Кісти підшлункової залози

Кісти ПЖ є осумковані порожнини або обмежені капсулою скупчення рідини у вигляді порожнин, розташованих як в самій залозі, так і в навколишніх її тканинах, але безпосередньо пов`язаних з нею. Захворювання зустрічається в різних вікових групах. Однаково часто вони спостерігаються і у чоловіків, і у жінок. Кісти ПЖ - рідкісні захворювання.

Етіологія і патогенез. Розрізняють вроджені (дизонтогенетические) і придбані кісти, а також справжні і несправжні кісти ПЖ.

Вроджені кісти утворюються в результаті вад розвитку тканини ПЖ і її протоковой системи.
Придбані кісти ПЖ бувають ретенційні, дегенеративні (постнекротіческіе), проліфераціонние і паразитарні. Ретенційні кісти розвиваються в результаті стриктури великих чи малих вивідних проток залози, стійкою закупорки їх просвіту рубцями, камінням, пухлинами і застою в них секрету. Дегенераційні кісти утворюються внаслідок пошкодження тканини залози при панкреонекроз, травми, крововиливах і пухлинному процесі. Після некрозу або запалення ПЖ утворення кіст сприяють склеротичні зміни, що перешкоджають всмоктуванню секрету через лімфатичні шляхи. Вище місця закупорки протоки утворюється мешковидное розширення. Кісти досягають іноді розміру дитячої голівки [АА. Куригін і співавт, 1998].

Проліфераціонние кісти є порожнинні новоутворення. До цих кістам відносяться цистаденоми, цістаденокарціноми.

Паразитарні кісти утворюються в результаті зараження личинками паразитів (ехінокок, цистицерк).
До істинним кістам відносять: вроджені дизонтогенетические кісти ПЖ, придбані ретенційні кісти, цистаденома і цістаденокарціноми. Справжні кісти складають 20% всіх кіст ПЖ. На відміну від помилкових вони зазвичай великих розмірів не досягають і нерідко є випадковими знахідками під час операції.

Помилкові кісти (псевдокісти, цистоидеи) спостерігаються частіше (80% всіх кіст). Вони утворюються після гострого деструктивного панкреатиту або травми ПЖ, що супроводжуються осередковим некрозом тканини, руйнуванням стінок проток, виходом панкреатичного соку і крововиливами за межі залози. Для з`ясування патогенетичного механізму виникнення кістозного освіти важливе значення має анамнез.

Патологічна анатомія. Справжні кісти на відміну невідкладних мають соединительнотканную капсулу і епітеліальне вистилання на внутрішній поверхні. Ці кісти складають 20% всіх кіст ПЖ. На відміну від справжніх стінки помилкових кіст є ущільнену очеревину і фіброзну тканину. Помилкові кісти на відміну від справжніх зсередини не мають епітеліальної вистилки, а представлені грануляційною тканиною. Порожнина помилкових кіст зазвичай заповнена серозною рідиною з домішкою крові і некротичними тканинами. Характер рідкого вмісту буває різним, іноді гнійним.

Ексудат містить домішка зміненої крові і згустків, ПС (ферменти), продукти клітинного розпаду і нерідко конкременти з вуглекислого і фосфорнокислої вапна. Хибна кіста може локалізуватися в голівці, тілі і в хвості ПЖ і досягати великих розмірів. При помилкових кістах кількість вмісту може досягати 1-2 л і більше. Помилкові кісти великих розмірів можуть поширюватися в різних напрямках: вперед і вгору в сторону малого сальника, відтісняючи печінку догори, а шлунок донизу, в бік шлунково-ободової зв`язки, відтісняючи шлунок догори, а поперечну ОК донизу, між листками брижі поперечної ОК, зміщуючи останню наперед, нарешті, в нижній поверх черевної порожнини, зміщуючи поперечну ОК догори, а ТК назад і вниз.

Кістаденоми є пухлини залозистої тканини, здатні виробляти секрет. Стінка цих кіст вистелена циліндричним епітелієм, що створює численні сосочки. Під епітелієм знаходиться багата судинами сполучна тканина з ділянками вростають в неї залозистої тканини. Кістаденоми можуть зливатися і утворювати багатокамерні кістоми, що досягають великої величини і містять значну кількість (до декількох літрів) прозорою або злегка мутнуватої, багатою ферментами рідини. Кістаденоми або характеризуються доброякісним перебігом, або перероджуються в кістаденокарціному.

У ПЖ зустрічаються також вроджені дермоідні і ехінококові кісти. Істотне значення мають помилкові кісти, що розвиваються в результаті травматичних крововиливів і некротичних процесів в ПЖ Зростаюча кіста впроваджується між різними органами: шлунком і поперечною ОК, шлунком і печінкою. Кісти, свешивающиеся на ніжці, можуть розташовуватися в нижньому відділі черевної порожнини.

Клініка і діагностика. Невеликі кісти можуть протікати без будь-яких симптомів і виявлятися тільки на секційному столі. Клінічні симптоми захворювання з`являються тоді, коли кіста досягає великих розмірів і викликає з тиск і зміщення сусідніх органів. Кіста ПЖ може мати різну сінтоггію (рисунок 19). Відносно великі кісти викликають відчуття тяжкості в животі, постійні або періодичні тупі болі у верхній його половині, що віддають в спину і ліву половину тулуба.


Помилкові кісти великих розмірів проявляються болями у верхній половині живота, що носять іноді нападоподібний характер, диспепсичними явищами, порушенням загального стану (слабкість, схуднення, періодичне підвищення температури тіла), наявністю пальпируемого пухлиноподібного утворення в животі. Болі нерідко носять нападоподібний, распирающий і оперізуючий характер, через них хворі вимушено приймають зігнуте або колінно-ліктьове положення. Дуже сильні болі виникають тоді, коли кіста чинить тиск на сонячне і чревное сплетення. Іноді навіть при величезних кістах болю виражені незначно, і тоді хворі скаржаться лише на почуття тиску в епігастральній ділянці. З диспепсичних явищ зазвичай відзначаються нудота, блювота, нестійкий стілець і т.д.

При об`єктивному дослідженні відзначається наявність пухлиноподібного освіти у верхній половині живота. При великих розмірах кіст вони можуть бути виявлені вже при зовнішньому огляді. При пальпації в надчеревній, навколопупковій областях або в правому або лівому підребер`ї визначається освіту овальної або округлої форми з чіткими кордонами і гладкою поверхнею. Часто спостерігається поступове, повільне перебіг. Іноді відзначається більш гостре прогресування процесу.

При цьому кіста за короткий термін досягає великих розмірів, викликаючи важкі функціональні порушення з боку інших органів і супроводжуючись ускладненнями (крововиливу в порожнину кісти, нагноєння, розриви кісти з розвитком перитоніту, зовнішні і внутрішні свищі, перекручування ніжки і злоякісне переродження). Великі кісти прошупьгваются у вигляді флюктуирующей пухлини.

Кісти можуть чинити тиск на шлунок, ДПК і поперечну ОК і зміщувати їх, здавлювати лівий сечовід (гідронефроз), ОЖП і великі судини черевної порожнини. Якщо кіста призводить до атрофії тканини ПЖ, поєднується з панкреатитом або порушує відтік секрету, то спостерігається випадання зовнішньої секреції ПЖ. В такому випадку діагностичне значення набувають порушення травлення і вуглеводного обміну, дослідження дуоденального вмісту, ферментів крові і сечі.

Кісти, розташовані між печінкою і шлунком, можуть бути прийняті за ехііококкоз печінки або збільшений ЖЛ. При зростанні кісти вліво вона може симулювати кісту або пухлина лівої нирки, гідронефроз, бути прийнята за збільшену селезінку. При розташуванні кісти в надчеревній ділянці її легко прийняти за новоутворення шлунка, головку ПЖ або запальний інфільтрат в черевній порожнині.

Діагноз ставиться на підставі даних клінічного обстеження і результатів спеціальних методів дослідження. Щоб поставити діагноз також впливає виявлення флюктуирующей пухлини у верхній половині живота. ЧИ показує невелике підвищення кількості ферментів ПЖ в крові і сечі, а іноді і зменшення їх у вмісті ДПК. В пунктаті часто виявляють специфічні ферменти.

При РІ з накладенням пневмоперитонеума виявляють відтискування шлунка, поперечної ОК наперед і догори від звичайного положення. Важливе значення в діагностиці кіст ПЖ мають КТ (рисунок 20) і УЗД. За допомогою цих методів виявляють заповнений рідиною освіту, пов`язану з ПЖ У неясних випадках діагноз уточнюється пробної лапаротомією. Диференціальну діагностику проводять з пухлиною ПЖ, аневризмою аорти, пухлиною заочеревинних лімфатичних вузлів, пухлиною і кістою печінки, гідронефрозом і пухлиною нирок, кістою брижі поперечної ОК.


Лікування тільки хірургічне. При великих кістах ПЖ вибір методу операції визначається видом кісти, її локалізацією та розмірами. Радикальна операція - резекція ураженої ділянки ПЖ або екстирпація кісти. При помилкових кістах, стінки яких утворені сусідніми органами, зазначені операції нездійсненні.

При псевдокістах ПЖ найбільш часто застосовують дренирующие операції, їх внутрішнє дренування. При кістах, розташованих в хвостовій частині ПЖ, показана цістогастростомія (рисунок 21), яка полягає в створенні соустя між кістою і шлунком. При невеликих кістах, локалізованих в голівці ПЖ, виробляють трансдуоденальную цістодуоденостомію (створення анастомозу між кістою і ДПК). При гігантських кістах, що виходять з тіла і головки ПЖ, накладають анастомоз між кістою і виключеною по Ру петлею тонкої кишки. При розривах кісти, ускладнених перитонітом, септичному стані, обумовленому нагноєнням кісти, виконують операцію марсупиализации (зовнішнє дренування кісти підшиванням її стінок до парієтальноїочеревині і шкірі).


В даний час цей тип операції застосовують рідко. Результат оперативних втручань з приводу кісти зазвичай сприятливий. Прогноз захворювання залежить від ефективності хірургічного лікування та характеру органічних змін в інших органах черевної порожнини. При ретенційних і помилкових кістах ПЗ найбільш поширеним втручанням є їх внутрішнє дренування. При вродженої кісті залози або цистаденома виконання цієї операції вважається грубою тактичною помилкою. Уникнути цієї помилки допомагають дані анамнезу, комплексного доопераційного і ін-траопераціонного дослідження з виконанням УЗД, КТ, рентгенологічних і гістологічних методів досліджень [М.В.Данілов, 1995- А.А. Куритін і співавт, 1998].

При вроджених кістах ПЖ виробляють їх висічення, залишивши соединительнотканную майданчик на поверхні залози, і знімають епітеліальне вистилання або проводять її денатурацію спиртом або пучком лазера [О.Б. Мілонов і співавт, 1990]. При кістах ПЗ вважається недоцільним тривало вичікувати і відкладати оперативне лікування на більш пізні терміни, так як при тривалому відкладанні оперативного втручання можуть розвиватися серйозні ускладнення (розрив кісти, нагноєння її порожнини і аррозівное кровотеча в просвіт кісти), при наявності яких можна зробити лише зовнішнє дренування кіст, що нерідко супроводжується післяопераційними ускладненнями і дає несприятливі віддалені результати. Внутрішнє дренування здійснюється з просвітом шлунка, ДПК або ТК (див. Малюнок 18).

Доцільним вважають використовувати останній варіант, так як в цьому випадку можливо застосовувати основні принципи внутрішнього дренування кісти: широке повідомлення для адекватного відтоку вмісту кісти, накладення анастомозу у нижнього полюса кісти, виконання його однорідними вузловими швами, щоб уникнути деформації соустя. При виділенні відрізка тонкої кишки використовують той же принцип, що і при виконанні панкреатоеюноанастомоза. Анастомоз з просвітом шлунка вважається небезпечним через попадання ЖС в просвіт кісти, що може привести до виникнення кровотечі, зупинити яке дуже важко.

Дренування кіст в ДПК зазвичай виконують при локалізації їх в області головки і при невеликих розмірах кіст. При цьому операцію завершують проведенням тонкого назогастродуоденального зонда через анастомоз в просвіт кісти для здійснення санації порожнини кісти і рентгенологічного контролю за нею. Зонд зазвичай видаляють через 7-Ю добу При виникненні кровотечі в просвіт кісти (часто спостерігається при постнекротіческіх кістах) показана термінова операція. Після розтину кісти осушують її порожнину і виявляють джерела кровотечі. По можливості проводять резекцію шлунка з спленектомія, так як може статися прорізування швів і відновитися кровотеча.

Якщо неможливо провести резекцію залози з кістою, то виконують ушивання кровоточить і дренування порожнини кісти назовні, для того щоб можна було здійснювати контроль. При невеликих ретенційних кістах проводять їх внутрішнє дренування з ДПК або ТК з одночасним дренуванням протоки ПЗ. Останнім часом з розвитком УЗД і КТ з`явилася можливість виробляти пункційне дренування постнекротіческіх кіст назовні під контролем зазначених досліджень [О.Б. Мілонов і співавт, 1990 М.В. Данилов і співавт, 1996]. З`явилися повідомлення і про застосування ендоскопічного методу внутрішнього дренування кіст ПЖ через стінку шлунка, яке виконують термокоагуляціоннимі катетерами.
Перейти до списку умовних скорочень

Р.А. Григорян