Хірургічні методи лікування зубодесневих кишень

Відео: Хірургічне лікування тканин пародонту

Клінічні спостереження показали, що своєчасне використання хірургічних методів лікування за показаннями при комплексному лікуванні захворювань пародонту дозволяє забезпечити найбільш тривалу ремісію процесів в пародонті, скорочує терміни лікування і попередження прогресування захворювань.

Розтин абсцесу. Абсцес - це обмежене гнійне запалення тканин.

Абсцеси, розташовані в товщі межзубного сосочка, розкриваються «тупим» шляхом - через патологічний зубодесневой кишеню тонкої гладилкою входять в порожнину абсцесу. Таке розтин можна провести під аплікаційної анестезією - попередньо в зубодесневой кишеню вводять турунду, просочену розчином ультракаїну. Абсцес, що формується в прикріпленою яснах і нижче, розкривають розрізами, частіше вертикальними. Після розтину проводиться обробка антисептиками (диоксидином, перекисом, гіпертонічним розчином та ін.).

Кюретаж. Кюретаж пародонтальних кишень є одним з основних хірургічних методів лікування пародонту. Метою кюретажа є ліквідація пародонтальних кишень. Для цього видаляють механічно вросла епітелій, грануляції, некротизований цемент кореня зуба, поддесневой камінь, потім впливають на мікрофлору, стимулюють репаративні процеси в тканинах пародонта. Ідеальна завдання полягає в підвищенні рівня зубодесневого прикріплення, тому кюретаж проводиться при дотриманні ряду умов: зняття запалення, усунення супраконтактов, усунення приясенній дефектів і відновлення міжзубних контактів за допомогою пломбування. Однак головною умовою проведення кюретажу є стійка гігієнічна мотивація пацієнта.

В результаті кюретажу виходить чиста ранева поверхня. В ході операції в порожнину зубодесневого кишені ллється кров і формується кров`яний згусток, який організовується в сполучну тканину, відбувається рубцеве зморщування зубодесневого кишені, вростання сполучних волокон в шар новоствореного цементу кореня.

Для проведення кюретажу використовують набір спеціальних інструментів: гачки, екскаватори, рашпілі, набір Кюретажной ложечок.

Кюретаж (вишкрібання) проводиться для ліквідації пародонтальних кишень, глибина яких не перевищує 4-5 мм, так як при більш глибоких кишенях неможливо візуально контролювати всі маніпуляції. В ході операції в порожнину кишені ллється кров, яка організовується в кров`яний згусток, що сприятливо позначається на процесі загоєння рани.

Одночасно можна проводити обробку не більше 3 пародонтальних кишень після інфільтраційної анестезії 1-2% розчином лідокаїну і більш сучасними анестетиками. Видаляють поддесневой зубний камінь і патологічно змінений цемент, використовуючи гострі гачки, екскаватори, рашпіль. Послідовно обробляють всі поверхні зуба - вестибулярну, апроксимальні і оральну. При видаленні зубних відкладень інструмент направляють від верхівки кореня до коронки зуба. Потім знімають розм`якшений цемент, після чого остаточно обробляють поверхню кореня скалером. Порожнина кишені промивають зі шприца розчином фурациліну (1: 5000) для видалення твердих залишків.

Далі приступають до обробки дна кишені. Гострими інструментами обережно вискрібають грануляції. Останній етап - деепітелізації ясенний стінки кишені - вимагає від лікаря обережності і навичок в проведенні такого втручання. Великим пальцем притискають ясна до зуба, вводять гостру кюретку до дна кишені і під контролем пальця зрізають епітеліальне вистилання рухом інструменту у напрямку до коронки зуба, усуваючи бар`єр на шляху прикріплення ясен до зуба. Далі ясна притискають до зуба і накладають захисну пов`язку.

Хворому дають вказівки про дотримання правил гігієни порожнини рота, призначають щадну дієту, рекомендують полоскання лужними та гіпертонічними розчинами. Забороняється зондування кишені. Десневую пов`язку змінюють через день протягом тижня. Вводити в кишеню лікарські засоби не рекомендується, щоб не порушити процес формування нового соединительнотканного прикріплення і відновлення зростання кістки.

Після кюретажа в пародонтальних тканинах може розвиватися запальна реакція, що супроводжується хворобливістю при перкусії, набряком, рідше - появою лімфаденіту. Ускладнення виникають найчастіше внаслідок грубого проведення кюретажу. Лікування полягає в частих полоскання розчином кухонної солі і питної соди (по 1 ч. Л. На склянку води) з додаванням 1/2 ч. Л. розчину Люголя на стакан води або настоями трав (шавлія, ромашка та ін.).

Підвищена чутливість (гіперестезія) до температурних і тактильних впливів виникає після видалення патологічно зміненого цементу і поверхневого шару дентину. Лікування зводиться до призначення фтористих препаратів (аплікації 1-2% розчину фториду натрію, фторлака, фторсодержащих гелів, препарату для глибокого фторування).

Протипоказання до кюретажу включають тонкі ясенні стінки кишені і наявність кісткових кишень.

Видалення ясенних сосочків виробляють при гіпертрофічному гінгівіті, фіброматоз ясен. Операцію здійснюють під інфільтраційної (внутрісосочковой) анестезією. Розріз роблять під кутом 30-45 ° до дна ясенної борозни, після чого разросшуюся тканину видаляють. Гострими екскаваторами і гачками знімають зубний камінь, коагулюють поверхню рани і накладають десневую пов`язку, яку змінюють через день до повної епітелізації.

Показанням для проведення кюретажа служить пародонтальні кишені глибиною 3-4 мм, відсутність витікання ясенний стінки, рівномірна резорбція кістки альвеолярного відростка (відсутність кісткових кишень).

Кюретаж протипоказаний при гострому запальному процесі (абсцес, источение ясна), рухливості зубів III ступеня.

Основні принципи кюретажа сформульовані В.Є. Крекшина:

• повна анестезія оперованих тканин;
• одночасна обробка не більше 2-3 зубів;
• дбайливе ставлення до оброблюваних тканин;
• захист кров`яного згустку;
• дотримання гігієни порожнини рота.

Відео: Закритий кюретаж

Кюретаж є амбулаторної операцією.

Перед кюретажем проводять антисептичну обробку порожнини рота і пародонтальних кишень слабкими розчинами антисептиків: перекисом водню, фурациліном, хлоргексидину біглюконат. Сильні розчиниантисептиків затримують загоєння.

Кюретаж починають з вишкрібання внутрішньої стінки пародонтальних кишень. Поверхня зуба ретельно звільняють від поддесневого зубного каменю і некротизированного цементу з допомогу екскаватора, гачка або рашпіль.

Мал. Видалення грануляційної тканини і пророслої епітеліальної тканини з ясенної стінки кишені

При видаленні зубних відкладень інструмент направляють від верхівки кореня зуба до коронки, потім поверхню зуба полірують борами, полірують, ультразвуком. Гладка поверхня зуба виключає утворення ретенційних пунктів, зменшує умови для рецидиву каменеутворення. Пародонтальні кишені промивають теплими розчинами антисептиків і приступають до обробки зовнішньої стінки дна кишені - вискрібають врослі тяжі епітелію, грануляційної тканини.

Потім кишеню промивають теплим фізіологічним розчином, притискають до зуба і накладають захисну пов`язку на 3-5 днів. Захисні пов`язки не повинні дратувати і здавлювати тканини ясен.

Як пов`язок використовують Дентол, стомальгин, упину, септопакклей МК лікувальну пов`язку, що складається з препаратів натрію на ялицево бальзамі, масла шипшини, метилурацилу, окису цинку і дентину.

В післяопераційному періоді пацієнтові призначають щадну дієту, ротові ванночки з настоїв трав, раціональну гігієну порожнини рота (область кюретажа 2-3 дні не обробляють зубною щіткою). Не можна зондувати кишеню після проведення кюретажу протягом 3 тижнів. Відновлення і епітелізація щілини відбувається через 7-10 днів, дозрівання колагенових волокон - на 21-й день.

Недоліком кюретажу є кровоточивість, при якій значно ускладнений огляд операційного поля, що перешкоджає ретельності його проведення. При цьому можливе впровадження в глиб м`яких тканин уламків зубного каменю і інфікування пародонта.

Після кюретажа є ризик розвитку наступних ускладнень: лімфаденіт, абсцес, ретроградний пульпіт, кровотеча, підвищена чутливість зубів до температурних і тактильних подразників.

При лімфаденіті та абсцесі призначають антибіотики і сульфаніламідні препарати, при пульпіті зуб депульпіруют, за багатого кровотечі з кишені його промивають кровоспинними засобами, а ясна притискають до зуба тугою пов`язкою. Гиперестезию зубів знімають за допомогою фтористих препаратів.

Кюретаж проводять не частіше ніж один раз на рік, тому що повторні втручання витончують тканини, знижують їх реактивність.

Варіантом кюретажа є вакуум-кюретаж і кріо-кюретаж.

Вакуум-кюретаж - Вишкрібання пародонтальних кишень в умовах вакууму. Проводять за допомогою апарату, що складається з ємностей і компресора. При включенні апарату в мережу через 3-5 с в одній з ємностей створюється вакуум, що дозволяє відсмоктувати кров, слиз, наліт, частинки зубного каменю і грануляції, зруйновані частини альвеолярної кістки. Одночасно в другому посудині створюється надлишковий тиск, що дозволяє подати розчин лікарського засобу в область операційного поля. Кюретки перед операцією фіксують в спеціальному наконечнику-тримачі. Даний прилад був сконструйований Н.Ф. Данилевським в співавторстві.

Вакуум-кюретаж показаний при глибині пародонтальних кишень до 7 мм, при розвитку одиночних або множинних абсцесів. При наявності кісткових кишень вакуум-кюретаж поєднується з гінгівотомія. Попередньо проводять знеболення.

Вакуум-кюретаж проводять за такими етапами:

1. Видаляється поддесневой зубний камінь і зруйнований цемент з поверхні кореня зуба: від шийки до верхівки кореня зуба і до дна пародонтальної кишені. Закінчують операцію поліруванням обробленої поверхні.
2. Проводиться вишкрібання розрослися грануляцій та тяжів епітелію з зовнішньої стінки кишені (внутрішньої поверхні ясен, зверненої до зуба) за допомогою кюретки і серповидних гачків.
3. Проводиться обробка дна кишені і альвеолярного гребеня. Грануляції з дна кишені видаляються гострими порожніми насадками, альвеолярний край згладжують фрезоподобнимі інструментами. Поверхня міжзубних перегородок вивільняють від ділянок кістки, які зазнали деструкції. Одночасно рану через тонкі трубки, приєднані до Кюретки, зрошують струменем лікарської речовини. Якщо до проведення вакуум-кюретажу проводилася гінгівотомія, клапті ясна укладають по лінії розрізу і фіксують клеєм.

Відео: Відкритий кюретаж

Інтервали між Кюретаж груп зубів повинні складати від 2 до 4 днів. Для проведення кюретажу в області всіх зубів необхідно 8-10 сеансів.

Кріокюретаж в пародонтології використовується при наявності зубоясенних кишень глибиною до 5-7 мм з рясними грануляціями, гіпертрофічному гінгівіті, гіпертрофічному гінгівіті, папілом. Протипоказання - источение ясна.

В апараті Нікітіна при випаровуванні рідкого азоту утворюється паро-рідка струмінь, яка випливає з голки і охолоджує тканини ясен. У сучасних апаратах холодоагент охолоджується кріозоідом, не стикаючись безпосередньо з тканинами. Кріодеструкція відбувається при температурі мінус 60-140 ° С при використанні азоту і мінус 170-178 ° С при використанні медичного кисню.

Перед кюретажем видаляють зубний камінь, уражений цемент зуба, проводять виборче прішліфованіе і протизапальну лікування.

Кріодеструкцію проводять в області 3-4-го зубів в одне відвідування. Час впливу 8-9 с. Десну відсувають від зуба, вводять до дна наконечник апарату. Через 2-3 дні можна здійснювати повторну кріодеструкцію. Десневой кишеню звільняється від некротичних мас через 2-4 доби. Регенерація настає через 6-12 днів. У перші дні після операції кишені промивають розчинами антисептиків, пов`язки не накладає. На 4-ту добу вводять на турундах в кишені протеолітичніферменти на фізіологічному розчині на 15-20 хв. На 5-6-у добу накладають лікувальні пов`язки, що стимулюють загоєння (метилурацил на масляному розчині вітаміну А) на 2-3 год.

Пацієнт повинен ретельно дотримуватися гігієни порожнини рота.

Електрохірургічне лікування. Для його проведення використовують струми високої частоти - діатермокоагуляцію.

Струми високої частоти надають бактерицидну дію. Операція протікає безкровно, післяопераційні болі відсутні.

Показанням до застосування даного методу є фіброматоз ясен, гіпертрофічний гінгівіт, пародонтит при глибині кишені 3 мм, пародонтальні абсцеси. Недоліки цього методу: коагулировать можна і здорові ділянки ясен, а не тільки грануляційна тканина-при передозуванні можуть виникнути опіки, які деформують ясна.

Гінгівотомія. Гінгівотомія - розсічення пародонтального кишені і його кюретаж, що передбачає видалення грануляційної тканини, видалення вегетації епітелію, некротичних змінені тканини альвеолярної кістки.

показання: вузький, глибокий, односторонній пародонтальну або кісткова кишеня (більше 5-7 мм) в області одного або декількох зубів, поодинокі рецидивуючі пародонтальні абсцеси.

При гінгівотомія застосовують розрізи різної форми: вертикальний по осі зуба- від осі зуба до межзубного сосочка- межкорневой, що не доходить до краю ясен. Найчастіше застосовують напівкруглий розріз на відстані 3-4 мм від краю ясен. Опукла частина розрізу звернена до верхівки кореня. Такий розріз найбільш щадний і найбільш адекватний для подальших маніпуляцій, він обумовлює швидку регенерацію пошкоджених тканин.

Мал. гінгівотомія (Схема): а - в бічних ділянках альвеолярного отростка- б - у фронтальній ділянці

Основні етапи гінгівотомія: антисептична обробка порожнини рота, інфільтраційне або провідникове знеболювання, розсічення пародонтального кишені, кюретаж, накладення направляючих швів (на бічні ділянки шви не накладаються).

Недоліки гінгівотомія: ретракция ясенного краю, обмеженість показань, недостатній огляд операційного поля.

Мал. Ретракция ясенного краю ясен

Післяопераційний догляд: пацієнтові в перші 2-3 діб призначають щодня для гігієнічної обробки оперованого ділянки слабкі розчини антисептика. При наявності швів їх знімають на 5-6-й день після операції. Зондування зубодесневого кишені протипоказано протягом 3 тижнів. Пацієнту рекомендують ретельне дотримання гігієни: в перші 5-6 днів очищення порожнини рота проводити без застосування зубної щітки, часто полоскати порожнину рота антисептиками, щадна дієта.

Гінгівоектомія. Гінгівоектомія - висічення краю ясен. За обсягом оперативного втручання розрізняють просту і радикулярную. Мета операції - висічення пародонтальних кишень на всю глибину.

Показання до гінгівоектоміі: наявність пародонтальних кишень глибиною більше 4 мм, коли підлягає кісткова тканина зберігає нормальну форму і досить широка зона прикріпленою десни- гипертрофический гінгівіт, фіброматоз ясен.

Гінгівоектомія протипоказана при глибоких кісткових кишенях, що досягають апікальної області, і при вузькій зоні прикріплення ясен.

Просту гінгівоектомію проводять наступним чином. Після анестезії спеціальним зондом вимірюють глибину кишень і відзначають її точками на альвеолярному відростку. Горизонтальний розріз проводять на 1 мм вище зазначених точок з вестибулярної і язикової сторін. Краю ясен видаляють і проводять кюретаж під візуальним контролем.

Мал. проста гінгівоектомія (Схема)

Щоб уникнути надмірного оголення кісткової тканини ясна січуть під кутом до поверхні альвеолярного відростка. На рану накладають десневую пов`язку. Ведення післяопераційного періоду таке ж, як після кюретажу.

Видалення ясенних сосочків можна провести за допомогою діатермокоагулятора.

При кріодеструкції ясенних сосочків кріозонд вводять в ясенний жолобок і включають апарат на 3-10 с- після відтавання кріозонд видаляють. Кріонекроз настає через 24-48 год, а регенерація пошкодженої ділянки - через 6-12 днів.

Ведення післяопераційного періоду при кріохірургії має важливе значення. Захисні лікувальні пов`язки після операції немає накладають протягом перших 2-3 днів, поки не відбудеться відторгнення некротизованої частини ясен. У перші дні необхідний ретельний догляд за порожниною рота. Для прискорення лізису призначають протея-літичні ферменти з антибіотиками, після відторгнення некротичних тканин - лікарські речовини, що стимулюють метаболічні процеси і регенерацію ясна (солкосерил, мундізал-гель, масляні розчини вітаміну А і вітамінів А + Е, каротолін, масло обліпихи). Після кріохірургії рана заживає в 2-3 рази повільніше, ніж при застосуванні інших методик, відбувається рубцеве зміна тканин і, як результат, оголення шийок зубів і гіперестезія. Після оперативного лікування можуть бути рецидиви, після кріодеструкції рецидиви спостерігаються рідко.

при радикулярної гінгівоектоміі не тільки січуть пародонтальні кишені, а й частково нівелюють альвеолярний відросток. Техніка операції схожа з такою при простий гінгівотомія, тільки горизонтальний розріз роблять на 2 мм нижче позначеної глибини кишені.

Мал. радикальна гінгівоектомія

Частина ясна видаляють після горизонтального або декількох аркообразной розрізів. При цьому оголюють кістку і частково кісткові кишені. Змінену кісткову тканину видаляють фрезою, бором або кюретажной ложкою, згладжуючи і вирівнюючи альвеолярний край, видаляють грануляції і залишки зубного каменю. На поверхню рани накладають десневую пов`язку або йодоформну турунду.

недолік гінгівоектоміі - Оголення шийок зубів.

Післяопераційний догляд: в перші кілька годин після операції може з`явитися кровоточивість з рани краю ясен. Тому прийом їжі дозволяється тільки через кілька годин. Десневую пов`язку знімають через 24-48 ч. У подальшому призначають теплі в`яжучі полоскання відварами ромашки, шавлії, кори дуба. Можна полоскати порожнину рота зубними еліксирами. Під час відвідування лікаря пацієнту проводиться місцева аплікація каротоліна, масла шипшини, метілураціллом і іншими засобами, що сприяють епітелізації і швидшому загоєнню.


"Практичний посібник з хірургічної стоматології"
А.В. Вязьмітінов