Дисфункціональні маткові кровотечі (дмк).

ЛЕКЦІЯ№3 ПО ГІНЕКОЛОГІЇ
ДМК - кровотечі, не пов`язані ні з органічними ізмененіямів статевих органах, ні з системними захворюваннями, що призводять кнарушенію згортання крові. Таким чином, в основі ДМКлежіт порушення ритму і продукції гонадотропних гормонів і гормоновяічніков. ДМК завжди супроводжують морфологічні зміни в маткі.В загальній структурі гінекологічних захворювань ДМК становить 15-20% .Менструальная функція регулюється корою головного мозку, надгіпоталаміческіміструктурамі, гіпоталамусом, гіпофізом, яєчниками маткою. Це сложнаясістема з подвійною зворотним зв`язком, для її нормального функціонірованіянеобходімо злагоджена робота всіх ланок.
Причини ДМК:
· Психогенні чинники і стрес
· Розумова і фізична перевтома
· Гострі та хронічні інтоксикації і професійні шкідливості
· Запальні процеси малого тазу
· Порушення функції ендокринних залоз.
Виділяють 2 великі групи маткових кровотеч:
1. Овуляторні. Залежно від змін в яєчниках виділяють следующіе3 типу ДМК: а. Скорочення першої фази циклу-б. Скорочення второйфази циклу- в подовження другої фази циклу.
2. Ановуляторні маткові кровотечі.
Клініка при овуляторних маткових кровотечах: може не бути настоящегокровотеченія, що приводить до анемії, але буде кровомазання передменструаціей, кров`янисті виділення після менструації, можуть битькровяністие виділення в середині циклу. Також хворі буду страдатьневинашіваніем вагітності, а частина з них - безпліддям.
ДІАГНОСТИКА:
· Скарги і анамнез хворої
· Обстеження за тестами функціональної діагностики.
· Гістологічне дослідження ендометрію
ЛІКУВАННЯ полягає в тому, що цикл відновлюється виходячи ізімеющіхся порушень.
Приклад: Діагноз - вкорочення 2-й фази циклу, її необхідно подовжити, ми призначаємо гестагени прогестерон.
Укорочена 1-я фаза циклу - її треба подовжити - призначаємо естрогени.
Треба сказати, що овуляторні кровотечі зустрічаються рідко і, як правило, супроводжують запальні спайкові процеси в маломтазу.

АНОВУЛЯТОРНОЮ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ - зустрічаються значітельночаще. Виникають в 2-х вікових періодах:
· В ювенільному віці 20-25%
· В клімактеричному віці 60%
Решта 10% припадають на дітородний вік. При ановуляторнихкровотеченіях в організмі жінки спостерігаються наступні порушення:
1. Відсутність овуляції.
2. Ні другої фази циклу (немає виділення прогестерону).
3. Порушується процес дозрівання фолікулів, який може бить2-х піків: атрезія фолікула і персистенція фолікула.
4. Протягом усього періоду циклу виділяються лише естрагеничто викликає на рівні рецепторних органів не проліферативні, а гіперпластичні процеси (залозиста гіперплазія ендометріяі поліпоз ендометрія)
Якщо ці порушення не лікувати, то в ендометрії через 7-14 років развіваетсяаденокарцінома.
Персистенція фолікула. Фолікул протягом 1-ї фази циклу созреваетдо зрілого і готового до овуляції. У цей час підвищується колічествоЛГ, що визначає овуляцію
При персистенції фолікула ЛГ не підвищується, і розрив фоллікулане відбувається, а фолікул продовжує існувати (персистувати) Значить в організмі буде виражена гіперестрогенія.
Атрезія фолікула. Фолікул не доходить до свого кінцевого розвитку, а піддається зморщування на етапах малого зріє фоллікула.Обично в цих випадках в яєчнику розвивається на один, а два фоллікула.Ім на зміну розвиваються наступні 2 фолікула, які потім такжеатрезіруются. У цьому випадку також немає овуляції, також буде естрогенів, але не різко виражена.
У гіперплазованому ендометрію відбувається розростання сосудов.Оні стають ламкими, схильним до естрогенним впливам. А уровеньестрогенов непостійний, він то збільшується, то зменшується. Вответ на зменшення естрогенів крові в гіперплазованому ендометрііобразуется тромбоз і некроз, що має наслідком його відторгнення. Але делов тому що таке гиперплазований ендометрій ніколи не можетотторгнуться повністю, а тим більше прийняти оплодотвореннуюяйцеклетку.
Таким чином, при ановуляторних кровотечах в яєчниках могутбить зміни по типу атрезії фолікула, по типу персістенцііфоллікула, ка правило в тому і в іншому випадку характерний періодзадержкі менструацій.
Як правило, в 70-80% випадків кровотеча починається після задержкі.В 20% - менструація може початися в термін, але вчасно не закончіться.Основная скарга - кровотеча на фоні затримки.
ДІАГНОСТИКА.
· Тести функціональної діагностики (базальна температура монофазнаяі при атрезії фолікула і при персистенції оного- симптом зрачкапрі персистенції ++++, при атрезії +, ++ - гормональна кольпоцітологіябудет в тому і в іншому випадку свідчити про естрогенів вплив, кариопикнотический індекс при атрезії фолікула буде низький , і при персистенції - високий.
· Під час гістологічного дослідження міометрія в обох випадках будетпатопроліферація.
Остаточний діагноз ставиться після вишкрібання порожнини маткі.Діфференціальная діагностика проводиться з екстрагенітальною патологією, особливо із системними захворюваннями крові (хвороба Верльгофа) - в ювенільному віці. У дітородному віці - з патологіейбеременності (викидень, позаматкова вагітність). Вклімактеріческом віці повинна бути онкологічна настороженість!
ЛІКУВАННЯ повинно бути з урахуванням етіології, патогенезу і прінціпасогласно якого менструальна функція є функцією целостногоорганізма. З іншого боку лікування повинно бути строго індівідуальним.Состоіт:
· Загальнозміцнююча терапія.
· Симптоматична терапія.
· Гормональна терапія.
· Хірургічне втручання.
Основу лікування становить гормонотерапія. Переслідується 3 мети:
1. Зупинка кровотечі
2. профілактики кровотечі (регуляція менструального циклу)
3. реабілітація хворих
Ювенільні кровотечі: зупинка їх проводиться, як правило, за допомогою гормональних препаратом (гормональні гемостаз). використовується:
· При відсутності анемії - прогестерон в ударних дозах (по 30 мг3 дні поспіль). Це так званий гормональний кюретаж: черезкілька днів слизова починає відторгатися і до цього треба битьготовим.
· Якщо є анемія необхідно так зупинити кровотечу, чтобименструальноподобную реакцію відстрочити, а виграти час посвятітьлеченію анемії. В цьому випадку починають з введення естрогенів, чим викликають регенерацію слизової. Мікрофоллін в 1-й день 5 таблеток фолликулин в перший день 2 мл. Через 14 днів вводимо прогестерон, щоб викликати менструальноподібна реакцію.
· Можна застосовувати двофазні гормональні оральні контрацептиви (бісекурін): в перший день 5 таблеток, у другий день - 4 таблетки, і т.д. по 1 таблетці дають до 21 дня потім слід менструальноподобнаяреакція.
· Для профілактики кровотечі використовують гормонотерапію. У ювенільномвозрасте частіше зустрічається атрезія фолікула, отже, естрогеннаяконцентрація знижена. В цьому випадку краще призначити заместітельнуюгормонотерапію - в першу частину циклу - естрогени, в другу половіну- прогестерон. Якщо естрогенная насиченість достатня, то можноогранічіться одним прогестероном або хоріонічним гонадотропіном.
Лікування призначається на 3 місяці. Далі роблять перерву і смотрятвизовет ця терапія ефект віддачі, тобто посилення собственнихфункцій організму.
Реабілітація - необхідно зменшити навантаження, дати возможностьбольшего відпочинку.

КРОВОТЕЧІ У дітородному віці.
Зупинка кровотечі в цьому віці проводиться шляхом вискабліваніяполості матки, яке переслідує 2 мети:
· Лікувальну, тобто з матки видаляється вся гіперплазірованнаяслізістая
· Діагностичну, тобто зішкріб направляється на гістологіческоеісследованіе що дозволяє провести диференційний діагноз з порушеннями при вагітності.
Далі призначають гормональне лікування: препарати гормональної контрацепції.

КРОВОТЕЧІ У клімактеричному віці.
Перш за все, повинна бути онкологічна настороженість. Гемостазпроводітся шляхом роздільного вискоблювання порожнини матки і цервікальногоканала, яке переслідує лікувальну та діагностичну мети. Есліми отримуємо зміни за типом атипові гіперплазії (передрак) то треба відразу ставити питання про оперативне лікування (ампутаціяматкі).
Якщо під час гістологічного дослідження визначається тільки гіперпластіческійпроцесс, то призначається гормонотерапія. Тут можна йти по двумпутям: або збереження та регулювання циклу, або його придушення.
Для збереження циклу призначається препарат тривалої действія17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% розчин. Він назначаетсяцікліческі на 17-19 день циклу по 1-2 мл, на 6-12 міс. Женщінапостепенно вхоіт в менопаузу.
Для придушення циклу використовується тестостерон. Реабілітація вцьому віці полягає в тому що при передраку треба ставити вопрособ оперативному лікуванні. Це ж питання треба ставити в разі отсутствіяеффекта від гормонотерапії.

Відео: дисфункціональні маткові кровотечі Кращий Варіанти лікування