Пупкові і інші грижі черевної стінки

Відео: У тебе є грижа?

Пупкова грижа відноситься до найбільш частих проблем, з якими доводиться в даний час стикатися дитячим хірургам. Набагато рідше зустрічаються грижі черевної стінки в ділянці нирок і в зоні спігеліевой лінії.

пупкові грижі

Ембріологія пупкової грижі. До 10-му тижні гестаційного терміну середня кишка в нормі повертається в черевну порожнину і черевна стінка закривається. Латеральні стінки тулуба (соматоплеври) загинаються медіально, звужуючи желточно-кишковий перешийок, в результаті чого утворюється жовтковий проток.

Соматоплеври скорочується навколо жовткового протоки, нагадуючи туге затягування кисета. Ця область, в якій відбувається закриття черевної стінки, і є пупок. До нього прикріплюються амнион, тулуба стеблинка, залишки жовтковиммішка і алантоіса і пупкові судини.

Область пупка обмежена латерально прямими м`язами, ззаду - парієтальної очеревиною і спереду - шкірою. Фіброзні компоненти пупкового кільця не можуть закритися в результаті прямої дії м`язів.

У ранньому грудному віці закриття пупка триває і навіть посилюється за рахунок процесу облітерації пупкових артерій. Значення пупкових артерій в закритті пупка, мабуть, недооцінюється. У більшості випадків грижі виникають в пупковому кільці в зоні пупкової вени. Чому у деяких дітей розвиваються пупкові грижі - залишається невідомим.

Частота. Пупкові грижі по частоті стоять на другому місці серед всіх видів хірургічної патології дитячого віку, зустрічаючись у одного з кожних шістьох дітей. У чорношкірих дітей ця патологія відзначається в 9 разів частіше, ніж у білих.

Єдине, що існує до теперішнього часу порівняльне дослідження показало, що у чорношкірих дітей у віці до року частота пупкових гриж становить 25%, в той час як у білих - всього лише 3%. Виникненню пупкових гриж у чорних пацієнтів, мабуть, сприяють рахіт, порушення харчування і недостатній пре- і постнатальний догляд за цими дітьми. Правдоподібно виглядає і пояснення, що зв`язує пупкові грижі з більш високим відсотком випадків відсутності пупкової фасції у чорних дітей у порівнянні з білими.

Пупкові грижі частіше бувають у маловагих дітей. При обстеженні групи білих пацієнтів у віці до 3 років серед дітей, що народилися з масою тіла нижче 1500 г, у 75% відзначалися пупкові грижі. Розглядалося також питання про етіологічної зв`язку між пупкової грижі і респіраторним дистрес-синдромом. Частіше, ніж в загальній популяції, пупкові грижі відзначаються у дітей з синдромом Дауна, гипотиреоидизмом, мукополісахаридозом і синдромом омфалоцеле-макроглоссия.

Природний перебіг пупкових гриж

Спонтанне лікування (закриття) пупкової грижі скоріше є правилом, ніж винятком. Два найбільш важливих фактора дозволяють оцінити шанси на самолікування - це вік дитини і розміри фасциального дефекту. У ряді досліджень документально показано, що якщо пупкова грижа зберігається після 3-5 років, то навряд чи вона закриється спонтанно, а тому автори радять таких дітей оперувати.

Однак в половині спостережень в групі чорних дітей грижі, що були до 4-річного віку, спонтанно закривалися до 11 років життя. На жаль, в наведених дослідженнях не вказуються розміри фасциального дефекту, а тому важко оцінити значення цього (фактора в спонтанному закриття гриж. У класичному дослідженні при аналізі 314 спостережень за чорними дітьми протягом 6 років показано, що у 96% пацієнтів при грижах з діаметром внутрішнього фасциального кільця у віці до 3 місяців менше 0,5 см зазначалося спонтанне лікування.

З іншого боку, жодна з гриж з внутрішнім діаметром більше 1,5 см не закрилася самостійно за весь час спостереження. З інших повідомлень також випливає, що малоймовірно самолікування пупкових гриж з розмірами фасциального дефекту більше 1,5 см. Якщо ж спонтанне закриття настає, то воно повинно статися до 3-4 років.

Показання до оперативного лікування

Абсолютними показаннями до хірургічного втручання при пупкової грижі є: обмеження, странгуляція і евісцерація. З цих ускладнень частіше виникає обмеження, але саме з цих ускладнень, саме ж по собі воно зустрічається досить рідко. Частота обмеження, за даними літератури, складає приблизно 1 1500 гриж.

У той же час в одній з робіт з аналізом 590 спостережень частота ускладнень (якого-небудь одного з них) склала 5,1%. До ущемлення більш схильні грижі з діаметром дефекту менше 1,5 см. Странгуляція при пупкових грижах виникає також дуже рідко.

При защемленої пупкової грижі відзначаються болі в області пупка і болючість при пальпації. Седатации хворого іноді сприяє ліквідації обмеження. Якщо грижу вдалося «расщеміть», операція повинна бути зроблена найближчим часом. Якщо ж утиск не зникає, виробляють екстрене втручання.

Відносні показання до хірургічного лікування пупкової грижі включають в себе: персистування грижі після 4 років і великі хоботоподібного грижі у немовлят.

Ми дотримуємося в даний час наступних показань до операції при пупкових грижах:
1. При відсутності симптоматики і фасциальном дефекті менше 1 см в діаметрі операція проводиться, якщо грижа не закрилася до 6 років.

2. При фасциальном дефекті більше 1 см операція рекомендується у віці 3-4 років.

3. У дітей з великим фасціальним дефектом і хоботоподібного грижового випинанням операцію рекомендується проводити у віці 1-2 років.

Відомий ризик утиску є у дорослих пацієнтів з пупкової грижі. У дорослих описано 102 випадки защемленої пупкової грижі, при цьому середня тривалість перебування хворих в стаціонарі була 9 днів, а середня летальність - 6%.

техніка операції

Описано багато методів хірургічного лікування пупкових гриж. Мабуть, найбільші розбіжності в думках існують щодо методу обробки грижового мішка. Ми вважаємо за краще розріз шкіри в області ніжнеумбілікальной шкірної складки. Мішок січуть до фасції. Фасцію потім вшиваємо зазвичай в поперечному напрямку, і пупок зсередини фіксуємо до підлягає фасції (рис. 45-1).


У поглиблення пупка кладеться кульку, а зверху давить (Elastoplast), щоб попередити утворення гематоми або сірому.

Альтернативний варіант втручання передбачає такий же нижній розріз, але грижовий мішок відокремлюють від м`яких тканин в місці його прикріплення до пупка і занурюють (вворачивают) в черевну порожнину. Фасцію над зануреним мішком вшивають в поперечному напрямку. При цьому «закритому» методі грижової мішок НЕ січуть.

Операція при пупкової грижі зазвичай проводиться амбулаторно. Дитину спостерігають після операції протягом тижня, після чого знімають пов`язку. Залежно від віку дитини, через 1-3 тижні після операції дозволяють звичайний активний спосіб життя. В Університетському Медичному Центрі Вандербилта ми спостерігали 182 пацієнта з пупковими грижами з 1988 до 1990 рік. Оперовані 133 дитини. Після операції в одному випадку виникли судоми і ще в одному - ранова інфекція. У однієї дитини відзначався рецидив грижі. Летальних випадків не було.

епігастральній грижа

Епігастральні грижі виникають на місці дефектів в зоні апоневроза по середній лінії (біла лінія) над пупком. У дітей ці грижі зустрічаються часто, зазвичай вони невеликі, при цьому через фасціальний дефект пролабіруют часточки предбрюшинная жиру.

Клінічні прояви полягають в болях і хворобливості при пальпації або просто в наявності невеликого пальпируемого пухлиноподібного утворення, невправляемих, розташованого під шкірою по ходу або поруч із середньою лінією в епігастральній ділянці. Іноді ці грижі можуть бути множинними. Епігастральні грижі, розташовані безпосередньо над пупком, відносяться до супраумбілікальним і часто поєднуються з пупковими грижами.

Біла лінія являє собою сплетіння сухожильних волокон, що йдуть від кожного шару латеральних м`язів черевної стінки і з`єднуються по середній лінії з волокнами протилежного боку. Це перехрещення волокон по середньої лінії може бути у вигляді єдиної лінії або у вигляді потрійного перехрещення. Крім того, дрібні сухожильні волокна, що йдуть від грудино-реберної частини діафрагми, спускаються вертикально безпосередньо від реберного краю до середини відстані між мечовидним відростком і пупком, де вони вигинаються медіально, щоб з`єднатися з волокнами черевної стінки.

Виникнення епігастральній гриж пояснюється впливом напруги, кашлю або розтягуванням живота, що призводить до розриву тонких сухожильних волокон по середньої лінії, особливо часто виникає в місці входження діафрагмальних волокон в среднеепігастральную зону. В результаті розриву зазвичай виникає дефект в поперечному напрямку - ромбоподібний або овальний за формою. Альтернативне пояснення етіології припускає наявність вродженого фасциального дефекту або його виникнення в місці прориву фасції кровоносними судинами.

Такі грижі підлягають оперативному лікуванню, навіть при відсутності гострих симптомів, оскільки вони схильні до поступового збільшення. Більш важко вирішувати питання про операцію у дорослих пацієнтів, особливо огрядних або страждають хронічним кашлем. У літературі є повідомлення про випадки, коли у дорослих пацієнтів відзначалося випинання в епігастральній грижу органів черевної порожнини (шлунка, тонкої кишки, жовчного міхура).

Операція проводиться амбулаторно. Необхідно позначити на шкірі місце грижі до введення дитини в наркоз, оскільки дефект буває надзвичайно важко знайти, коли хворий релаксувати. Безпосередньо над пухлиноподібним освітою або дефектом роблять невеликий поперечний розріз. Гострим шляхом виділяють краю дефекту. Ущемлені шматочки жиру січуть після прошивання живлять судин. Фасцію ретельно вшивають поперечно окремими тонкими нерассасивающіміся швами.

Результати хірургічного лікування у дітей відмінні. Рецидивів, за нашими даними, практично не буває.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер