Антихеликобактерная і пролонгована антисекреторна терапія виразкової хвороби
Нами проведена оцінка ефективності та вартості різних режімовлекарственних комбінацій ерадикаційної антигелікобактерної іпролонгірованной антисекреторних терапії хворих ЯБЖ і ЯБДПК, асоційованих з Нр-інфекцією, а також визначено вплив нажелудочную кислотну продукцію різних антисекреторних препаратів, що включаються в комбінацію.
Спостерігали 708 хворих-580 чоловіків і 129 жінок, середній возрасткоторих - 52,4 року (від 20 до 89 років). В результаті ісследованійу 549 хворих була діагностована ЯБДЛК і у 189 - ЯБЖ.
При включенні в дослідження всі хворі були Нр-позитивні, що було підтверджено гістологічно (мінімум по дві біопсії пріцельнобралісь з антрума і з тіла шлунка) і швидким уреазний тестоміз биоптата, взятого з антрума шлунка.
Критеріями виключення з дослідження були ускладнення виразки (продолжающеесякровотеченіе, перфорація), прийом нестероїдних протівовоспалітельнихпрепаратов (за місяць до дослідження), лікування антибіотиками івісмутсодержащімі препаратами в даний час і протягом предшествующіхчетирех тижнів (те ж саме стосується ІПП, блокаторів Н2-рецепторові антацидів), наявність важких супутніх захворювань, предшествующіехірургіческіе втручання на шлунково-кишковому тракті і сомненіяв тому, що хворий зможе продовжити лікування після виписки ізстаціонара в амбулаторних умовах.
Оцінка впливу 7-10-денний комбінованої терапії проводіласьв умовах стаціонару, а результати пролонгованої протівоязвенноголеченія аналізувалися через 4-6 тижнів після закінчення всехвідов лікарської терапії.
Після завершення обстеження і отримання згоди хворого назначаласьерадікаціонная антигелікобактерної терапії, що складається з следующіхкомбінацій лікарських засобів:
1. Омепразол 20 мг 2 рази на день + кларитроміцин 250 мг 2 рази день + амоксицилін 500 мг 4 рази на день або 1000 мг 2 рази день, курс 7 днів.
2. Лансопразол 30 мг 2 рази 8 день + кларитроміцин 250 мг 2 рази день + амоксицилін 500 мг 4 рази на день або 1000 мг 2 рази день, курс 7 днів.
3. Пилорид 400 мг 2 рази на день + кларитроміцин 250 мг 2 рази день + амоксицилін 500 мг 4 рази на день або 1000 мг 2 рази день, курс 7 днів.
4. Фамотидин 40 мг 2 рази на день + гастростат, що включає тетраціклінагідрохлорід 250 мг в таблетці, метронідазол 200 мг в таблетці, колоїдний субцитрат вісмуту 108 мг в таблетке- кожен препаратпрінімается 5 разів на день з їжею, курс 10 днів.
5. Фамотидин 40 мг 2 рази на день + колоїдний субцитрат вісмута120 мг 4 рази на день або 240 мг 2 рази на день + метронідазол 500 мг 2 рази а день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день або 1000 мг2 рази на день, курс 7-10 днів.
6. Омепразол 20 мг 2 рази на день + кларитроміцин 250 мг 2 рази день + метронідазол 500 мг 2 рази на день, курс 7 днів. Составлекарственних препаратів відповідає комбінованому препаратупілобакт.
7. Омепразол 20 мг 2 рази на день протягом 7 днів + амоксіціллін500 мг 4 рази на день або 1000 мг 2 рази на день протягом 7 днів +/- сумамед (азитроміцин) 500 мг 2 рази на день протягом 3 дней.Продолжітельность ерадикаційної курсу 7 днів.
8. Лансофед 30 мг 2 рази на день протягом 7 днів + амоксіціллін500 мг 4 рази на день або 1000 мг 2 рази на день протягом 7 днів + сумамед (азитроміцин) 500 мг 2 рази на день протягом 3 дней.Продолжітельность ерадикаційної курсу 7 днів.
9. Пилорид 400 мг 2 рази на день + амоксицилін 500 мг 4 рази день або 1000 мг 2 рази на день протягом 7 днів + сумамед (азитроміцин) 500 мг 2 рази на день протягом 3 днів. Тривалість ерадікаціоннойтерапіі 7 днів.
10. Лансопразол 30 мг 2 рази на день + колоїдний субцитрат вісмута120 мг 4 рази на день або 240 мг 2 рази на день + метронідазол 500 мг 2 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день або 1000 мг2 рази в день, курс 7- 10 днів.
Після закінчення 7- або 10-денного курсу ерадикаційної терапіілеченіе тривало одним антисекреторнимпрепаратом, входящімв комбінацію в одноразової добової дозі протягом 7 тижнів пріЯБЖ і протягом 5 тижнів при ЯБДПК. Зрідка в якості сімптоматіческогосредства на короткий період застосовувалися антациди (фосфалюгель, маалокс і ін.) І прокинетики (мотилиум, координакс і ін.). ІППназначалісь всередину одноразово в 14 годин, блокатори Н2-рецепторовв 20 годин, а пилорид - двічі на добу в 8 і 20 годин.
Були оцінені:
- болю і локальна пальпаторно болючість або локальноенапряженіе передньої черевної стінки;
- езофагогастродуоденоскопія - локалізація і вираженість ерозивно-язвеннихі запальних змін у слизовій оболонці (СО) стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки;
- біопсія СО шлунка і результати гістологічного ісследованіяю швидкого уреазний тест;
- добове моніторування інтрагастрального рН однократноі на тлі прийому добової дози ІПП, блокаторів Н2-рецепторовгістаміна і пілоріда (див. табл. 1);
- побічні ефекти терапії і переносимість лікарських засобів;
- вартість ерадикаційної антигелікобактерної і пролонгірованнойантісекреторной терапії з урахуванням ціни лікарських засобів, що входять в комбінації.
| № п / п | Лікарські комбінації ерадикаційної терапії * | число хворих | Вартість ерадикаційної курсу (руб.) | Вартість пролонгованої курсу для ЯБДПК (руб.) ** | Вартість пролонгованої курсу для ЯБЖ (руб.) ** | Частота ерадикації Hp |
| 1. | O + К + А | 35 | 1042,0 | O-189 | O-265,0 | 32 (91,4%) |
| 2. | Л + К + А | 26 | 956,0 | Л-438 | Л-630,0 | 22 (84,6%) |
| 3. | Пі + К + А | 29 | 1302,0 | Пі-1680,0 | Пі-2352,0 | 25 (86,2%) |
| 4. | Ф + Г | 37 | 1405,0 | Ф-140,0 | Ф-196,0 | 34 (91,8%) |
| 5. | Ф + КСВ + М + Т | 42 | 888,0 | Ф-140,0 | Ф-196,0 | 39 (92,8%) |
| 6. | Пілобакт (O + К + М) | 30 | 470,0 | O-189,0 | O-265,0 | 25 (83,3%) |
| 7. | O + А + С | 35 | 860,0 | O-189,0 | O-265,0 | 30 (85,7%) |
| 8. | Л + А + С | 20 | 842,0 | Л-438,0 | Л-630,0 | 16 (80,0%) |
| 9. | Пі + А + С | 25 | 992,0 | Пі-1680,0 | Пі-2352,0 | 21 (84,0%) |
| 10. | Л + КСВ + Т + М | 29 | 420,0 | Л-438,0 | Л-630,0 | 26 (89,5%) |
** - Після закінчення ерадикаційної терапії з метою придушення шлункової"агресії" і для індукції ремісії прийом антисекреторного препаратапродолжался при ЯБЖ протягом 7 тижнів, а при ЯБДПК - 5 тижнів.
При ендоскопічному дослідженні прицільно бралися біопсії ізантрума (5 см проксимальніше пілоруса), з тіла шлунка (пріблізітельнопосередіне великої кривизни), а також з краю шлункової язвис тим, щоб уникнути включення хворих із злоякісною язвой.Наряду з проведенням швидкого уреазний тест на Hp біоптати іспользовалісьдля гістологічного укладення (фіксувалися в нейтральному буферномформаліне і заливалися парафіном). Препарати офарблювалися гематоксилин-еозіноммодіфіцірованним методом по Гімзою для оцінки наявності Hp. Хроніческійгастріт діагностували гістологічно за наявністю воспалітельнихклеток у власній пластинці СО. Активність гастриту (гастродуоденита) поділялась в залежності від щільності нейтрофільних гранулоцітовв власній пластинці і в межепітеліальних просторах на4 ступеня: відсутність, слабка, середня. важка.
Через 4-6 тижнів після закінчення лікування результати ерадікацііоценівалісь як Нр-негативні, якщо обидва тести (гістологіческійі уреазний) були негативними, і як Нр-позитивні, якщов будь-якому з ділянок одним або обома тестами визначалися Hр, включаючи уреазний дихальний тест, який використовувався лішьу частини хворих.
Для оцінки вартості ерадикаційної антигелікобактерної і пролонгірованнойантісекреторной терапії в розрахунок бралися більш низькі ціни, головнимчином тих фармацевтичних компаній, які традиційно обеспечіваютболее високу якість препаратів та їх доступність.
У зв`язку з тим, що рецидиви гастродуоденальних виразок у всіх больнихвознікают на тлі активного хронічного гастриту (гастродуоденита), асоційованого з Нр-інфекцією, з`явилася необхідність оценітьактівность гастриту як до початку лікування, так і після його окончанія.Оказалось, що до початку терапії у всіх групах хворих виявленависокая активність запалення, а після закінчення лікування вона сохраняласьтолько у частині з них, причому у більшості переважала легкаяформа. У групах хворих, в яких в ерадикаційної комбінаціюлекарственних коштів включався колоїдний субцитрат вісмуту (де-нол, гастростат), ефективність виявилася вищою як по частоті ерадікацііHp, так і з придушення активності хронічного гастриту (см.табл. 1). Незважаючи на те, що, за даними літератури, побочноевліяніе лікарської терапії виникає частіше у літніх, все ЖЕУ наших хворих це не стало причиною припинення лікування по намеченномупротоколу. Суб`єктивні скарги та об`єктивні симптоми (локальнаяпальпаторная хворобливість. Локальне напруження передньої брюшнойстенкі), які спостерігаються до початку лікування у переважної більшості, до кінця лікування були відсутні у всіх хворих. Особливо заметнойоказалась динаміка больового синдрому у хворих з дуоденальнойязвой.
Таблиця 2. Вплив медикаментозної терапії на динаміку некоторихклініческіх даних і активності гастриту (гастродуоденита)
| № п / п | число хворих | Локальна пальпаторно болючість або резістентностьбрюшной стінки | Активність гастриту (гастродуоденита) | ||
| до лікування | після лікування | до лікування | після лікування | ||
| 1. | 35 | 35 (100%) | Були відсутні у всіх хворих | 35 (100%) | 5 (14,3%) |
| 2. | 26 | 26 (100%) | Були відсутні у всіх хворих | 26 (100%) | 6 (23,2%) |
| 3. | 29 | 28 (96,6%) | Були відсутні у всіх хворих | 29 (100%) | 7 (21.4%) |
| 4. | 37 | 35 (94,5%) | Були відсутні у всіх хворих | 37 (100%) | 7 (14,3%) |
| 5. | 42 | 40 (95,2%) | Були відсутні у всіх хворих | 42 (100%) | 6 (10,0%) |
| 6. | 30 | 30 (100%) | Були відсутні у всіх хворих | 30 (100%) | 7 (23,4%) |
| 7. | 35 | 34 (97,1%) | Були відсутні у всіх хворих | 35 (100%) | 6 (14,8%) |
| 8. | 20 | 20 (100%) | Були відсутні у всіх хворих | 20 (100%) | 5 (25%) |
| 9. | 25 | 24 (96,0%) | Були відсутні у всіх хворих | 25 (100%) | 5 (16.7%) |
| 10. | 29 | 28 (96,6%) | Були відсутні у всіх хворих | 29 (100%) | 3 (?. 2%) |
Таблиця 3. інтрагастральний добовий рівень рН до і на фонепріема деяких антисекреторних препаратів, які використовуються в терапіібольних виразковою хворобою, асоційованою з Нр-інфекцією
| Препарат (доза, кратність, час прийому) | Інтрагастральнийуровень рН (ВД) | |
| ЯБЖ (n = 18) | ЯБДПК (n = 18) | |
| Базальний рівень рН (до початку прийому антисекреторних препаратів) | 1,2-1,6 | 1,0-1,3 |
| Лансофед 30 мг вранці (о 8.00) і 30 мг ввечері (о 20.00) | 5,3-7,4 | 5,3-7,6 |
| Лансофед 30 мг о 14.00 | 5,4-7,6 | 5,5-7,7 |
| Ланеап 30 мг вранці (о 8.00) і 30 мг ввечері (о 20.00) | 5,0-7,2 | 5,2-7,3 |
| Ланзап 30 мг о 14.00 | 5,2-7,3 | 5,3-7,4 |
| Ромесек 20 мг вранці (о 8.00) і 20 мг ввечері (о 20.00) | 5,3-7,4 | 5,4-7,5 |
| Ромесек 20 мг о 14.00 | 5,4-7,5 | 5,4-7,6 |
| Гастросідін 40 мг вранці (о 8.00) і 40 мг ввечері (о 20.00) | 5,1-7,2 | 5,2-7,4 |
| Пилорид 400 мг вранці (о 8.00) і 400 мг ввечері (о 20.00) | 2,2-3,8 | 2,8-4,0 |
Результати проведених досліджень свідчать, що ІППІ блокатори Н2-рецепторів гістаміну, використовувані в комбінірованной7-10-денний терапії, є високоефективними в купірованіісімптомов при загостренні виразкової хвороби, асоційованої з Hp, а також у зниженні активності гастриту (гастродуоденита). Їх длітельнийпріем не тільки забезпечує регресію деструктивних ізмененійв гастродуоденальної СО, а й сприяє розвитку стійкої реміссііЯБ, але тільки за умови ерадикації Hp.
Для первинного курсу ерадикаційної терапії, очевидно, болеецелесообразно призначати комбінований препарат Пілобакт (омепразол + кларитроміцин + метронідазол), під впливом якого бистрокупіруются симптоми, в короткі терміни регресують запально-деструктівниепроявленія виразкової хвороби і відзначається досить високий еффектерадікаціі Hp, при цьому препарат має низьку вартість. Для повторногокурса ерадикаційної терапії виправдане призначення антісекреторногопрепарата (фамотидин або омепразол) в поєднанні з актіхелікобактерниміпрепаратамі (сумамед, фромілід або Клабакс), включаючи в терапіюі вісмуту субцитрат. Лікарські комбінації з вісмутом обичноповишают ефект ерадикації Hp і сприяють стабілізації реміссііязвенной хвороби.
Які антибіотики приймати при гастриті шлунку
Лікування метронідазолом і амоксицилином при гастриті
Фламін при панкреатиті
Сучасні і ефективні методи лікування виразки шлунка
Чотирьохкомпонентна схема лікування виразкової хвороби шлунка
Терапія виразкової хвороби шлунка: комбінована, ерадикаційна і квадротерапія
Лікування виразки шлунка трихополом
Лікування виразки шлунка антибіотиками: назви, свідчення, терапевтичні схеми
Микоплазменная інфекція
Терапія-сучасні підходи до лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки