Гострий ларинготрахеїт у дітей, інтубація і трахеостомія

Відео: Як лікувати ларингіт. У дорослих і дітей. Перевірено!

У хворого А. П. К-на була діагностована двостороння повітряна кіста гортані і, оскільки мало місце утруднення дихання, першим етапом зроблені трахеостомия і видалення кісти з одного боку - справа. Після верхньої трахеостомії зроблений розріз шкіри від кута нижньої щелепи справа до верхнього краю щитовидного хряща довжиною 6 см, медиальнее на 1 см від переднього краю грудиноключично-соскоподібного м`яза.

Розсічені і розсунуті підшкірна клітковина, платізма і фасції шиї, що прикривають кісту. Остання отсепарованно тупим шляхом від навколишніх тканин до її ніжки, яка у вигляді тяжа діаметром 1 см проникала через щітопод`язичная мембрану всередину гортані. Шийка кісти прошита кетгутом і перев`язана, кістозний мішок відсічений (під час гістологічного дослідження стінка кісти являє собою соединительнотканную оболонку, вистелену циліндричним епітелієм). Накладено пошарові шви.

Післяопераційні реактивні явища в гортані поступово зникли. Тепер при ларингоскопії добре видна права голосова складка, рухливість правої половини гортані нормаль-гавкоту. Зліва в області складки передодня і шлуночка гортані видно пухлиноподібнеосвіта, аналогічне тому, яке було праворуч, тільки менших розмірів.

Від видалення кісти зліва хворий тимчасово утримується і буде виписаний з трахеоканюлей. Надалі передбачається видалення кісти гортані зліва і деканюляціі.

гострий ларингіт

Перейдемо до розгляду запальних захворювань гортані. Вони діляться на гострі і хронічні. З гострих запальних захворювань гортані найбільш часто зустрічається гострий ларингіт. Під цим терміном мається на увазі катаральне запалення слизової оболонки, підслизового шару і внутрішніх м`язів гортані.

Серед причин гострого ларингіту на першому місці стоїть респіраторна вірусна інфекція. Бактеріальна флора (перш за все кокковая) також може служити причиною гострого запалення слизової оболонки гортані. При цьому вона може викликати захворювання самостійно або спільно з респіраторними вірусами. Бактерії, що викликали захворювання, найчастіше є сапрофіти, вони стають патогенними під впливом екзогенних та ендогенних факторів.

До екзогенних факторів, що сприяють активізації інфекції в гортані, відносяться: термічне роздратування, зловживання алкогольними напоями та палінням, перенапруження голосового апарату, вплив пилу, пара, газів і інших професійних шкідливих умов.

До ендогенних факторів відносяться перш за все порушення обміну речовин, при яких відзначається підвищена чутливість слизової оболонки гортані навіть до слабо вираженим подразників.

Клінічна картина гострого ларингіту характеризується раптовим -початку при загальному задовільному стані. Температура тіла нормальна або підвищена незначно. З`являється відчуття сухості, печіння в гортані, сухий кашель, іноді хворобливість при ковтанні. Голос стає хрипким. Сухий кашель змінюється вологим зі значним відділенням спочатку слизової, а потім слизисто-гнійної мокроти.

Діагноз гострого ларингіту ставиться при ларингоскопії. Ларингоскопічна картина наступна: слизова оболонка гіперомірована, голосові складки рожеві або яскраво-червоні, потовщені, в просвіті гортані є в`язкий секрет у вигляді слизистоогнійних тяжів. Нерідко при фонації можна виявити неповне змикання голосових складок за рахунок запалення голосових або поперечної черпаловидного м`язів. Набряк при цьому захворюванні виражений незначно і тому утрудненого дихання, як правило, не спостерігається.

Лікування при гострому ларингіті проводять в амбулаторних умовах без звільнення від роботи. Виняток становлять особи вокальних і мовних професій, яким видається листок тимчасової непрацездатності. Хворим рекомендується строгий голосовий режим, забороняється прийом гострої та гарячої їжі, алкогольних напоїв і куріння.

При сухому кашлі призначають засоби, що знижують збудливість кашльового центру. Розрідження слизу і усунення-сухості досягається прийомом лужних мінеральних вод в підігрітому вигляді, нерозбавлених або навпіл з гарячим молоком. При надмірній кількості густих в`язких виділень показані-відхаркувальні засоби - термопсис, іпекакуана.

Хорошу протизапальну дію надає місцеве застосування тепла у вигляді парових інгаляцій, зігріваючих компресів, УВЧ і мікрохвильової терапії на область гортані. Інгаляції можуть бути не просто парові, але і з додаванням лікарських речовин: масляні, лужні, з розчинами антибіотиків і сульфаніламідних препаратів.

Широко призначають готові лікарські суміші в аерозольних балончиках для пульверизації і інгаляції - каметоі, інгакамф, інгаліпт, камфомен. Застосовують вливання в гортань лікарських засобів (інсталяції) - 1% масляного розчину ментолу, антибіотиків, гідрокортизону, судинозвужувальних засобів. Використовують відволікаючі і потогінні засоби: гарячі ножні ванни, гірчичники до литкових м`язів, на гортань і грудну клітку.

Якщо захворювання приймає затяжний характер і місцеве лікування неефективне, призначають протизапальні засоби загальної дії: антибіотики, сульфаніламіди, антигістамінні препарати, препарати кальцію, аскорбінову кислоту.

При правильному режимі і лікуванні процес в гортані при гострому катаральному ларингіті повністю ліквідується протягом 5-10 днів.

Незрівнянно більше важким гострим запальним захворюванням гортані є гортанним ангіна (я вже згадував про неї в десятій лекції). Під цією назвою слід розуміти інфекційне захворювання з місцевими проявами у вигляді гострого запалення лимфаденоидной тканини гортані. Так як клінічна картина гортанний ангіни характеризується утрудненням дихання, то термін «ангіна» тут цілком правомочний в зв`язку з тим, що він походить від латинського дієслова «ango» - стискати, душити. Викликається захворювання патогенними коками, важливу роль в його розвитку відіграє охолодження.

Важкий перебіг гортанний ангіни характеризується значним порушенням загального стану хворого, температура тіла підвищується до 38-39 ° С, з`являються сильний біль в горлі при ковтанні, охриплість, нерідко - утруднене дихання через гортань. Пальпація області гортані болюча. Регіонарні лімфатичні вузли шиї увелічнни, болючі.

При ларингоскопії відзначається гіперемія і інфільтрація слизової оболонки надгортанника, грушовидних кишень, черпалопадгортанних і голосових складок, а також складок передодня. Іноді буває значно виражений набряк, що викликає утруднення дихання. Це визначає небезпеку захворювання і відповідну лікувальну тактику: хворого гортанний ангіною необхідно лікувати в стаціонарі, так як може знадобитися трахеостомія.

Лікування хворих гортанний ангіною проводять антибактеріальними і дегідратаційними препаратами. Антибіотики призначають за схемами, які я вже наводив при розгляді лікування хворих на гострий тонзиліт. Для зменшення набряку внутрішньовенно призначають 40% розчин глюкози, 30% розчин хлориду кальцію, 60-90 мг преднізолопа, сечогінні засоби, внутрішньом`язово - антигістамінні препарати. Застосовують відволікаючі процедури. Хороший терапевтичний ефект досягається при використанні шийної новокаїнової блокади. У тих випадках, коли розвивається декомпепенрованний стеноз гортані, вдаються до трахеостомії.

При сприятливому перебігу захворювання через 6-8 днів закінчується одужанням. Іноді ж процес переходить в дифузне гнійне запалення підслизового шару, м`язів, міжм`язової клітковини - розвивається флегмонозний ларингіт.

Причиною флегмонозного ларингіту може бути не тільки гортанним ангіна, мають значення також зовнішні травми гортані і пошкодження її слизової оболонки (травма стороннім тілом, хімічні та термічні опіки). Важливу роль у виникненні захворювання грає фактор охолодження. Флегмонозний ларингіт може розвиватися як вторинне захворювання при паратонзиллит, абсцес кореня язика, пиці, тифі, дифтерії гортані, хворобах крові, сепсисі.

Специфічного збудника гострого флегмонозного ларингіту немає. Збудниками можуть бути стрептококи, стафілококи, пневмококи, в окремих випадках - симбіоз веретеноподібної палички та спірохети порожнини рота.

Захворювання починається гостро. Хворі скаржаться на загальну слабкість, нездужання, біль у горлі, підвищення температури тіла. Особливо сильний біль відзначається при локалізації абсцесу па надгортаннике, черпалонадгортанних складках.

Найбільш часто захворювання проявляється розвитком набряку, інфільтрації, абсцедування слизової оболонки надгортанника, черпалонадгортанних складок, областічерпаловідних хрящів.

Лікування гострого флегмонозного ларингіту включає застосування великих доз антибіотиків широкого спектру дії і сульфаніламідних препаратів. Поряд з використанням антибактеріальних засобів проводять протинабрякову терапію - антигістамінні і сечогінні препарати, кортикостероїди. Якщо виявлений абсцес, необхідно його розкрити за допомогою гортанного ножа. У разі гострого стенозу показана термінова трахеостомія. При поширенні гнійника на шию або в середостіння розкривають ці гнійники або виробляють трансцервікально медіастинотомія.

Запальний процес в гортані може поширюватися на надхрящницу і хрящ, тоді розвивається хондроперихондрит гортані. Розрізняють хондроперіхондріта обмежені і розлиті, гострі і хронічні. Частою причиною захворювання є травма. Хондроперихондрит може розвинутися внаслідок променевої терапії злоякісних пухлин гортані.

Перихондрит зазвичай буває гнійним. Гній відшаровує надхрящницу, в зв`язку з чим порушується живлення хряща. В результаті хрящ розсмоктується або пекротізіруется з утворенням свищів, секвестрів, що виділяються через свищі. Інша форма захворювання - склерознрующая. При ній розвиваються грануляції з подальшим рубцюванням.

Клінічна картина характеризується болем в області гортані, болючим ковтанням, підвищенням температури тіла, охриплостью, утрудненим диханням. Визначаються згладжування контурів гортані, деяке збільшення обсягу шиї і різкий біль при пальпації. Ларингоскопія дозволяє виявити набряклість і інфільтрацію слизової оболонки. При хронічному хондроперихондрит симптоматика виражена менш яскраво. До пізніх ускладнень хондроперихондрита відносяться стійкі рубцеві стенози гортані.

хондроперихондрит гортані

Діагностиці захворювання допомагає рентгенологічне дослідження гортані, при якому відзначається потовщення тіні м`яких тканин, зміна малюнка нормального окостеніння хрящів. Хронічний хондроперихондрит проявляється «безладним звапнінням».

У лікуванні хондроперихондрита гортані провідне місце займають антибіотики, сульфаніламіди, а також протинабрякові засоби. У разі появи абсцесів їх слід розкрити. При розвитку декомпенсованого стенозу гортані трахеостомия рятує життя хворого.

Більш докладно зупинюся на гострому ларинготрахеїт у дітей. Зроблю це з наступних причин. По-перше, 99% спостережень гострого стенозу гортані у дітей молодшого віку припадає на ларинготрахеїт при гострих респіраторних вірусних інфекціях (ГРВІ). По-друге, в трактуванні цієї патології в останні роки з`явилося дуже багато нового, що відбито в підручниках.

Для позначення даної патології використовують різні терміни. Найбільш популярні з них три: 1) подскладковий ларингіт (помилковий круп) - 2) гострий ларінготрахеіт- 3) обтуруючий стенозирующий ларіпготрахеобронхіт. Терміном «подскладковий ларингіт» в даний час позначають незапальний алергічний набряк гортані у дітей. Під терміном «гострий ларинготрахеїт» розуміють синдром ГРВІ, провідним симптомом якого у дітей є утруднення дихання через гортань. Терміном «обтуруючий стенозирующий ларіпготрахеобронхіт» позначають ускладнення гострого ларинготрахеїту, що виникає внаслідок нанесення травм слизовій оболонці гортані, трахеї і бронхів при туалеті дихальних шляхів у дітей, що знаходяться на продовженій інтубації і після трахеостомії.

Виділяють подвійну природу гострого ларинготрахеїту:
1) як клінічний прояв самої вірусної інфекції;
2) як ускладнення ГРВІ, викликане вторинною бактеріальною мікрофлорою. Первинним етіологічним фактором завжди є респіраторні віруси, а бактеріальна флора часто приєднується, видозмінює перебіг і визначає результат.

Респіраторна вірусна інфекція як причина гострого ларинготрахеїту за питомою вагою розподіляється наступним чином: віруси грипу - 56,8% - віруси парагрипу - 20,1%, аденовіруси - 16,7% - змішана вірусна інфекція - 6,4%.

Велике значення в розвитку гострого ларинготрахеїту має преморбідні стан: ексудативно-катаральний і тіміколімфатіческій діатези, недоношеність, обтяжений акушерський анамнез, штучне вигодовування, перенесені в період новонародженості сепсис, пневмонія, ГРВІ, вакцинація, безпосередньо передує ГРВІ.

Патогенез гострого ларинготрахеїту нерозривно пов`язаний з патогенезом ГРВІ взагалі. Звуження просвіту гортані і трахеї обумовлено наступними компонентами: набряком і інфільтрацією слизової оболонки, спазмом м`язів гортані і трахеї, гіперсекрецією залоз слизової оболонки трахеї і бронхів, скупченням густого слизисто-гнійних виділень.

Проходження повітря, що видихається через звужене подскладкового простір супроводжується кашлем «гавкаючого» характеру. Залучення в запальний процес голосових складок веде до порушення голосоутворення.

Таким чином, синдром гострого ларинготрахеїту характеризується трьома провідними симптомами: 1) стенотическим диханіем- 2) «гавкаючим» кашлем- 3) зміною голосу.

Захворювання, як правило, починається раптово, вночі. Дитина прокидається в переляку, кидається в ліжку, у нього з`являються грубий голос, «гавкаючий» кашель, вдих подовжується, випадає пауза між вдихом і видихом, дихання набуває «пиляє» характер. Іноді тепле пиття, мокра простирадло над ліжком, гаряча ножна ванна можуть поліпшити стан і навіть купірувати набряк. Найчастіше потрібно застосування лікарської терапії, яку проводять в умовах стаціонару.

Перед черговим лікарем постає завдання диференціальної діагностики гострого ларинготрахеїту з іншими захворюваннями, що супроводжуються стенозом гортані. При огляді гортані (у маленьких дітей - це тільки пряма ларингоскопія) діагноз зазвичай сумнівів не викликає. Типовою є наступна ларингоскопічна картина. Слизова оболонка верхнього і середнього поверхів гортані помірно гіперемована, в просвіті гортані, трахеї - в`язке слизово-гнійне виділення у вигляді тяжів і корок. Під голосовими складками - яскраво-червоні валики, це гіперемійована набрякла слизова оболонка подголосовой порожнини. Голосова щілина виглядає триповерховою.

Диференціальний діагноз проводять за основним симптому гострого ларинготрахеїту - степотіческому диханню.

Диференціюють з наступними захворюваннями:
1) дифтерія гортані (дифтерійний, або істинний круп);
2) чужорідне тіло гортані;
3) стеноз гортані при кору, скарлатині, вітряної віспи;
4) папіломатоз гортані;
5) уремічний стеноз гортані;
6) заглотковий абсцес;
7) бронхіальна астма, пневмонія з астматичним компонентом.

Для дифтерії гортані характерна тріада симптомів: 1) утруднене подих- 2) зміна голосу аж до афоніі- 3) кашель, відповідний голосу. Головною відмінністю від гострого ларинготрахеїту є те, що стенотическое дихання при дифтерії розвивається поступово, на тлі наростаючого порушення голосової функції і симптомів інтоксикації, або навіть слідом за ними.

Справа в тому, що при дифтерії гортані стеноз обумовлений не набряком слизової оболонки подголосовой порожнини, як при гострому ларинготрахеїт, а виникає в результаті заповнення просвіту гортані фібринозними плівками, що утворюються внаслідок дифтеритического запалення слизової оболонки і рефлекторного спазму внутрішніх м`язів гортані через роздратування нервових закінчень дифтерійним токсином.

У 1979 р I Всесоюзної конференцією по дитячій оториноларингології, що відбулася в м Куйбишеві, прийнята клінічна класифікація гострого ларинготрахеїту, розроблена моїм учнем, професором нашої кафедри Ю. В. Мітіним - нині завідувачем кафедри оториноларингології Київського медичного інституту ім. акад. А. А. Богомольця. Наведу цю класифікацію.

І.Б. Солдатов