Гострий ларинготрахеїт у дітей, інтубація і трахеостомія. Клінічна класифікація

Відео: Демонстрація комплексного лікування ускладненого опікового стенозу стравоходу

Клінічна класифікація гострого ларинготрахеїту у дітей

I. Вид гострої респіраторної вірусної інфекції:
1) грип, парагрип, аденовірусна інфекція, респіраторно-синцитіальних інфекція;
2) ГРВІ - вказується при неможливості клінічної расшіровкі і відсутності експрес-діагностики.

II. Форма і клінічний варіант: первинна форма, рецидивна форма;
1-й варіант - раптовий початок за відсутності інших симптомів ГРВІ;
2- й варіант - раптовий початок на тлі ГРВІ;
3-й варіант - поступове наростання симптомів на тлі ГРВІ.

III. Перебіг: 1) безперервне, 2) хвилеподібний.

IV. Стадія стенозу гортані: 1) компенсована, 2) неповної компенсації, 3) декомпенспрованная, 4) термінальна.
Виходячи з даної класифікації, діагноз формулюють так.

«ГРВІ. Первинний гострий ларинготрахеїт, 1-й варіант, безперервний перебіг. Стеноз гортані в стадії неповної компенсації ».

«Грип. Рецидивуючий гострий ларинготрахеїт, 2-й варіант, безперервний перебіг. Компенсований стеноз гортані ».

«Аденовірусна інфекція. Первинний гострий ларинготрахеїт, 3-й варіант, хвилеподібний перебіг. Декомпенсований стеноз гортані ».

У лікуванні хворих на гострий ларинготрахеїт слід виділити:
1) організацію допомоги;
2) лікування хворих на гострий ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані в стадії компенсації та неповної компенсації;
3) інтенсивну терапію хворих на гострий ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані на стадії переходу від неповної компенсації до декомпенсації (лікування інгаляціями під тентом);
4) інтенсивну терапію хворих на гострий ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані в стадії декомпенсації (продовжена інтубація і трахеостомія);
5) реабілітацію дітей, які перенесли продовжену інтубацію і трахеостомию.

Оптимальним варіантом організаційної форми допомоги таким хворим є спеціалізоване ларінгітного відділення на базі дитячої багатопрофільної лікарні. Тут створюються умови для об`єднання зусиль оториноларингологів, педіатрів і реаніматологів, без чого неможливе повноцінне обслуговування даного контингенту дітей. У Куйбишевської області ларінгітного відділення організовані одними з перших в країні, вони функціонують в Куйбишеві і Тольятті. Організація цих відділень і раціоналізація лікувальної тактики дозволили знизити летальність при гострому ларинготрахеїт з 7,7% в 1971 р (рік організації ларінгітного відділення в дитячій лікарні № 1 м Куйбишева) до 0,5% в 1988 р

Етіотронное лікування гострого ларинготрахеїту включає застосування інтерферону і протигрипозних гамма-глобуліну. Призначення антибіотиків дитині, у якого гострий ларинготрахеїт протікає але 1-му клінічному варіанту, недоцільно. При 2-м клінічному варіанті необхідно призначення антибіотиків з профілактичною метою у відповідних дозах. При 3-м варіанті і хвилеподібне перебігу потрібна потужна антибактеріальна терапія. У разі безперервного перебігу антибактеріальні препарати слід призначати відповідно до клінічним варіантом.

При наданні допомоги хворим, у яких гострий ларинготрахеїт супроводжується стенозом гортані в стадії неповної компенсації, проводять такі заходи. Внутрішньовенно ннодят: Sol. Glucosae 20% 10-20 мл-Sol. Caleii chloridi 10% з розрахунку 1 мл на рік життя-Sol. Acidi ascorbinici 5% з розрахунку 1 мл на рік життя-Sol. Euphyllini 2,4% з розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси-Sol. Prednisoloni-2-3 мг на 1 кг маси. Внутрішньом`язово вводять Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (або інший антігнетамінний препарат). Ефективні відволікаючі процедури (гарячі ножні ванни, гірчичники на грудну клітку) і інгаляції. До складу сумішей для інгаляцій входять антигістамінні і спазмолітичні препарати.

При переході стенозу гортані зі стадії неповної компенсації в стадію декомпенсації дитини поміщають під тент з поліетиленової плівки або в кисневу палатку, яка перетворюється в головний тент. Принцип цього методу лікування полягає в створенні в обмеженому обсязі вдихуваного повітря мікроклімату з високою вологістю, підвищеною концентрацією кисню і різних лікарських речовин. Перш ніж помістити дитини під тент, необхідно провести туалет трахеобронхіалиюго дерева при прямій ларингоскопії і короткочасної інтубації трахеї термопластичному трубкою.

Всі ці заходи проводять на тлі корекції основних параметрів гомеостазу - усунення гіпоксії міокарда та головного мозку, відновлення кислотно-лужної рівноваги, боротьби з набряком тканин і судинними розладами. Для цього використовують інфузійну терапію: у великих дозах н протягом тривалого часу (кілька годин і навіть діб) вводять електролітичні і лужні розчини, білковий гідролізат, серцеві глікозиди, нейролептичні і седативні засоби, діуретики, препарати, що регулюють судинний тонус, кортикостероїдні гормони.

Хворі гострим ларинготрахеїтом, у яких розвивається декомпенсований стеноз гортані, складають 3% дітей, госпіталізованих в ларінгітного відділення. Слід виділити 2 етапи інтенсивної терапії хворих на гострий ларинготрахеїт при декомпенсованому стенозі гортані: I етап - продовжена інтубація;
II етап - трахсостомія.

Починати відновлення просвіту дихальних шляхів слід з продовженої інтубації, при її неефективності проводять трахеостомию.

Для продовженої інтубації слід використовувати спеціальні термопластичні трубки. Інтубаціютрахеї у всіх випадках роблять через порожнину носа. В подальшому дитина знаходиться в кисневій палатці, харчується природним чином. У перші дні інтубації дитині вводять нейролептичні засоби. Зміну трубки слід проводити кожну добу, що є профілактикою утворення пролежнів слизової оболонки гортані. Неефективність продовженої інтубації протягом 7-10 днів розцінюється як показання до трахеостомії.
Тепер розберемо хронічні запальні захворювання гортані.

Хронічний ларингіт складає 8,4% по відношенню до всієї патології ЛОР-органів. Виникненню патологічного процесу в гортані сприяють багато факторів: повторювані гострі ларингіти, тривале і надмірне напруження голосу, куріння, вживання алкогольних напоїв, різного роду професійні шкідливості, зокрема вдихання пилу і газів. Патологія що знаходяться над гортанню дихальних шляхів (хронічний риніт, синуїт, викривлення перегородки носа, тонзиліт, фарингіт) також може служити причиною хронічного запалення гортані.

Сприятливими моментами є захворювання серця і легенів, які ведуть до застійних явищ у верхніх дихальних шляхах. Істотну роль відіграє алергічна налаштованість організму. У хворих на хронічний атрофічним ларингітом особливо часто виявляються захворювання шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, хронічні захворювання бронхів, хронічний нефрит, ендокринні захворювання. Одним з частих певних моментів у виникненні і розвитку хронічного атрофічного ларингіту є порушення вуглеводного обміну.

Клінічно хронічний ларингіт може проявлятися охриплостью, почуттям наполегливої першіння, незручності в горлі, кашлем, стенозированием. Перераховані симптоми залежать від локалізації процесу і його давності. Кардинальним симптомом хронічного ларингіту є дисфонія - зміні голосу. Діагноз ставлять під час ларингоскопії, широко використовують стробоскопи та микроларингоскопии. Хронічний ларингіт слід диференціювати з пухлинами, склеромой, туберкульозом та сифілісом.

Хронічний гіпертрофічний ларингіт

Хронічний ларингіт розвивається головним чином в області голосових складок і в межчерпаловидной області. Розрізняють три основні форми хронічного ларингіту: катаральну, гіпертрофічну і атрофічний.

При хронічному катаральному ларингіті спостерігається легка гіперемія і потовщення слизової оболонки, голосові складки сходяться в повному обсязі, на них нерідко відзначаються накладення в`язкого слизу.

При хронічному гіпертрофічному ларингіті гіперплазії піддаються як епітеліальний покрив, так і підслизова тканину. Гіперплазія багатошарового плоского епітелію без чи з зроговінням поверхневих шарів веде до розвитку пахідермії, лейкоплакії і кератозу. В основі пахідермії лежить потужна папілярна і тяжистая гіперплазія покривного епітелію в поєднанні із запаленням, реактивної проліферацією і огрубіння підлягає сполучної тканини. Лейкоплакії властива плоска або сосочковая гіперплазія зі значним збільшений ньому числа шарів. В основному зростає кількість клітин в базальному і шиповидном шарах. При гіперкератозах, крім того, змінюються зернистий і роговий шари, різко товщають і налічують по кілька десятків клітинних шарів.

Хронічний гіпертрофічний ларингіт може бути дифузним і обмеженим. Найбільш постійним симптомом для всіх видів хронічного гіпертрофічного ларингіту є захриплість. Різко виражена охриплість аж до афонії спостерігається при пахідермія гортані, особливо в межчерпаловидной області, що пояснюється неповним змиканням голосових складок і наявністю в`язкого відокремлюваного в гортані. При дифузній формі хронічного гіпертрофічного ларингіту ларингоскопически виявляється потовщення слизової оболонки гортані і її гіперемія в період загострення. При гіпертрофії складок передодня відзначається збільшення їх з однієї або з обох сторін, вони частково або повністю прикривають голосові складки. Іноді такі хворі фоніруют складками передодня.

Обмежені форми хронічного гіпертрофічного ларингіту характеризуються локальностью процесу в певних відділах гортані. Потовщення голосових складок у вигляді симетрично розташованих на кордоні їх передньої і середньої третин маленьких горбків з епітелію і еластичної тканини відомі під назвою вузликів співаків, а у дітей - вузликів крикунів пахідермія, лейкоплакії і кератоз зазвичай виникають в області голосових відростків хрящів і в межчерпаловідного просторі .

Гіперплазія слизової оболонки шлуночків гортані (пролапс) проявляється в освіті валиків, що прикривають голосові складки (рис. 11). Значно рідше спостерігається набрякла гіпертрофія голосових солодкий - ларингіт Рейпке-Гайєка. Він виражається в утворенні на голосових складках, в області їх передніх двох третин, оточених припухлостей, нагадують поліпи і колишащіхся, як вітрило, при диханні і фонації.


При хронічному атрофічному ларингіті слизова оболонка гортані стає тонкою і сухуватою внаслідок втрати залозистого апарату У слизовій і підслизовій тканинах виражена дрібноклітинна інфільтрація. У міру розвитку процесів ущільнюється сполучна тканина, зникають залози і облитерируется просвіт деяких судин.

Збережені залози продукують густу слиз, яка висихає і призводить до утворення кірок. Клінічна картина залежить від поширеності процесу. Хворих турбують сухість, першіння, відчуття чужорідного тіла, кашель з важко відокремлюємо мокротиння. Голос протягом доби змінюється - захриплість більш виражена вранці, після відкашлювання мокроти голос поліпшується. При скупченні в просвіті гортані корок може спостерігатися порушення дихання. Ларингоскопически визначається витончення слізістоп оболонки гортані, виражена сухість її, наявність в`язкого мокротиння і корок.

Особливу цінність в діагностиці захворювань гортані представляє мікроларингоскопія, яка дозволяє відмежувати доброякісні зміни від змін, підозрілих на рак, провести прицільну біопсію. Принцип мікроларінгосконіі полягає у вивченні стану слизової оболонки гортані за допомогою операційного мікроскопа. Микроларингоскопии можна проводити з діагностичною і лікувальною метою. Вона може бути прямий і непрямий.

Лікування. Проблема терапії хронічного, особливо гіпертрофічного ларингіту, залишається актуальною у зв`язку з тривалістю його перебігу, слабкою результативністю лікування, наявністю в ряді випадків супутнього діекератоза і здатністю до переходу в злоякісні новоутворення.

Хворому хронічним ларингітом слід настійно рекомендувати припинити паління, не вживати алкоголь, не перенапружувати голос. Одночасно потрібно лікувати захворювання носа і носоглотки, оскільки подих через рот шкідливо відбивається на стані гортані.

Хронічний катаральний ларингіт порівняно добре піддається лікувальним заходам. Широко використовують інгаляторнимі процедури типу лужно-соляних і масляних інгаляцій.

При хронічному гіпертрофічному ларингіті лікування залежить від вираженості процесу, його тривалості і мікроларінгоскопіческой картини. У гортань вливають протизапальні засоби: 10% розчин іманіна- хімотрипсин, розведений в ізотопічному розчині хлориду натрію-гідрокортізон- сік каланхое. Застосовують і в`яжучі засоби: 3% розчин коларголу, водно-гліцериновий розчин таніну. При даній формі ларингіту широко застосовують хірургічне лікування. Під контролем операційного мікроскопа видаляють гіперплазований епітелій, пахідермія, лейкоплакію, полипозно-змінену слизову оболонку гортані. Видалення їх є профілактикою раку.

При атрофічному ларингіті призначають щелочнокаліевие або сірководневі інгаляції. Зазвичай поєднуються лужні і масляні інгаляції. При наявності кірок і густого відокремлюваного в гортані рекомендується аерозольтерапія химотрипсином.

Хронічний гіпертрофічний ларингіт, дискератози слизової оболонки гортані відносяться до групи передракових станів, тому особи з подібними захворюваннями підлягають диспансерному спостереженню.

Зниженню захворюваності ларингіти сприяє профілактика простудних захворювань, загартовування організму, своєчасна санація носа, навколоносових пазух і глотки, а також виключення шкідливих звичок.
На закінчення лекції зупинюся на таких питаннях, як інтубація гортані і трахеостомия.

І.Б. Солдатов