Морфолого-фізіологічні особливості носа і навколоносових пазух

Відео: Як уберегтися від літніх хвороб горла і носа - Ранок - Інтер

Переходимо до розгляду клінічної анатомії, фізіології і патології верхніх дихальних шляхів.

Верхні дихальні шляхи починаються з порожнини носа, включають в себе глотку і закінчуються гортанню. Кожен з відділів верхніх дихальних шляхів має свої особливості.

Ніс перший сприймає повітря, який тут зігрівається, очищається, зволожується, тому носове дихання найбільш фізіологічно для організму.

Глотка являє собою місце перехрестя дихального і піщепроводного шляхів. Захист цього відділу дихальних шляхів, а фактично і всього організму, здійснюють мигдалини, які утворюють тут лімфаденоїдне глоточное кільце.

Гортань - найвужче місце дихальних шляхів. При її поразку може розвиватися загрозливий стан, зване стенозом. У той же час гортань є і одним з органів другої сигнальної системи, яка бере участь в утворенні голосу і мови.

У сьогоднішній лекції будуть висвітлені морфолого-фізіологічні особливості носа, навколоносових пазух, а також дефекти і деформації зовнішнього носа, викривлення перегородки носи, носова кровотеча, фурункул, гострий риніт.

Зовнішній ніс має вигляд піраміди і утворений кістками, хрящами, м`язами. У ньому розрізняють корінь, або підстава, відокремлене від чола виїмкою - переніссям, спинку, бічні сторони, верхівку, крила, передні носові отвори - ніздрі, що ведуть в порожнину носа. До складу скелета зовнішнього носа входять носові кістки, лобові відростки верхньої щелепи, носова частина лобової кістки, бічний хрящ носа, великий і малі хрящі крил. Медіальні ніжки великих хрящів крил з двох сторін з`єднуються і утворюють передню, рухому частину перегородки носа - pars mobilis septi nasi.

Зовнішній ніс є важливою частиною косметичного ансамблю особи. Недарма зі зміною форми і розмірів носа різко змінюється і особа в цілому, що використовується в артистичній практиці, на маскарадах. Значні порушення форми зовнішнього носа нерідко завдають пацієнтові багато страждань, головним чином не фізичного, а морального характеру. Розрізняють правильну і неправильну форму носа- перша з них певною мірою слугує характеристичної рисою раси, нації - наприклад, російський, римський, грецький, негроїдний, монголоїдний ніс.

Надзвичайно різноманітні дефекти і деформації зовнішнього носа. Серед причин дефектів носа можуть бути названі військові і побутові травми, такі захворювання, як сифіліс, вовчак, нома, туберкульоз, лепра, доброякісні та злоякісні новоутворення. При травматичних дефектах зовнішнього носа краща пластика аутотканямі, якщо з моменту травми пройшло не більше 24 год. При поверхневих дефектах хороший результат можна отримати, використовуючи місцеві тканини і метод вільної пересадки по Тіршу. При великих дефектах зовнішнього носа можливе формування відсутніх відділів з щічних клаптів або за допомогою філатовського стебла.

Деформації носа також часто виникають внаслідок травми. Ступінь пошкодження м`яких тканин, кісткового і хрящового скелета носа залежить від характеру травми, напряму і сили удару. Найчастіше пошкоджуються носові кістки і перегородка носа, рідше відбувається перелом лобових відростків верхньої щелепи і стінок навколоносових пазух.

Деформації зовнішнього носа можуть бути самими різними як за ступенем вираженості, так і по прояву: зустрічаються різноманітні відхилення від середньої лінії спинки носа (сколіоз), горб спинки носа (лордоз), розщеплення спинки носа, западіння спинки носа (сідлоподібний ніс), руйнування хрящів верхівки носа (баранячий або пташиний ніс), різке подовження верхівки носа. При удар, завданий спереду, відбувається роз`єднання носових кісток або їх перелом в поздовжньому напрямку. У цих випадках спинка носа западає.

Бічні удари викликають роз`єднання шва між носової кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи на стороні удару і перелом лобового відростка на протилежному боці, що призводить до сколіозу спинки носа. У більшості випадків при цьому спостерігається перелом або вивих перегородки носа. Поява підшкірної емфіземи особи при сморкании вказує на наявність розривів слизової оболонки носа. У разі перелому гратчастої пластинки спостерігається ликворея.

Основними скаргами при травмах носа є біль в області носа, кровотеча, при формуванні гематоми перегородки носа має місце утруднене носове дихання. Діагноз ставиться на підставі анамнезу, даних зовнішнього огляду, пальпації, ендоскопії та рентгенологічного дослідження.

Невідкладна допомога полягає в зупинці кровотечі і репозиції кісткових уламків з їх подальшою фіксацією.


Доцільно виробляти вправлення кісткових уламків в можливо ранній термін. При наявності протипоказань (струс головною мозку, виражена набряклість м`яких тканин зовнішнього носа і ін.) Маніпуляція може бути відстрочена на кілька днів. Репозиція кісток носа здійснюється за допомогою носового елеватора під місцевою анестезією або короткочасним наркозом. Фіксація уламків забезпечується тампонадой порожнини носа марлевою турундой, просоченої парафіном. В окремих випадках (осколкові переломи) доцільне використання додаткових фіксуючих валиків і пов`язок.

Деформації носа, особливо такі часто зустрічаються, як грубий сколіоз або сідлоподібний ніс, змушують пацієнтів звертатися до лікаря.

Зустрітися з нашим пацієнтом В. М. П-ним, 30 років. За професією він інженер-електрик, з 14 років займається в секції бокса- неодноразово отримував під час тренувань і змагань травми носа, остання серйозна травма була рік тому. Зараз скаржиться на неправильну форму носа і утруднене дихання через обидві половини носа. Загальний стан пацієнта добрий. Як бачите, форма зовнішнього носа змінена: є значне розширення і сідловидну западання в кістковій і хрящовій частинах спинки носа. При ендоскопії визначається викривлення перегородки носа в її хрящової і кісткової частинах.

Зазначені порушення можна сформулювати в діагнозі так: «травматична комбінована деформація зовнішнього носа - сідлоподібний западання і розширення спинки носа, викривлення перегородки носа». Хворому має бути септума-операція, остеотомія лобових відростків верхньої щелепи, пластика носа гомотрансплантатами. Розрізи зробимо ендоназально, після операції фіксація трансплантата і перегородки носа буде здійснюватися тампонами з синтоміциновою емульсією, введеними в порожнину носа, і шиною з швидкотвердіючої пластмаси, накладеної зовні на ніс. Ця шина, запропонована пашів клінікою, швидко виготовляється, легко моделюється за формою носа, зручна для хворого.

У книзі київського професора Ю. К. Шимановського з пластичної хірургії, що вийшла в 1865 р, можна знайти такі слова: «Хто пише історію хірургічної пластики, той, звичайно, повинен прямо почати з ринопластики». Дійсно, перші згадки про пластик носа є в «Індійської книзі» Суструта, який жив за 1000 років до н. е., а ринопластику застосовували вже тибетські лікарі за 3000 років до н. е.

Передні носові отвори (ніздрі) ведуть в переддень порожнини носа - простір, обмежений внутрішньою поверхнею крил і порогом порожнини носа (limen nasi), вистелене шкірою. Шкіра передодня містить волоски (vibrissae), потові і сальні залози, а отже, тут можуть виникати фурункули.

Переддень переходить в порожнину носа, яка представляє собою канал, що проходить в сагітальній напрямку через кістки лицьового скелета і має форму призми. Верхнє ребро призми або верхня стінка порожнини носа утворена гратчастої платівкою гратчастої кістки (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), вона тонка - її товщина дорівнює всього 2-3 мм.

Окостеніння зводу порожнини носа починається з щоб співали гребеня (crista galli) гратчастої кістки, потім поширюється на гратчасту і перпендикулярну пластинки і закінчується до 2-3 років життя. Нижня частина призми - дно порожнини носа, воно утворено піднебінним відростком верхньої щелепи і горизонтальною пластинкою піднебінної кістки. У новонародженого розміри дна порожнини носа щодо менше, ніж у дорослого, а її нижня стінка стикається з зубними зачатками, що знаходяться в тілі верхньої щелепи. Цим останнім обставиною пояснюється виникнення деяких патологічних процесів у маленьких дітей, зокрема остеомієліту верхньої щелепи, який необхідно диференціювати з гайморитом.

Переднє підставу призми - це вхід в порожнину носа, на Скелетований черепі воно представлено грушоподібної апертурою - apertura piriformis. Заднє підставу призми (або вихід з порожнини носа) - хоани. У дорослої людини розмір хоани 20x12 мм, т. Е. Вертикальний розмір переважає над горизонтальним. Хоани у новонароджених і у дітей першого року життя мають вигляд поперечної щілини і лише до 14 років вертикальний розмір хоани стає більше горизонтального.

Зустрічається такий вид патології, як зрощення хоан, воно може бути кістковим або перетинчастим, частковим або повним. При повному заращении обох хоан новонародженому загрожує смерть, якщо причина неспокійного поведінки дитини і неможливість смоктання не отримають правильною тлумачення і не буде зроблено термінове хірургічне втручання для відновлення прохідності хоан, хоча б однієї з них.

Зовнішні стіни порожнини носа влаштовані найбільш складно, їх складають вертикальні частини верхньої щелепи і піднебінної кістки, слізна кістка, решітчаста кістка, медійна пластинка крилоподібного відростка клиноподібної кістки, самостійна кістка - нижня носова раковина.

Порожнина носа перегородкою ділиться на дві половини: праву і ліву. У перегородці носа розрізняють кісткову і хрящову частини. Кісткова частина утворена носовою гребенем піднебінного відростка верхньої щелепи, сошником (vomer), перпендикулярної платівкою гратчастої кістки. Хрящової відділ складається з хряща перегородки носа і медіальної ніжки великого хряща крила носа, що бере участь в утворенні pars mobilis septi nasi (остання в основному представлена м`якими тканинами). У новонародженого перегородка носа складається з сошника і хряща перегородки носа.

Перпендикулярна пластинка гратчастої кістки входить в зіткнення з сошником тільки до 6 років, а з хрящем - до 3-5 році життя дитини. Між перпендикулярної платівкою і сошником ззаду, так само як між хрящем і сошником спереду залишається смужка сошниково-носового хряща - зона росту. До 10 років перегородка носа сформована і подальший її розвиток відбувається за рахунок зон зростання.

У зв`язку з тим що перегородка носа складається з різних в структурному відношенні тканин, зростання яких відбувається нерівномірно, і зростання кісткового скелета не завжди відповідає зростанню хрящового, нерідко виникає викривлення перегородки носа. Крім аномалій розвитку, його причинами можуть бути рахіт, травми та ін. Знання анатомічних подробиць допомагає відповісти на питання, коли (в якому віці) можна виробляти хірургічні втручання на перегородці носа.

Питання дуже важливе, оскільки викривлення перегородки носа відзначається у 96,5% людей, а лікування даного захворювання тільки хірургічне. Звичайно, далеко не у всіх випадках потрібна операція. Вона необхідна при значному порушенні дихальної функції носа або тоді, коли викривлення перегородки носа спричинює розвиток ряду захворювань рефлекторного або обструктивного характеру: вазомоторний риніт, бронхіальна астма, бронхопневмонія, носова кровотеча та ін.

Досить довго існувала думка, що в дитячому віці проводити операції на перегородці носа не можна, що вони можливі лише після 16 років. Дані про структурні особливості та формуванні перегородки носа доводять необгрунтованість такої думки. При необхідності хірургічного лікування воно може бути вироблено дитині починаючи з 11 років, а при абсолютних показаннях - і після 6 років, коли перегородка носа в основному сформована, складові її частини прийшли в зіткнення.

Операція на перегородці носа належить до тонких і витончених хірургічних втручань. Дійсно, необхідно видалити викривлений хрящ, а часто і кістка, але не пошкодити слизову оболонку. Особливо небезпечно пошкодити її з обох сторін на одному рівні. У цьому випадку утворюється стійке отвір в перегородці носа- при невеликому розмірі його і щелевидной формі іноді під час розмови чується легкий свист, що засмучує пацієнта і, звичайно, що оперував лікаря. Операцію на перегородці носа зазвичай називають септума-операцією. Ця назва збірне, оскільки існує багато різних модифікацій і деталей операцій на перегородці носа, зокрема подслизистая резекція по Кілліаном, запропоновані В. І. Воячек щадні втручання - мобілізація, редрессація, циркулярна резекція, часткова резекція в комбінації з циркулярної.

Операції на перегородці носа виробляють під місцевим знеболенням. При способі Киллиана розріз слизової оболонки і надхрящніци роблять в області limen nasi з боку більшого викривлення хряща (частіше зліва), потім распатором отслаивают слизову оболонку і надхрящницу від хряща, окістя від кістки в області викривлення.

Далі розрізають хрящ таким чином, щоб не пошкодити надхрящницу і слизову оболонку з протилежно »сторони. Їх також отсепаровивают спочатку гострим, а потім тупим распатором. Звільнений хрящ в місці викривлення охоплюють брашна носового дзеркала і січуть хитним ножем Белленжера. Залишки викривленого хряща видаляють щипцями. Кісткові шипи і гребені прибирають за допомогою долота і молотка. Після цього листки слизової оболонки і надхрящніци по обидва боки зближують, в обидві половини носа вводять марлеві тампони, змочені вазеліновим маслом, в якому розчинений один з сульфаніламідних препаратів або антибіотиків. Тампони сприяють фіксації перегородки в новому, доданому їй після операції положенні, перешкоджають утворенню гематоми перегородки носа- їх видаляють через 24-48 ч.

клінічна анатомія

Бокова стінка порожнини носа влаштована складно: на ній є вирости гратчастої кістки, що утворюють верхню і середню носові раковини (concha nasalis superior і concha nasalis media), самостійна кістка - нижня носова раковина (concha nasalis inferior), яку іноді називають також веретенообразной кісткою - os turbinale, і довгасті щілини під раковинами - носові ходи - верхній, середній і нижній. Догори і вкінці від верхньої раковини є клиновидно-загратоване поглиблення, куди відкривається клиноподібна пазуха.

Нижній носовий хід представляє простір між нижньою раковиною і дном порожнини носа. У передній третини його відкривається носослізний протоку, довжина якого 12-24 мм-він з`єднує порожнину носа з очницею. Носослізний протоку відкривається до моменту народження дитини під нижньою раковиною на відстані 0,75-1 см від її переднього кінця.

При затримці відкриття носослезного протоки виникає перешкода для відведення сліз. Це може привести до кістозного розширення нижнього отвору носослізного протоки і утруднення носового дихання. Останньому сприяє і те, що нижня носова раковина у новонародженого опускається до дна порожнини носа, значно звужуючи ніздрю.

В області нижнього носового ходу проводиться пункція (діагностична або лікувальна) пазухи. Голка вводиться у місця прикріплення нижньої раковини (тут кістка досить тонка, а у дна порожнини носа вона губчаста і дуже товста), відступивши 1,5-2 см від переднього кінця нижньої носової раковини, щоб не пошкодити область отвори носослезного протоки.

Середній носовий хід розташований під середньою носовою раковиною. Якщо її підняти, то стає видно напівмісячна ущелина, ведуча в невелике заглиблення - гратчасту воронку (infundibulum ethmoidale). Ці анатомічні утворення докладно описав Н. І. Пирогов в 1860 р і назвав ущелину косим полуканалом (semicanalis obliquus), а більш ніж через 20 років - в 1882 р віденський анатом Цукеркандль назвав її hiatus semilunaris. Ця ущелина обмежена виростами гратчастої кістки: ззаду великим гратчастим бульбашкою (bulla ethmoidalis), а спереду крючковідним відростком (processus uncinatus).

У середній носовий хід відкриваються лобова пазуха, передні і середні клітини гратчастої пазухи, верхнечелюстная пазуха. Середній носовий хід у новонароджених і дітей перших двох років життя щодо широкий, оскільки середня носова раковина у них в передньому відділі щодо далі, ніж у дорослих, відстоїть від зовнішньої стінки порожнини носа.

У заднього кінця середньої носової раковини знаходиться клиновидно-піднебінні отвір (foramen sphenopalatinum), через яке в ніс входять однойменні артерія, вена і нерви.

На боковій стінці порожнини носа, крім носових раковин, є вертикальний виступ - валик носа (agger nasi). Він знаходиться попереду переднього кінця середньої носової раковини і є рудиментом передньої носової раковини, що є у деяких тварин. Agger nasi служить орієнтиром при операціях на лобовій пазусі і слезоотводящих шляхах, а також при виконанні новокаїнової блокади.

У верхній носовий хід відкриваються задні клітини гратчастої пазухи, а клиноподібна пазуха відкривається вище верхньої носової раковини в клиновидно-загратоване поглиблення (recessus sphejio-ethmoidalis).

Простір на слизовій оболонці, що покриває частину середніх, верхніх носових раковин і перегородку_носа, називається нюхової областю (regio olfactoria), це верхній поверх порожнини носа. Нижній поверх починається від середини середньої раковини і йде донизу до дна порожнини носа, займаючи таким чином частина середньої раковини, нижню раковину, середній і нижній носові ходи і протилежну частину перегородки носа- він називається дихальної областю (regio respiratoria).

Слизова оболонка в нюхової і дихальної області має різну будову і відрізняється навіть за зовнішнім виглядом: в нюхової області вона жовтуватого кольору, а в дихальної - рожевого.

В regio respiratoria слизова оболонка дуже товста, особливо в деяких місцях:
1) в області передніх і задніх кінців нижніх і середніх носових раковин слизова оболонка досягає товщини 3-5 мм;
2) в області перегородки носа на рівні переднього кінця середньої носової раковини;
3) слизова оболонка внутрішнього краю хоан або заднього відділу сошника може досягати товщини 5-6 мм.

Слизова оболонка в дихальної області покрита багаторядним циліндричним епітелієм з миготливими віями, що містить базальні клітини (важливі для регенерації епітелію) і келихоподібних клітини, що представляють собою одноклітинні залози. Під епітелієм знаходиться тонка субепітеліального мембрана, а під нею - власна тканина слизової оболонки носа.

Ця тканина складається з сполучнотканинних колагенових і еластичних волокон, що переплітаються між собою, гладком`язових клітин, лімфоїдних елементів, слизових і серозних залоз, численних нервових волокон, їх закінчень і судинної мережі. Судинна мережа тут представлена варикозно розширеними венозними сплетеннями (запалі венозні сплетення раковин), завдяки чому слизова оболонка regio respiratoria легко набухає і легко спадає під впливом різних факторів - фізичних, хімічних, емоційних, а також під дією лікарських засобів.

Слизова оболонка regio olfactoria покрита специфічним епітелієм, що складається з опорних, базальних і нюхових нейросенсорних клітин. Опорні клітини є видозмінені клітини циліндричного епітелію, вони містять зернистий жовтуватий пігмент, що надає відповідне забарвлення слизовій оболонці regio olfactoria. Нюхові клітини нагадують за формою колбу, їх периферичний відросток (дендрит) закінчується булавовидним потовщенням, що має вирости (їх може бути більше або менше в залежності від того, чи знаходиться клітина в стані спокою або активності).

Центральні відростки нюхових клітин (аксони) утворюють нюхові нитки (Tila olfactoria), які через lamina cribrosa ossis ethmoidalis виходять з порожнини носа і вступають в порожнину черепа, її передню черепну ямку, концентруючись в bulbus olfactorius. Звідси починається tractus olfactorius, що приводить до trigonum olfactorium, substantia perforata, septum pellucidum. Тут закінчується частина проводять нюхових шляхів, інша ж частина волокон йде до кірковим нюхових центрів: парагиппокампальной, склепінчастою і зубчастої звивинах.

У слизовій оболонці нюхової області є прості і розгалужені трубчасті (боуменовой) залози, які виділяють слиз і серозну рідину - секрет, необхідний для розчинення пахучих речовин. Цій же меті служить пігмент, що міститься в опорних клітинах.

Нерви порожнини носа підрозділяються на нюхові, чутливі і вегетативні. Чутлива іннервація носа забезпечується першої і другої гілками трійчастого нерва. Оскільки одна з гілок п. Ophtalmicus [rami nasales (п. Ethmoidalis anterior)] проходить уздовж спинки носа, енергійним потиранням цій галузі носа вдається попередити чхання, якщо воно небажане або несвоєчасно. Судинна і секреторна іннервація здійснюється з gangl. pterygopalatinum і з gangl. cervicale superius.

Крилопіднебінним вузлу належить значна роль в фізіології і патології носа. Цей вузол формується завдяки чутливим нервах з другої гілки трійчастого нерва (nn. Pterygopalatine, симпатическому корінця з каротидного сплетення (п. Petrosus profundus) і парасимпатичної з системи лицьового нерва (п. Petrosus major). Глибокий кам`янистий нерв і великий кам`янистий нерв зливаються і проходять в крилонебную ямку через крилоподібний канал- поєднання цих нервів дає нерв крилоподібного каналу - п. canalis pterigoidei (колишня назва цього нерва - відіева нерв).

Від gangl. pterygopalatinum відходять численні нервові гілочки в порожнину носа: п. nasopalatine, rami nasales posteriores superiorei laterales et mediales і rami nasales posteriores inferiores laterales, які розгалужуються в слизовій оболонці раковин і перегородці носа- вони здійснюють чутливу, судинну і секреторну іннервацію. Рухова іннервація м`язів носа забезпечується лицьовим нервом.

Слизова оболонка носа має надзвичайно розгалужену мережу кровоносних судин. В основному вона бере початок з системи зовнішньої сонної артерії, від a. rnaxillaris. Головною магістраллю, що забезпечує харчування порожнини носа, є a. sphenopalatina. Менша частина порожнини носа - її передньо-верхні відділи - отримують кров з аа. ethmoidales anterio et posterior, що є гілками a. carotis interna. Гарне кровопостачання носа сприяє швидкому загоєнню при травмах і одночасно може служити причиною носових кровотеч.

І. Б. Солдатов