Кондиломи геніталій, обумовлені папіломавірусної інфекцією

Кондиломи статевих органів, викликані вірусом папіломи людини (ВПЛ), є одним з найпоширеніших у світі захворювань, що передаються статевим шляхом. Проблема їх діагностики та леченіяпрівлекает увагу дослідників різних спеціальностей многіхстран зважаючи на високу контагіозності і зазначеної тенденції до ростучастоти даного захворювання, а також здатності ВПЛ ініцііроватьзлокачественние процеси нижніх відділів статевих шляхів женщіни.Доказано, що при раку шийки матки більш ніж в 90% випадків виявляютнаіболее онкогенні типи ВПЛ (типи 16 і 18).

Є дані про те, що число людей, інфікованих ВПЛ, заостанні десятиліття в світі збільшилося більш ніж в 10 разів. Наіболеетіпічние прояви папіломавірусної інфекції (ПВІ) - гострокінцеві кондиломи (ОК) аногенітальний області, частота яких, за даннимМінздрава РФ, в 1994 р склала 20,3 на 100 000 населення, чтопо порівнянні з аналогічними даними 1993 р збільшилася на 25% .46 - 67% хворих передають ВПЛ сексуальному партнерові, у гомосексуалістовпередача інфекції відзначається в 5 - 10 разів частіше, ніж у гетеросексуалів.

Потрапляючи в організм жінки, ВПЛ не завжди приводить до развітіюзаболеванія. Це відбувається лише при наявності предрасполагающіхфакторов, до яких відносяться висока сексуальна активність (раннееначало статевого життя, велика кількість партнерів, часті половиеконтакти) - наявність партнерів, що мали контакти з жінкою, болеющейраком шийки матки або аногенітальними конділомамі- інші захворювання, що передаються статевим шляхом-молодий вік - Куріння алкоголь-вагітність-Ендометріоз- авітаміноз та ін.

Вважають, що розвиток вірусної інфекції відбувається на тлі ізмененійв імунній системі організму, що обумовлює необходімостьіммунокоррекціі при ВПЛ-інфекції.

Клінічні ознаки і діагностика

Клінічні прояви ПВІ геніталій дуже варіабельні. Можливість спонтанної регресії і рецидивування ускладнює діагностіку.Длітельное час вони були малозрозумілі для клініцистів. У настоящеевремя умовно виділяють екзофітні і ендофітний форми кондилом, які можуть поєднуватися між собою або бути одиничним проявленіемінфекціі і, як правило, бувають обумовлені різними серотіпаміВПЧ.

Екзофітні форми ПВІ прийнято називати ОК вони вважаються наіболееспеціфічним проявом ВПЛ-інфекції та відомі з давніх пор.Взгляди на їх природу піддалися великий еволюції: їх появленіесчіталі наслідком різних факторів (трихомоніаз, сифіліс, гонорея, кандидоз, прийом антибіотиків і сульфаніламідів та ін.) або рассматрівалікак варіант будови нормальної слизової оболонки. Навіть в настоящеевремя не всі лікарі здатні своєчасно діагностувати цю інфекцію.

ОК представляють собою фіброепітеліальние освіти на поверхностікожі і слизових, з тонкою ніжкою, рідше - широкою основою у вигляді одиночного вузлика або у формі множинних виростів, напомінающіхцветную капусту або півнячі гребені. Їх поверхня покрита многослойнимплоскім епітелієм (МПЕ), нерідко з зроговінням. В підлягає соедінітельнойткані можуть виникнути явища запалення, розлади мікроциркуляції набряки, що сприяє приєднанню вторинної інфекції. Діагностікакрупних ОК, як правило, утруднень не викликає. ОК небольшіхразмеров на вульві, піхві та шийці матки нерідко можна увідетьтолько за допомогою кольпоскопа.

Генітальні кондиломи локалізуються в основному в місцях возможноймацераціі: малі статеві губи, піхва, шийка матки, гирло уретри, область ануса, шкірні покриви. Інкубаційний період колеблетсяот 1 до 12 міс (в середньому 3 міс).

Дослідження останніх десятиліть свідчать про те, что85% пацієнток з типовими ОК вульви і промежини мають дополнітельниеочагі ВПЛ-інфекції в піхву або шийці матки і майже у каждойчетвертой з них виявляють асоційовані з нею захворювання -цервікальние внутрішньоепітеліальні неоплазии (ЦВС) - різної степенітяжесті (G. Grinberg, М. Spitzer і співавт., 1990).

Найбільш вразливою для ВПЛ є зона трансформації (ЗТ), іліместо стику багатошарового і циліндричного епітелію на шейкематкі.

Прояви ПВІ можуть бути представлені також гістологіческіміразновідностямі ендофітний кондилом (плоских, инвертирующих іатіпіческіх) на шийці матки, які ще носять назву субклініческіхформ, і картиною конділоматозного вагініту і цервіціта. Ендофітниеформи ВПЛ-інфекції геніталій прийнято називати плоскими кондиломами (ПК).

ПК розташовуються в товщі епітелію і побачити їх на шийці маткіневооруженним оком буває дуже важко можливо тільки вразі їх поєднання з ОК або при вираженому зроговінні. Поетомунезаменімимі в діагностиці ПВІ стають кольпоскопический іцітоморфологіческій методи обстеження.

Озлокачествление ПК без атипії відбувається в 5% випадків в теченіе60 міс (Reid і співавт., 1991).

На відміну від ПК, конділоматозного вагініт та цервіцит НЕ імеютчеткіх кордонів і можуть бути представлені у вигляді найдрібніших шіповіднихвозвишеній на поверхні епітелію або бути видимими тільки кольпоскопіческіс допомогою спеціального приладу при использованиии определеннихсосудісто-епітеліальних тестів.

Більшість вчених в даний час вважають, що обязательнопрі виявленні ОК аногенітальний області жінку слід направітьна кольпоскопический і цитологічний скринінг шийки матки. Пріобнаруженіі відповідних ознак ПВІ слід проізводітьпріцельную біопсію з вишкрібанням слизової цервікального каналу.

Ознаками ПВЧ-інфекції при розширеній кольпоскопії на шейкематкі можуть бути наявність ЗТ (нормальної і атипові), ацетобелихучастков, шіповідних виростів епітелію, мозаїки, пунктаціі, немихйоднегатівних ділянок, атипових судин. Тому жінки сподобнимі змінами шийки матки і піхви також входять в группуріска по ПВІ.

З поверхні зміненого МПЕ слід обов`язково брати мазокдля цитологічного дослідження (по Папаніколау), більше того, навіть при нормальному Пап-мазку при великих аномальних образованіяхна шийці матки слід проводити біопсію. Характерними прізнакаміконділом є наявність койлоцітов і діскератоцітов при цітологіческомісследованіі і специфічна гістологічна картина в зависимостиот ступеня тяжкості процесу (наявність ЦВН і т. П.).

Принципи лікування захворювань, обумовлених ПВІ

Хворих ОК і ПК слід попереджати про те, що вони являютсяконтагіознимі для статевих партнерів і на період лікування їм повиненбути рекомендований бар`єрний метод контрацепції. Необхідно такжеобязательное обстеження і при виявленні інфекції лікування всехпартнеров, з яким пацієнтки контактували за останні 6 міс.

Лікування кондилом проводиться відповідно до локалізації, характеромпроцесса (наявність або відсутність ЦВН) і урахуванням супутніх захворювань (інші інфекції, порушення мікробіоценозу піхви).

Всі види локального лікування спрямовані на видалення кондилом іатіпіческі зміненого епітелію в залежності від їх локалізаціі.Іспользуются різні види хімічних коагулянтів, цітостатіческіхпрепаратов і фізіохірургіческіх методів (кріо-, електро-, лазертерапія, хірургічне висічення). Для лікування шийки матки предпочтітельнипоследніе.

Однак висока частота рецидивування диктує необходімостьпоіска засобів терапії, що впливають на збудника і на макроорганізм.Імеются дані про добрі результати застосування різних методовсістемной неспецифічної противірусної терапії.

Широко використовуються в останні роки інтерферони (ІФ) і їх індуктори.ІФ є ендогенними цитокінами, які володіють противірусними, антипроліферативну та імуномодулюючими властивостями. Іспользуютместное, внутріочаговое і системне введення ІФ. Найбільш перспектівнойсчітается комбінована терапія, яка поєднує місцеве і сістемноелеченіе. Локальне видалення вогнищ ПВІ доцільно проізводітьне раніше ніж через 2 - 3 тижні після початку системної протівовіруснойтерапіі, оскільки клінічний досвід свідчить про возможностіполного зникнення кондилом або їх значного уменьшеніяв кількості і розмірах тільки на тлі правильно підібраною сістемнойтерапіі.

Локальних методів лікування запропоновано безліч. Наводимо самиеізвестние і доступні з них.

• Подофіллін (ПД) - смола, отримана з рослин, і оказивающаяцітотоксіческое дію. Зазвичай застосовуються 10 - 25% растворв амбулаторних умовах 1 - 2 рази на тиждень протягом максімум5 тижнів.

• Подофиллотоксин (ПДТ) - найбільш активна речовина в составеПД. Є діючою речовиною препарату конділін (0, 5% растворПДТ в 96% спирті). Застосовують також 20% мазь.

• Ферезол являє собою суміш фенолу (60%) і трикрезолу (40%). Обробку кондилом виробляють з перервою в 1 тиждень.

- Солкодерм - суміш органічних і неорганічних кислот. Препаратнаносят на патологічний ділянку за допомогою спеціального аплікатора (капіляра) після обробки спиртом або ефіром. Перерва междусеансамі 1 - 2 тижнів.

• Трихлоруксусная кислота в концентрації 80 - 90% є слабимдеструктівним хімічним препаратом, який викликає образованіелокального коагуляційного некрозу. Рекомендується при слабовираженномпроцессе і вагітності.

• Місцеве введення ІФ виробляють у вигляді аплікацій (человеческійІФ), свічок або внутріконділомно - 3 рази на тиждень по 5 млн МЕВ протягом 3 тижнів. Аплікації можна робити до і після лазертерапіі.

Відео: Гострі кондиломи на геніталіях

Серед фізіохірургіческіх методів в останні роки предпочтеніеотдают лазертерапіі, яка дозволяє руйнувати практично любиеобразованія локально і щадяще під контролем кольпоскопа, її целесообразнопроізводіть на 5 - 7-й день циклу. Метод характеризується меньшімчіслом рецидивів і менш вираженим рубцюванням, однак у рядеработ доведено високий ризик зараження ВПЛ лікаря, проізводящеголазервапорізацію, через дим, що виникає при випаровуванні тканей.Рекомендуется працювати в масці і використовувати вакуумну евакуаціюдима.

Кожен з перерахованих методів локального лікування має достоінстваі недоліки, тому тільки лікар здатний правильно подобратьспособ лікування індивідуально для кожної хворої.

Відео: Папіломи, кондиломи, бородавки

Системне лікування ПВІ

Специфічних анти- ВПЛ препаратів для системної терапії не існує. Є поодинокі дані літератури про те, що ацикловір інші протигерпетичні кошти можуть застосовуватися для леченіяВПЧ-інфекції, однак більшість досліджень не подтверждаютіх ефективність. Вакцин проти ВПЛ для широкої практики нет.Обично проводять неспецифічну противірусну терапію (вітаміниВ6, С, Е), призначають десенсибілізуючі засоби, транквілізатори, ІФ та його індуктори, озонотерапію, адаптогени (настоянка елеутерококу, китайського лимонника), синтетичні імуномодулятори (декарис, пентоксил, метилурацил, лікопід) та ін.

Таким чином, до діагностики та лікування захворювань, обусловленнихПВЧ, слід підходити комплексно. Обов`язковими є обстеження лікування обох партнерів, цитологічний і кольпоскопіческійскрінінг і використання бар`єрних методів контрацепції як мінімумв протягом 6 місяців після закінчення терапії.

література:

1. Адаскевич В.П. Захворювання, що передаються статевим шляхом. Вітебск.1996.

2. Василевська Л.П., Винокур М. Л., Нікітіна Н. І. // Предраковиезаболеванія і початкові форми раку шийки матки. М .: Медицина, 1987.

3. Дубенський В. В. та співавт. Інтерферони в комплексному леченііостроконечних кондилом. // ЗПСШ. - 1996. - №10. - С. 28.

4. Єршов Ф.І. Система інтерферону в нормі і при патології. -М., 1996..

Відео: Особливості лікування захворювань зумовлених папіломавірусною інфекцією

5. Ісакова Л.М. Цитологічна і морфологічна характерістікаПВІ людини при патології шийки матки. // Арх. пат. - 1991. -№1.

6. Козаченко В.П., Бичков В.І., Кисельова О.В. Фонові і предраковиезаболеванія шийки матки. - М .: Медицина, 1994..

7. Манухин І.Б., Минкина Г.Н., Саприкіна 0.А., Багірова М.О.Іммунние і мікробіологічні аспекти захворювань шийки матки .// Актуальні питання клінічної медицини. - М., ЮН. - 1993.

8. Новікова О.Г. Еволюція методів лікування хворих начальниміформамі раку шийки матки. // Зап. Онколь. - 1991. - Т. 37. - №2.

9. Баррассо Р. Кольпоскопическая діагностика патології шийкиматки. ЗПСШ. - 1995. - №5.

10. Бургхардт. Атлас з патології шийки матки та кольпоскопіі.Лондон-Нью-Йорк, 1991.

11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman &Hall Medical, 1996, ed.II.

12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994..

13. Зб. тез 16-й Міжнародній конференції з папілломавіруснойінфекціі, Сієна, 1997..