Розрив тіла матки

Зустрічаються вони в середньому один раз на 1000 пологів, причому у багато народжують майже в 10 разів частіше, ніж у первісток.
Ця патологія вагітності та пологів була відома ще в XVI столітті, але докладно науково вивчена в кінці XIX століття. Особливо цінний внесок у вивчення цього питання внесли вітчизняні акушери (Г. Л. Давидов, М. Порошин, А. А. Полєнов, М. 3. Іванов, Я. Ф. Вербів, Л. С. Пер Сіанінов і ін.).

Етіологія і патогенез. Під час пологів, особливо після відходження вод, просування плода по родовому каналу вимагає значної м`язової сили, що розвивається черевним пресом і маткою. Наслідком цього є розтягнення нижнього тонкостенного сегмента матки. Це розтягнення може виявитися надмірним, якщо просування голівки по родовому каналу наштовхується на значну перешкоду (наприклад, при клінічно вузькому тазі).
Зазвичай не змінена патологічними процесами мускулатура матки при фізіологічному перебігу пологів успішно справляється з перерастяжением. Якщо ж м`яз матки патологічно змінена, навіть незначне її розтягнення на самому початку пологів може виявитися надмірним і бути причиною порушення її цілості.
У вченні про розриви матки під час пологів чітко вимальовуються два головних напрямки. Представником одного з них є бандлів (Bandl, 1875), який створив механистическую теорію походження розриву матки. Сутність цієї теорії полягає в тому, що просторове невідповідність між ємкістю таза і предлежащей частиною плода змушує функціонуючу матку розвивати все більшу і більшу силу-фіксувати у вході передлежачої частина притискає шийку матки до тазу і ущемляє її тут. У зв`язку з цим нижній сегмент матки піддається наростаючому перерастяжению, контракціонное кільце все більше і більше поглиблюється і піднімається вгору. Зрештою, перерозтягнутий, різко стоншений нижній сегмент матки не витримує тиску і розривається, причому плід цілком або частково випадає з матки в черевну порожнину.

Таким чином, неодмінною умовою для розриву матки є, по теорії бандлів, механічні перешкоди з боку таза - клінічно вузький таз, поперечне положення, плода та ін., Обов`язково супроводжуються занадто енергійною і навіть бурхливої родової діяльністю.
У спостерігалися нами випадках розриву матки майже завжди мали місце морфологічні зміни її мускулатури, при цьому, за рідкісними винятками (8%), спостерігалося в тій чи іншій мірі виражене перерозтягнення її. Останнє залежало чи від вузького таза, або від поперечного положення плода, або від невідповідності передлежачої частини родовому каналу (розгинальні і асінклітіческіе вставляння головки та ін.). Це дозволяє дійти висновку, що дегенеративні зміни маткової мускулатури є фактором, що привертає до розриву, перерозтягнення ж матки - безпосередньо впливає.

До факторів відносяться перенесені запальні захворювання матки, особливо після викиднів, «наявність на матці рубців після кесаревого розтину, перфорації матки, енуклеація фіброматозних вузлів, висічення з кута матки інтерстадіальной частини труби при трубної вагітності та інших операцій на матці, особливо якщо післяопераційний перебіг було ускладненим,« зношеність »мускулатури матки після попередніх затяжних і важких пологів або великої кількості наступних одні за іншими нормальних пологів, проїдання стінки матки ворсинками при руйнівному міхурово заметі, при збільшенні і передлежанні плаценти та ін.

До безпосередньо чинників, що впливають можуть бути віднесені всі випадки перерастяжения матки. У цьому плані особливе значення мають: клінічно вузький таз (значне звуження таза, гідроцефалія, великий плід, розгинальні вставляння головки та ін.), Запущене поперечне положення плода, перерозтягнення матки внаслідок внутрішньоматкових маніпуляцій при вираженому просторовій невідповідності між плодом і порожниною матки, як це , наприклад, має місце під час повороту плода на ніжку або спроби до повороту при нерухомості або обмеженої рухливості плода, накладання високих щипців, особливо при неповному розкритті маточного зіва і ін.

Відео: Як лікується ерозія шийки матки? каже ЕКСПЕРТ

Класифікація. Розриви матки можуть бути систематизовані за такими ознаками: 1) за часом їх походження: а) під час вагітності, б) під час пологів (розрив до початку пологів зазвичай відбувається на місці старого рубця на матці, що виник при ударі, падінні, різкому перерозтяганні матки дуже великим плодом, многоплодии і з інших причин) - 2) по патогенезу: а) мимовільні і б) насильницькі (від удару, падіння, інших зовнішніх впливів, а також від виробництва акушерських операцій з порушенням правил останніх) - 3) за ступенем пошкодження : а) неповні (поверхневі розриви - утворення тріщин в
ендометрії або в периметрии, і глибокі - пошкодження тільки міометрія з утворенням в його товщі крововиливів при збереженні цілості ендо- та периметрия) - б) повні, проникаючі в черевну порожнину ( «наскрізні» або «перфорується» розриви) і проникаючі в подбрюшінно простір ( найчастіше в параметральной, де утворюється велика гематома) 4) по локалізації розриву: а) в області дна матки, б) тіла матки або в) нижнього сегмента (найчастіше розривається нижній сегмент матки в поздовжньому напрямку) - сюди ж відноситься і відрив матки від вагінального склепіння, вперше описаний в 1876 р російським лікарем Гугенбергом і названий їм кольпопоррексіс- 5) за ступенем розвитку клінічної картини: а) загрозливий, б) почався, в) зробив розрив.
Клінічна картина розривів матки дуже різноманітна. Найбільш ясна картина спостерігається при так званому бандлевском симптомокомплексе загрозливого, але ще не зробити розриву матки: бурхлива родова діяльність, вкрай неспокійна поведінка мечущейся в ліжку породіллі, перелякане обличчя з розширеними зіницями, різка хворобливість перенапруженому матки, як би перетягнутою глибоким, високо розташованим, болючим і косо спрямованим контракціонним кільцем. При цьому породілля хапається руками за нижню частину живота, як під час потуг, так і поза последніх- відзначається різке напруження і болючість однієї з круглих зв`язок, асиметричне розташування останніх і ін.

{Module дірект4}

При совершившемся розриві матки Клінічно картина різко міняється: родові сутички раптово припиняються, породілля впадає в стан шоку, пульс стає частим і ниткоподібним, з`являються ознаки внутрішньої кровотечі в черевну порожнину, куди потрапляє велика частина крові, і зовнішнього - з порожнини матки через влагаліще- серцеві тони плода зникають, в черевній порожнині чітко промацуються частини плоду і більш-менш добре скоротилася матка- розвивається метеоризм (від атонії кишечника, яку можна розглядати як рефлекторний процес) - іноді сеча забарвлюється кров`ю, ще рідше спостерігається підшкірна емфізема (при пальпації черевних стінок - відчуття «хрускоту снігу»).
Бандлевскій симптомокомплекс зустрічається на практиці рідко і спостерігається головним чином при невідповідності між передлежачої частиною плода і тазом і при неодмінної умови енергійної або навіть бурхливої родової діяльності (сильні потуги). У більшості ж випадків разрив.маткі відбувається при нормальній або навіть слабкій пологовій діяльності, як би «безсимптомно». В окремих випадках клінічна картина розриву матки може бути настільки незрозумілою, що відбулася у пологах розрив матки виявляється багато годин потому, коли з`являються ознаки вторинного шоку або починається перитоніту.
Поряд з описаними двома крайніми станами клінічної картини розривів матки, спостерігається незліченна кількість перехідних станів, все розмаїття яких не піддається опису. Можна лише стверджувати, `що як би приховано протікав розрив матки, він завжди супроводжується симптомами, які можуть бути виявлені в процесі пологів, тому немає ніяких підстав припускати наявність «безсимптомних» розривів матки.

Симптоматология. Велика розмаїтість симптомів розриву матки під час пологів вимагає їх систематизації. Всі ці симптоми можуть бути об`єднані в наступні групи.

1. Симптоми загрозливого розриву матки.
2. Симптоми почався, але не завершився розриву матки.
3. Симптоми завершився розриву матки. Завершився розрив можливий в двох варіантах: розрив проникає в черевну порожнину, що спостерігається частіше, або в за очеревинної простір - між листками широкої зв`язки.

При розривах, що проникають в черевну порожнину, спостерігаються ознаки гострого недокрів`я, що залежать головним чином від внутрішньої кровотечі: помірна кровотеча з піхви, що посилюється при обережному відсунення вгору перед частини (цього не слід робити!) - Припинення крику роженіци- зупинка пологової діяльності, пригнічений стан породіллі, іноді неспокійне її поведінку, спрага, холодний піт, блювання та ін. (торпидная фаза шоку) - загибель плоду-рухливість перед частини, до того фіксованою у вході-метеорізм- легке промацування через черевні покриви дрібних частин плоду-удавана двурогость матки ( при частковому виходженні плода в черевну порожнину) - болючість при пальпації і перкусії всього живота, особливо нижньої його половини, і ін.
При розривах, що проникають в забрюшинное (межсвязочно) простір, симптоми відрізняються від описаних вище головним чином тим, що відсутні або дуже слабо виражені явища недокрів`я і шока- останні чітко виявляються лише при утворенні великої заочеревинної гематоми. Ця гематома розпізнається не тільки шляхом вагінального дослідження, але і пальпацією, а нерідко навіть простим оглядом живота по випинається припухлості в одній з клубових областей.
Слід підкреслити, що далеко не завжди спостерігаються всі перераховані вище ознаки-в більшості випадків виявляються вираженими лише деякі з них.

профілактика розривів матки полягає в попередженні запальних захворювань матки `, своєчасному їх лікуванні, в правильному веденні пологів, своєчасному виявленні і завчасне приміщенні в пологовий будинок вагітних жінок, у яких можливий під час пологів розрив. До цієї групи належать вагітні з вузьким тазом, з поперечним і косим положення-ми плода, з переношеної вагітністю, які багато з в`ялими черевними стінками, у яких в кінці вагітності легко промацуються через живіт дрібні частини плода, вагітні з обтяжена акушерським анамнезом (дуже тривалі важкі пологи, якщо навіть вони закінчилися без оперативного втручання), вагітні, які перенесли операції на матці (кесарів розтин, енуклеація фіброзних вузлів, зашивання перфораційного отвору і т. п.). У пологах особливої уваги потребують всі породіллі з функціонально вузьким тазом, аномаліями вставляння головки, з поперечним і косим положенням плоду та ін.
Надзвичайно важливе значення для предужрежденія розриву матки має правильне, дбайливе ведення пологів, правильний облік показань і умов до родоразрешающім операціями, особливо до повороту плода на ніжку і накладенню на головку акушерських щипців, а також своєчасне виявлення ознак загрозливого або розриву матки і проведення при цьому відповідних заходів.

розпізнавання кожної з перерахованих форм розривів матки грунтується на зазначених симптомах і не представляє значних труднощів. Іноді діагноз ставлять під час контрольного ручного обстеження порожнини матки, виробленого після акушерських операцій: після повороту плода на ніжку при давно відійшли водах, декапитации, вилучення плода за тазовий кінець, коли звільнення плечового пояса і наступної голівки було важким, і ін.

Відео: Фокус з тілом / Неймовірна сила людини / Розрив газети

лікування. При виборі того чи іншого методу хірургічного втручання слід дотримуватися принципу суворої індивідуалізації, а саме: зашивання розриву матки зі збереженням, органу проводиться лише при недавно сталося розриві. Якщо ж розриву передувало тривале гарячковий стан або воно розвинулося після зробити розриву, якщо від моменту розриву пройшло 18 годин і більше, якщо матка знівечена розривами, размозжением тканин, великими крововиливами і т. П. Слід вдаватися до надпіхвова ампутації або повного видалення матки.
Перед операцією і після неї проводять протишокові заходи, переливання донорської крові (до операції не менше 500 мл) як засобу боротьби з недокрів`ям і шоком. Під час операції в черевну порожнину і заочеревинного простору засипають 5-10 г сульфаніламідних препаратів (білий стрептоцид, сульфатиазол і ін.) Або вливають розчини пеніциліну або стрептоміцину. Після закінчення операції переливання крові проводиться крапельним методом. У післяопераційному періоді проводять заходи щодо боротьби з недокрів`ям і шоком і можливою інфекцією.
Розривів матки в 3% супроводжують ушкодження сечових шляхів і піхви, в тому числі і тягнуть за собою утворення сечостатевих свищів.