фізикальнедослідження

Важливо оцінити загальний стан хворого, ступінь зневоднення, наявність лихоманки і інших загальних симптомів інтоксикації. При хронічному проносі можливий цілий ряд симптомів, які можуть вказувати на причину проносу, в тому числі збільшення щитовидної залози, висип, артрит, нейропатія, ортостатична гіпотонія, судинний шум при аускультації живота-при пальцевому ректальному дослідженні - ознаки парапроктиту (хворобливість, флуктуація), свищевой хід, об`ємне утворення в прямій кишці або калові камені.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Починають з загального аналізу крові з підрахунком лейкоцитарної формули визначення рівнів електролітів, АМК і креатиніну. Виявити причину проносу допомагають також біохімічне дослідження крові та аналіз сечі.

дослідження калу. Найважливіше дослідження при гострому або хронічному проносі. Свіжий зразок калу досліджують на наявність гною (лейкоцитів), крові, бактерій і паразитів. Найбільш інформативне дослідження трьох зразків калу, отриманих в різні дні.

• Лейкоцити в калі. Для їх виявлення мазок калу на предметному склі забарвлюють по Райту або метиленовим синім. Наявність лейкоцитів вказує на запалення, викликане токсинами або інвазією слизової кишечника бактеріями.
• Відсутність лейкоцитів в калі вказує на те, що поразка кишечника неинвазивное і незапальне (наприклад, вірусна інфекція, лямбліоз, лікарський пронос). Однак діагностичного значення це не має, оскільки можливі помилково негативні результати
• Кров в калі (в тому числі прихована) може вказувати на пухлину товстої кишки, гостру ішемію кишечника, променевої ентерит, дизентерія або виражене запалення слизової.
• Бактерії і паразити. Свіжий зразок калу досліджують на предмет наявності гельмінтів і їх яєць. Мікроорганізми з верхніх відділів тонкої кишки не завжди виявляються в калі. В цьому випадку досліджують біоптати дванадцятипалої .длі тонкої кишки або їх вміст, отримане шляхом аспірації або за допомогою зонда з обтяженою желатиновой капсулою. У більшості випадків збудника вдається визначити при посіві калу.
• При хронічному або рецидивуючому проносі проводять також визначення жиру в калі (якісне і кількісне) і аналіз на фенолфталеїн, який входить до складу багатьох проносних. При додаванні лугу кал, що містить фенолфталеїн, забарвлюється в червоний колір.

Ректоромано і колоноскопію проводять без попередньої підготовки кишечника. При цьому за допомогою аспірації можна отримати зразки калу для мікроскопічного дослідження і посіву. При гострому проносі або діареї мандрівників ректороманоскопия найчастіше не потрібна.

Її рекомендується проводити при:

• кривавому проносі:
• проносі неясної етіології;
• хронічних запальних захворюваннях кишечника, псевдомембранозний коліт, захворюваннях підшлункової залози, зловживанні проносними (меланоз товстої кишки).

3. Рентгенологічне дослідження. Як правило, описаних вище досліджень досить, щоб виявити причини проносу. Але при хронічному або рецидивуючому проносі рентгеноконтрастное дослідження тонкої і товстої кишки може допомогти виявити локалізацію і ступінь ураження кишечника. При цьому потрібно пам`ятати, що після потрапляння барієвої суспензії в кишечник дослідження калу на наявність найпростіших, гельмінтів і їх яйця, а також посів калу протягом декількох тижнів не будуть давати результатів, оскільки барій завись впливає на мікрофлору кишечника.

4. Інші дослідження. При. хронічному проносі можуть знадобитися і інші дослідження, для оцінки порушень всмоктування, виявлення надмірного зростання бактерій в кишечнику або гормональних порушень.

лікування проносу

Гострий пронос з зневодненням і електролітними порушеннями - одна з найважливіших причин смерті, особливо у дітей в країнах, що розвиваються. Запобігти смерть хворого дозволяє регидратация шляхом введення рідин всередину або в / в. Для пероральної регідратації підійде простий розчин, що містить солі натрію, калію і глюкозу. Вода в тонкій кишці всмоктується разом з натрієм і глюкозою, котранспорт яких не порушується навіть при найважчому проносі.

Важливо також полегшити стан хворого - це поліпшить його самопочуття і скоротить час перебування на лікарняному або число пропущених занять в школі. Препарати, що використовуються для лікування проносу, за механізмом дії можна розділити на наступні групи: адсорбенти- засоби, що пригнічують секрецію ЖКТ- опіоіди- М-холіноблокатори- антимікробні засоби.

адсорбенти (Аттапулгіт, гідроксид алюмінію) не впливають на перебіг захворювання, але роблять кал твердіше. Це дозволяє хворому краще контролювати дефекацію і знизити її частоту.

Засоби, які пригнічують секрецію шлунково-кишкового тракту. Вісмуту субсалицилат. Показано, що цей препарат пригнічує секреторну активність Vibrio cholerae, Shigella spp. і ентеротоксигенних штамів Escherichia coli, а при профілактичному прийомі - попереджає викликані цими бактеріями інфекції. Вісмуту субсалицилат у вигляді суспензії приймають всередину по 30 мл кожні 30 хв - всього 8 разів. Таблетки для розжовування настільки ж ефективні, як і суспензія.

опіоїди широко застосовують як при гострому, так і при хронічному проносі. Послаблюючи перистальтику, вони сповільнюють пасаж кишкового вмісту, що сприяє більш повному всмоктуванню рідини. Їх можна використовувати при помірному проносі, але не можна призначати при лихоманці і інших ознаках інтоксикації, а також при кривавому проносі. Якщо стан хворого не поліпшується, а тим більше погіршується, опіоїди скасовують.

До цієї групи препаратів належать парегорік, лоперамід і дифеноксилат / атропін. На відміну від останнього, лоперамід не містить атропіну і дає менше побічних ефектів щодо ЦНС.

М-холіноблокатори при проносі в більшості випадків не приносять користі. При синдромі роздратованої кишки в деяких випадках приносить полегшення дицикловерин.

антимікробні засоби. При важкому проносі з інтоксикацією проводять посів калу для визначення збудників. Потрібно використовувати найбільш активний відносно даного збудника препарат. В окремих випадках при важкому проносі, якщо лабораторні дослідження провести не можна, призначають емпіричну терапію препаратами, активними щодо Shigella spp. і Campylobacter spp. (Ципрофлоксацин, ТМП / СМК, еритроміцин). Не так давно на фармацевтичному ринку з`явився антибіотик для лікування діареї мандрівників ріфаксімін. Він не всмоктується в кишечнику, а тому особливо ефективний при кишкових інфекціях.

Застосування антибіотиків при інфекції, викликаної Ентерогеморрагіческіе штамами Escherichia coli, - спірне питання, оскільки, за деякими даними, на тлі антибіотикотерапії підвищується ризик гемолітико-уремічного синдрому. Проте в разі важкого проносу при дотриманні обережності можна призначити антибіотики.

Медикаментозна профілактика діареї мандрівників. Профілактичний прийом вісмуту субсаліцілата, доксицикліну, ТМП / СМК, а також норфлоксаніна і ципрофлоксацину в більшості випадків дозволяє попередити діарею мандрівників. Профілактику починають з першого дня поїздки.

Нещодавно для лікування діареї мандрівників ФДА схвалив ріфаксімін.

Медикаментозна профілактика діареї мандрівників в більшості випадків не виправдана. Всі препарати володіють тими чи іншими побічними ефектами і сприяють виробленню стійкості у населяють кишечник бактерій. Це може ускладнити лікування іншого захворювання, наприклад інфекції сечових шляхів. Особам, які виїжджають в ділову поїздку, медикаментозна профілактика проводиться протягом 2-5 діб за умови, що вони ознайомлені з можливими побічними ефектами. Виняток становить ріфаксімін. Він ефективний для профілактики діареї мандрівників при щоденному прийомі протягом всієї поїздки. У дозі 200 мг 3 рази на добу всередину він рекомендований тим, хто вирушає в регіони, де високий ризик кишкових інфекцій, викликаний Escherichia coli і іншими збудниками.

Хронічний і рецидивуючий пронос. Лікування хронічного і рецидивуючого проносу визначається етіологією та патогенезом основного захворювання. Зрідка, коли діагноз встановити не вдається, проводять емпіричне лікування. Обмежують вживання продуктів, що містять лактозу, глютен, довголанцюгові жирні кислоти-призначають ферменти підшлункової залози, Н₂-блокатори, холестирамін, клонідин і антимікробні засоби (наприклад, метронідазол). Якщо все це не допомагає, для полегшення стану хворого з обережністю призначають опіоїди.