Електрофізіологія антиаритмічнихпрепаратів при наданні першої допомоги

Для кращого розуміння дії антиаритмічних агентів необхідно розглянути основи електрофізіології серцевих клітин. Всі серцеві клітини потенційно здатні діяти в якості електричних пейсмекеров. Цей потенціал вариабелен за ступенем в різних тканинах серця і найбільш високий в синоатріальної вузлі. Нормальний серцевий ритм підтримується домінуванням саме цього пейсмекера (здатного до спонтанної розрядці з більш високою частотою в порівнянні з іншими серцевими клітинами), наявністю провідної системи, що забезпечує швидке і, як правило, однакове проведення імпульсів по певних шляхах, а також існуванням однакових за тривалістю і величиною потенціалів дії і рефрактерних періодів в серцевих клітинах.

За рутинну пейсмекерного активність серця і за проведення імпульсів через передсердя до АВ-вузлу з подальшим їх розповсюдженням по пучку Гіса в шлуночкові волокна Пуркіньє відповідальний синусовий вузол, що забезпечує регулярну і упорядковану трансмісію серцевих імпульсів. Велика тривалість потенціалу дії у волокнах Пуркіньє в порівнянні з шлуночковими м`язовими волокнами забезпечує впорядковане проведення збудження в нормальних умовах.

Аритмії виникають, як правило, внаслідок зміни нормального формування імпульсів і їх проведення. Посилення автоматизму може зумовити появу ектопічних порушень. Порушення поширенняімпульсів при посиленні автоматизму здатні привести до феномену реентрі. Зміна збудливості серця може представляти зовсім інший механізм, який не повністю відповідає двом попереднім категоріям змін.

У стані спокою внутрішня частина серцевої клітини заряджена негативно, а її зовнішня поверхня - позитивно. Ця електрична різниця, яка називається мембранним потенціалом спокою, як правило, становить від -60 до -90 мВ в залежності від специфіки клітини. Концентрація калію всередині клітини висока, а натрію - низька, тоді як на зовнішній поверхні клітинної мембрани відзначається зворотне співвідношення. Іонний градієнт підтримується активним натрієво-калієвих трансмембраним насосом, що залежать від енергії аденозинтрифосфату (АТФ).

Кожна клітина має свій граничний потенціал, який представляє той рівень трансмембранної електричної негативності, при якому клітина виявляється деполяризованої. Коли це відбувається, спостерігається ряд упорядкованих змін трансмембранної проникності і виникає потенціал дії (рис. 1). Клітка досягає свого порогового потенціалу або спонтанно, або внаслідок зменшення її отріцательності приблизно до четвертої фази, а також в результаті проведення електричного заряду від сусідніх деполяризованого клітин.

Мал. 1. Потенціал дії волокна Пуркіньє. Фаза 0 представляє деполяризацію, фази 1, 2 і 3 - реполяризацию, а фаза 4 - потенціал спокою.

Фаза 4 відображає нормальні зміни мембранного потенціалу спокою, які дозволяють пейсмекерного клітинам досягти порога для спонтанної деполяризації. У нормальному серце фаза 4 має більш швидкий підйом кривої в синусовомувузлі (в порівнянні з іншими ділянками серця) - отже, синусовий вузол досягає порогу швидше і регулярніше в порівнянні з будь-якими іншими тканинами серця. Збільшення нахилу кривої в фазі 4 в інших тканинах серця або зменшення нахилу в синусовомувузлі може бути пов`язано з виникненням деяких аритмій.

Коли досягається пороговий потенціал, починається нульова фаза. Під час нульовий фази (що триває лише кілька мілісекунд), підйом кривої при якій залежить від внутрішніх властивостей окремої клітинної мембрани, залученої в цей процес, відбувається швидке надходження натрію в ці клітини, що містять так звані натрійзавісімие швидкі канали. Відбувається також повільне надходження кальцію через кальційзалежних повільні канали.

Всі клітини міокарда містять повільно відповідають канали, однак швидко відповідають канали відсутні в АВ-вузлі і СА-вузлі, через що активність кальцієвих каналів в цих двох областях має важливе значення. Надходження натрію в клітку забезпечується дуже високим концентраційним градієнтом натрію поза клітиною і триває, поки трансмембранний електричний градієнт не стане дійсно позитивним всередині клітини. Наявність цієї наростаючою внутрішньоклітинної електричної позитивності створює опір подальшому припливу натрію в клітку, незважаючи на триваюче присутність градієнта концентрації натрію.

У фазі 1, яка, як прийнято вважати, представляє фазу швидкої реполяризації, відбувається інактивація подальшого надходження натрію в клітину- описаний також приплив в клітку хлору. У фазу 2, яка є фазою плато серцевого потенціалу дії, відзначається слабкий струм по інших каналах, не залежних від повільних кальцієвих каналів. Реполяризації виникає насамперед у фазу 3, під час якої вихід калію з клітини досить обмежений (за часом). У цей момент концентраційні градієнти і трансмембранні електричні градієнти відновлюються до вихідного рівня за допомогою насосів, що залежать від енергії АТФ, після чого знову настає фаза 4.

Під час реполяризації нормальні серцеві клітини резистентні до подальшої деполяризації (незалежно від застосовуваних стимулів) до тих пір, поки вони не досягнуть критичного негативного трансмембранного потенціалу. Наприклад, в волокнах Пуркіньє мембрана повинна бути реполярізірована принаймні до -50 або -55 мВ, перш ніж деполяризация зможе знову стимулюватися. Цей рівень реполяризації визначає кінець абсолютного рефрактерного періоду (АРП), який в свою чергу залежить від загальної тривалості потенціалу дії (ДПД).

Таким чином, попередні стану, що скорочують ДПД (такі як аноксия або наявність ацетилхоліну), можуть підвищувати ризик виникнення аритмій при зменшенні АРП, полегшуючи тим самим появу феномену реентрі. І навпаки, деякі препарати (антиаритмики третього класу, такі як аміодарон) і електролітні порушення (наприклад, гіпокальціємія), що збільшують ДПД, можуть знизити частоту виникнення аритмій, збільшивши тривалість АРП.

Після закінчення АРП клітина залишається відносно менш чутливою до нормального стимулу в порівнянні з її станом в період мембранного потенціалу спокою. Під час так званого ефективного рефрактерного періоду (ЕРП) тільки вплив сверхраздражітелей здатне викликати деполяризацію. ЕРП також знаходиться в прямій залежності від загальної тривалості періоду потенціалу дії.

Зміни рефрактерних періодів специфічних тканин серця мають дуже важливе значення, зокрема, для генерування реентрантних аритмій. Феномен реентрі виникає в тому випадку, коли два шляхи просування електричних сигналів з`єднуються як проксимально, так і дистально, причому один з них залишається більш рефрактерним, ніж інший (рис. 2).

Отже, коли імпульс поширюється одночасно двома шляхами, в точці їх проксимального з`єднання (точка А) він може адекватно проводитися вниз по одному з шляхів (1), в той час як триває рефрактерность іншого шляху (2) викликає блокаду антеградного проведення. Коли проводиться імпульс досягає точки дистального з`єднання двох шляхо (точка В), він може попрямувати ретроградно по другому пут (2), якщо цей шлях більше не знаходиться в рефрактерном стані і може генерувати перемикається потік, як тільки це ретроградний проведення знову почне стимулювати точку проксимального з`єднання обох шляхів.

Механізм реентрантной аритмії. А - точка проксимального розгалуження з утворенням двох шляхів (1 і 2) - В - точка дистальної зустрічі цих двох шляхів.

Мал. 2. Механізм реентрантной аритмії. А - точка проксимального розгалуження з утворенням двох шляхів (1 і 2) - В - точка дистальної зустрічі цих двох шляхів.

Отже, для створення подібного контуру необхідний різні ступені рефрактерности двох шляхів. Так звана дисперсія рефрактерности найбільш часто спостерігається пр інтерференції нормальної та ішемічної тканини, так ка ішемія сама по собі, як правило, збільшує тривалість абсолютного рефрактерного періоду, і ефективного рефрактерного періоду.

Антиаритмічні препарати поділяються на чотири групи (перша включає дві підгрупи) відповідно до електрофізіологічних механізмом їх антиаритмического действи (табл. 1). Всі препарати першої групи є місцевим анестетиками, виявляють пригнічуючий вплив на клітинні мембрани міокарда. Їх основний антиаритмічний ефект базується на уповільненні швидкості швидкого струму натрію в клітку, що збільшує ЕРП і гальмує відновлення збудливості клітини.

Отже, ці препарати пригнічують швидкість проведення, пролонгують ЕРП і гальмують спонтанну діастолічну деполяризацію. Їх вплив на загальну ДПД, проте, вельми вариабельно.

Таблиця 1. Класифікація антиаритмічних препаратів

клас	стандартні препарати Відео: Спеціальні методи обстеження хворих з порушеннями ритму і провідності серця	Нові та вивчаються агенти
1А	хінідин	Відео: 2/7 Царенко Сергій Васильович. Нейрореаніматологіі частина 1
	прокаїнамід Відео: Лекція "Особливості фармакотерапії у вагітних. Погляд клініечксого фармакологи"	флекаїнід
	дизопірамід	аймалін
		етмозін
		енкаїнід
1Б	лідокаїн	мексилетин
	фенітоїн	токаїнід
II	пропранолол	метопролол
		піндолол
		тимол ол
		атенолол
III	бретилій	аміодарон
IV	верапаміл	дилтіазем
	ніфедипін

Антіарітмікі класу IA yгнетают нульову фазу і збільшують ДПД. Антіарітмікі класу 1Б пригнічують нульову фазу лише в незначній мірі асоціюються зі скороченням ДПД.

Зміни трансмембранного потенціалу впливають на активність препаратів I класу. При наявності підвищеного негативного трансмембранного потенціалу (як при гіпокаліємії) ці агенти виявляються менш ефективними, що було підтверджено клінічно. І навпаки, в присутності ішемії міокарда, коли трансмембранний потенціал менш негативний, ефективність зазначених засобів зростає. Антиаритмічні препарати II класу, куди в даний час входять бета-блокатори, діють шляхом блокування фази 4 деполяризації, що в нормі посилюється катехоламинами. Антиаритмічний спектр дії цих агентів досить вузьке.

Клас III антіарітміков діє шляхом збільшення тривалості потенціалу дії у всій миокардиальной тканини. Отже, ці препарати мають потенційно широкий спектр дії-їх вплив на аритмії не залежить не тільки від місця їх походження, але і від їх патофізіологи (т. Е. Посилення автоматизму, реентрі або зміна збудливості). Збільшуючи ДПД, ці препарати пролонгують і АРГ.

Клас IV антиаритмиков впливає на повільно відповідають кальцієві канали- ці препарати особливо ефективні при аритміях, або виходять з СА-вузла, або передаються через СА-вузол і (або) АВ-вузол. Все міокардіальні клітини містять ці повільні канали, які забезпечують транспорт як кальцію, так і натрію під час фаз О, I і 2 потенціалу дії. Разом з тим більшість міокардіальних клітин має також натрійзавісімие швидкі канали, що забезпечують швидке надходження натрію в клітини в нульову фазу.

Головним чином активність швидких каналів відповідальна за форму потенціалів дії в тих клітинах, де вони знаходяться, тоді як в клітинах, що містять тільки повільні канали, конфігурація потенціалу дії зовсім інша. З цієї причини потенціали дії, які генеруються в АВ-вузлі і СА-вузлі, мають конфігурацію, відмінну від такої в будь-яких інших відділах серця-отже, блокатори кальцієвих каналів, які зменшують входження кальцію в міокардіальні клітини, мають найбільший вплив на АВ-вузол і СА-вузол, які залежать від активності повільно відповідають каналів.

Специфічна активність препаратів цієї групи досить варіабельна- деякі з них мають значно більшу антиаритмічної активністю, ніж інші. У той же час окремі ефекти препаратів (наприклад, розслаблення артеріальних м`язів) можуть бути більш вираженими у агентів зі слабким антиаритмічну дію або навіть з відсутністю останнього.

Експериментальні та нові препарати, які можуть вважатися перспективними, перераховані в табл. 1. Епінефрин, який не є власне антіарітмік, набув широкого поширення і звернув на себе особливу увагу при аритміях, що супроводжуються зупинкою серця. Атропін залишається першочерговим препаратом при лікуванні деяких порушень проводімості- при гемодинамічно нестабільних тахиаритмиях лікуванням вибору залишаються електрична кардіоверсія і (або) дефібриляція.

Дж. Р. Хоффман

Поділитися в соц мережах: