Синдром подразненої кишки

Їм будь-коли страждав майже кожен, і такі хворі становлять до 50% тих, хто звертається до гастроентеролога. Хоча вважається, що синдром подразненого кишечнику обумовлений порушеннями перистальтики, у багатьох хворих його причиною є надмірно сильна реакція кишечника на нормальні фізіологічні подразники, а також, можливо, знижений больовий поріг. Для опису синдрому використовувалися найрізноманітніші терміни, але назва «синдром подразненого кишечнику» представляється найбільш доречним. Назви, де використовуються слова «товста кишка» або «коліт», неточні, оскільки дане захворювання захоплює і інші відділи кишечника і не обов`язково супроводжується запаленням. Крім того, використання слова «коліт» може викликати плутанину з неспецифічним виразковим колітом і створити у хворого невірне уявлення про тяжкість захворювання. Часто в клінічній картині синдрому роздратованої кишки провідним симптомом є або пронос, або запор, а в деяких випадках - їх чередованіе- за цією ознакою іноді виділяють відповідні варіанти синдрому.

Причини синдрому роздратованої кишки

Етіологія і патогенез синдрому роздратованої кишки залишаються не зовсім ясними. Проте клінічні і лабораторні дані вказують на те, що він, швидше за все, пов`язаний з порушеннями перистальтики і підвищенням больової чутливості кишечника. У тих випадках, коли основними симптомами є запор і переймоподібні болі в животі, вони можуть бути пов`язані з посиленням ритмічної сегментації дистальної частини товстої кишки, що уповільнює пасаж кишкового вмісту. Якщо провідним симптомом є пронос, то ритмічна сегментація, навпаки, може бути ослаблена, внаслідок чого пасаж кишкового вмісту прискорений, або ж у таких хворих може бути просто посилена перистальтика.

Міоелектріческой активність товстої кишки

Міоелектріческой активність товстої кишки складається з повільних хвиль, на які накладаються короткочасні потенціали дії. У здорових людей частота повільних хвиль становить 6-10 в хвилину, але час від часу сповільнюється до 3 в хвилину. Послідовності (залпи) потенціалів дії можуть бути короткими або довгими. Короткі залпи тривають менше 5 с і виникають одночасно з повільними хвилями, викликаючи м`язові скорочення тієї ж частоти, що і повільні хвилі. Довгі залпи тривають від 15 с до кількох хвилин і викликають тривалі м`язові скорочення.

перистальтика кишечника

При синдромі роздратованої кишки посилення перистальтики кишечника після їжі виражена слабше, ніж в нормі, але триває довше і з часом може навіть посилюватися. Перистальтика посилюється також при емоційній напрузі як у здорових людей, так і при синдромі роздратованої кишки, однак можливо, що хворі сильніше відчувають ці зміни. Роздування балончика в прямої або сигмовидної кишки при синдромі роздратованої кишки викликає більш сильні спастичні скорочення, ніж у здорових людей. Крім того, при синдромі роздратованої кишки зі скаргами на метеоризм і переймоподібні болі в животі хворі не можуть переносити кількість газу в тонкій кишці, що не викликає неприємних відчуттів у здорових людей.

Симптоми і ознаки синдрому роздратованої кишки

При синдромі роздратованої кишки хворі зазвичай скаржаться на переймоподібні болі в животі, пронос або запор. У деяких хворих на хронічні запори чергуються з короткими епізодами проносу. У окремих хворих є тільки понос. Симптоми зазвичай зберігаються місяцями, а то й роками, і в багатьох випадках хворі отже змінюють кілька лікарів і проходять одне або більше обстежень у гастроентерологів.

Коли з`являються симптоми? Іноді поява симптомів можна пов`язати з емоційною напругою, але цей зв`язок помітна не завжди або виявляється лише при детальному розпиті хворого, коли лікар краще познайомиться з ним. Болі в животі нерідко стихають після дефекації. Перистальтика кишечника може посилюватися вранці або час від часу протягом дня, але рідко турбує хворого під час нічного сну. Кал може містити значну домішка слизу, але крові не буває, якщо тільки немає кровотечі з гемороїдальних вузлів.

Диференціальна діагностика синдрому роздратованої кишки

Диференціальну діагностику проводять з багатьма захворюваннями, включаючи більшість захворювань, що супроводжуються проносом або запором. З синдромом подразненого кишечнику можуть бути подібні деякі органічні захворювання шлунково-кишкового тракту, які іноді роками залишаються нерозпізнаними, оскільки їх приймають з синдромом роздратованої кишки. Для хворих з непереносимістю лактози характерні пронос і переймоподібний біль в животі, що виникають невдовзі після їжі. Ніяких інших скарг такі хворі не пред`являють. Ретельний збір анамнезу і пробне призначення безлактозної дієти зазвичай дозволяють поставити діагноз. На синдром подразненого кишечнику можуть походити також целіакія, хвороба Крона і ендометріоз, оскільки симптоми при цьому найчастіше досить невизначені. Біль в животі після їжі може виникати при захворюваннях жовчного міхура, підшлункової залози, а також при виразковій хворобі. Оскільки при синдромі роздратованої кишки може страждати весь травний тракт, часто спостерігаються відрижка, шлунково-стравохідний рефлюкс і диспепсія.

Такі симптоми, як втрата апетиту, схуднення, лихоманка, кров в калі і пронос ночами, повинні змусити лікаря засумніватися в діагнозі синдрому роздратованої кишки. Однак потрібно пам`ятати, що на тлі синдрому роздратованої кишки можуть розвинутися інші захворювання шлунково-кишкового тракту, тому потрібно бути уважним і не пропустити зміна симптомів або поява нових скарг.

фізикальнедослідження

В цілому, люди з синдромом подразненого кишечнику виглядають здоровими, можуть лише відзначатися деяке напруження або тривожність. Повний фізикальнедослідження (включаючи пальцеве ректальне) необхідно, щоб виключити інші захворювання.

Діагностичні дослідження синдрому роздратованої кишки

Оскільки діагноз синдрому роздратованої кишки зазвичай ставиться методом виключення, як правило, проводять ряд лабораторних та інструментальних досліджень. Їх обсяг залежить від віку хворого, клінічної картини і повноти попередніх обстежень. Ще раз підкреслимо, що важливо пам`ятати - хворі з синдромом подразненого кишечнику не застраховані від інших захворювань шлунково-кишкового тракту. Тому рішення про те, які діагностичні дослідження потрібно проводити, приймається виходячи з того, як давно хворий був обстежений в останній раз, і характеру наявних у нього симптомів.

стандартні дослідження - Загальний аналіз крові, ШОЕ, дослідження калу на приховану кров - проводяться у всіх випадках. При проносі кал також досліджують на лейкоцити, наявність гельмінтів і їх яєць, бактерій і найпростіших.

чи проводити додаткові дослідження, вирішує лікар. Якщо біль після їжі зосереджена у верхній частині живота, показано УЗД жовчного міхура для виключення жовчнокам`яної хвороби. Біль в животі після їжі може вказувати також на захворювання підшлункової залози. Якщо клінічна картина характерна для захворювання підшлункової залози, визначають активність сироваткової амілази і при необхідності виконують КТ живота. При підозрі на недостатність лактази проводять провокаційну пробу з лактозою. Кров в калі служить показанням до колоноскопії і ЕГДС. Діагноз лимфоцитарного і генового колітів можна поставити тільки за результатами біопсії слизової товстої кишки. Щоб виключити ураження тонкої кишки (наприклад, при целіакії, хворобі Уиппла, хвороби Крона та інших), проводять біопсію її слизової. Так як хвороба Крона можна прийняти з синдромом роздратованої кишки, при постійному болю в животі, особливо якщо вона супроводжується невеликою втратою ваги, проводять рентгеноконтрастні дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і тонкої кишки. В окремих випадках діагностичну цінність має капсульна ендоскопія.

лікування

психологічна підтримка

Деяким хворим полегшення приносить вже сам діагноз синдрому роздратованої кишки. Особливо це відноситься до тих, хто страждає канцерофобией - дізнавшись, що у них немає раку, вони заспокоюються. Однак більшості хворих, щоб полегшити їх стан, однією постановки діагнозу недостатньо. Багато роками знають про те, що у них синдром подразненого кишечнику, весь цей час отримуючи психологічну підтримку, медикаментозне лікування і дотримуючись дієти, але неприємні симптоми у них не зникають. Хоча такі хворі часто усвідомлюють, що їхня хвороба пов`язана з емоційною напругою, їх стан від цього не поліпшується, і вони знову і знову звертаються до лікарів. Допомогти в таких випадках можуть програми антистресової терапії.

дієта

Необхідності в дотриманні помірною або жорсткої дієти при синдромі роздратованої кишки немає. Уникати потрібно лише тих продуктів, які, з досвіду самих хворих, викликають або підсилюють у них симптоми. Наприклад, якщо молоко і молочні продукти викликають біль в животі і пронос, їх виключають з раціону.

Роль клітковини в лікуванні синдрому роздратованої кишки продовжує викликати суперечки, але з клінічного досвіду випливає, що деяким хворим багата клітковиною дієта або харчові добавки з клітковиною приносять полегшення. Таке лікування, мабуть, приносить найкращі результати при схваткообразной болю в животі і запорах, хоча при рідкому проносі іноді в міру зростання частки клітковини в раціоні кал у хворих стає оформленим. Однак клітковина збільшує кількість бактерій в кишечнику, що може привести до підвищеного газоутворення і почуттю розпирання в животі.

Медикаментозне лікування

спазмолітики. На жаль, медикаментозне лікування при синдромі роздратованої кишки здебільшого є емпіричним. При проносі і болю в животі можуть допомогти спазмолітики. По механізму дії це М-холіноблокатори, чи дійсно вони знімають спазм, невідомо. Можна рекомендувати дицикловерин, 10-20 мг 3-4 рази на добу, оскільки він рідше викликає побічні антихолінергічні ефекти поза шлунково-кишкового тракту. Незалежно від того, який препарат призначають, хворого потрібно попередити про те, що можуть виникнути сухість у роті, нечіткість зору та гостра затримка сечі.

проносні. Їх, з обережністю, застосовують. Однак у багатьох хворих з запорами при тривалому застосуванні проносних розвивається звикання, і їх необхідно відміняти.

тегасерод. Він стимулює секрецію серотоніну в стінці кишки, посилюючи тим самим перистальтику шлунково-кишкового тракту. Препарат протипоказаний хворим з факторами ризику атеросклерозу. В даний час тегасерод в США відкликаний з ринку виробником для поглибленої оцінки його безпеки при тривалому застосуванні.

Лубіпростон показаний при хронічних запорах як у чоловіків, так і у жінок будь-якого віку. Препарат прискорює пасаж вмісту по тонкій і товстій кишці за рахунок збільшення його обсягу та змісту рідини. Лубіпростон стимулює хлорніканали в клітинах слизової кишечника, посилюючи секрецію хлору і води в просвіт тонкої кишки. Оскільки надлишок води і електролітів реабсорбується в товстій кишці, системних водно-електролітних порушень лубіпростон не викликає.

Діфеноксілат і лоперамид. При проносі часто ефективні невеликі дози діфеноксілат або лопераміду. Ці препарати відносяться до синтетичних опіоїдів, але ризик формування лікарської залежності при невикористанні невеликий. Вони зменшують пронос за рахунок того, що пригнічують перистальтику шлунково-кишкового тракту і секрецію води в просвіт кишечника. Для тривалого застосування більше підходить лоперамид, так як він має більш тривалою дією.

При ситуаційної тривозі і депресії в окремих випадках можна короткими курсами призначати антидепресанти і транквілізатори. При синдромі роздратованої кишки з переважанням проносу можуть допомогти невеликі дози трициклічнихантидепресантів, наприклад амітриптиліну або дезипраміну. Ефективний також новіший психотропний препарат дулоксетин.