Інфекції стравоходу

До природним механізмам захисту стравоходу відносять слиновиділення, бар`єрну функцію неушкодженої слизової, нормальну моторику стравоходу і нормальну кислотність шлункового вмісту під час відсутності надлишкового шлунково-стравохідного рефлюксу. Важливу роль у підтримці цілості слизової грає гуморальний імунітет, включаючи секреторний IgA. Однак при нейтропенії і виражених порушеннях клітинного імунітету інфекції стравоходу зустрічаються частіше, що може свідчити про провідну роль саме клітинного імунітету у захисті стравоходу від інфекцій. Інфекції стравоходу можуть бути бактеріальними, грибковими та вірусними. У більшості випадків збудниками є дріжджові гриби або й ті, й інші одночасно. Важливо встановити характер інфекції в кожному конкретному випадку, щоб правильно підібрати потрібну терапію - противірусну, протигрибкову або антибактеріальну.

Грибкове ураження стравоходу

Найчастіше при грибковому езофагіті у хворих висівається Candida albicans, однак можуть виділятися і інші збудники, наприклад, Candida tropicalis, Candida parapsi-losis, Candida glabrata, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermati-tidis, Aspergillus spp. і Torulopsis glabrata.

Приблизно у 50% здорових людей в ротоглотці виявляється Candida albicans. При нормальному імунітеті Candida albicans знаходять також на шкірі і в кишечнику. При порушеннях клітинного імунітету або прийомі антибактеріальних препаратів склад кишкової мікрофлори може значно порушуватися, що призводить до розмноження Candida albicans. Вважають, що механічне або хімічне пошкодження слизової стравоходу, наприклад при шлунково-стравоходу рефлюксі, підвищує ризик розмноження Candida albicans і подальшої інфекції. І дійсно, у багатьох випадках найбільш виражені ураження слизової при кандидозі стравоходу спостерігаються в дистальних відділах, найбільше піддаються впливу кислого шлункового вмісту при рефлюксі. Механізми прикріплення дріжджових грибів до слизової і подальшої інфекції до кінця не вивчені. Кандидоз - найпоширеніша інфекція стравоходу, при цьому тяжкість її прояви може відрізнятися від випадкової знахідки під час ендоскопічного дослідження при повній відсутності симптомів до важкого ураження зі смертельними наслідками. За даними одного дослідження, у 90% ВІЛ-інфікованих з кандидозним стоматитом при ендоскопії виявляли викликане Candida spp. ураження слизової стравоходу. Більші дослідження цей високий показник не подтверділі- проте багато з препаратів, що застосовуються для лікування кандидозного стоматиту, ефективні і при кандидозі стравоходу. Тому ендоскопічне дослідження доцільно проводити лише в тих випадках, коли місцева протигрибкова терапія не дала результату. Кандидозний езофагіт може мати також віддалені наслідки. Виражена запальна реакція призводить до злущування слизової, перфорації і стриктурам стравоходу.

Незважаючи на те що кандидозний езофагіт може розвинутися у будь-якого хворого, існують певні сприятливі фактори.

Сприятливі фактори

Розвитку кандидозу сприяють ВІЛ-інфекція, нейтропенія, гемобластози та інші злоякісні новоутворення, трансплантація органів, імуносупресивної терапії, включаючи глюкокортикоїди, протипухлинна терапія, променева терапія, алкоголізм, виснаження, похилий вік. При генералізованому гранулематозному кандидозі крім стравоходу уражаються шкіра, нігті і ротова порожнина. У таких хворих, як правило, порушений клітинний імунітет. Однак впровадження в практику високоактивної антиретровірусної терапії дозволило значно знизити частоту опортуністичних інфекцій.

діагностика

Симптоми і ознаки

Дисфагія і біль при ковтанні. Найчастіше хворі з кандидозом стравоходу скаржаться на дисфагію і біль при глотаніі- можлива також лихоманка. Біль локалізується за грудиною і іррадіює в спину. У деяких біль виникає, лише коли вони п`ють гаряче або холодне, у інших може бути настільки сильною, що хворі не можуть їсти. У 20-50% випадків симптоми відсутні, особливо при легкій формі захворювання, у ослаблених хворих або при хронічному генералізованому гранулематозному кандидозі.

кандидозний стоматит зустрічається при кандидозі стравоходу у дітей та у ВІЛ-інфікованих, але у дорослих з нормальним імунітетом, як правило, відсутня. Бляшки щільно прилягають до слизової, при їхньому відділенні під час ендоскопічного дослідження оголюється запалена пухка слизова. У 30% випадків кандидоз поєднується з іншою інфекцією, тому не слід засновувати діагноз тільки на ендоскопічної картині, щоб не упустити супутні вірусні або бактеріальні інфекції. Для виключення супутньої інфекції показана множинна біопсія. При ендоскопії беруть щітковий зіскрібок з ураженої ділянки для цитологічного дослідження і проводять біопсію з наступним гістологічним дослідженням. Цитологічне дослідження щіткових соскобов чутливіші, ніж гістологічне дослідження біоптатів.

Крім цитологічного дослідження зіскрібки досліджують за допомогою мікроскопії. Для лізису епітеліальних клітин додають краплю розчину гідроксиду калію. При мікроскопії можна виявити як клітини С. albicans, так і гіфи псевдомицелия. У нормі псевдомицелий не виявляється, тому його наявність з великою ймовірністю вказує на кандидоз. Мікроскопія мазків стравоходу, забарвлених по Граму, також дозволяє виявити псевдомицелий, дріжджові клітини і бактерії. Виявити дріжджові клітини можна також в біоптатах з допомогою сріблення і ШИК-реакції. Забарвлення гематоксиліном і еозином дозволяє оцінити тяжкість запалення. При СНІДі можливі супутні вірусні інфекції (наприклад, викликані цитомегаловірусом). Тому і в щіткових соскобах, і в біоптатах слід звертати увагу на цитоплазматичні і внутрішньоядерні включення, а також на інші ознаки вірусної інфекції.

діагностичні дослідження

ендоскопія. ЕГДС - кращий метод діагностики кандидозного езофагіту. Прямий огляд слизової стравоходу дозволяє відрізнити кандидоз від інших інфекцій (наприклад, герпетичної), а також від варикозного розширення вен стравоходу, раку і виразкового ураження, які при рентгенологічному дослідженні можуть виглядати така сама. Залежно від ендоскопічної картини ураження виділяють чотири ступені тяжкості (I-IV) - від невеликих піднятих білих бляшок до виразок і зливаються бляшок, що утворюють пухкі псевдомембрани.

Променева діагностика. При рентгеноконтрастні дослідженні з барієвої суспензією порушень в більшості випадків виявити не вдається. Зміни зазвичай видно тільки при важкому езофагіті. Більш відчутно дослідження з подвійним контрастуванням. Слизова зазвичай виглядає шорсткою через поверхневих виразок, іноді виявляються і глибокі виразки. Відзначають також зниження моторики стравоходу з періодичними спазмами. При генералізованому гранулематозному кандидозі часто спостерігаються стриктури стравоходу. Це може бути як локальне звуження в верхньому відділі стравоходу, так і звуження стравоходу на всій його довжині.

лікування

До початку етіотропного лікування необхідно виявити фактори, що привертають.

При СНІДі з наявністю кандидозного стоматиту лікування кандидозу стравоходу легкого та помірного ступеня тяжкості можна почати з препаратів для місцевого застосування - суспензії ністатину, пастилок з клотримазолом, а до проведення діагностичних досліджень можна використовувати і інші похідні імідазолу і триазолу (див. Табл. 19.1).

При лейкопенії, а також при важких симптомах або системних проявах показано ендоскопічне дослідження з взяттям щіткових соскобов і біоптатів для виявлення збудника (грибів, вірусів або бактерій).

Всередину призначають похідні імідазолу і триазолу та полієнових антибіотики. Найчастіше застосовують кетоконазол, флуконазол та ітраконазол, однаково ефективні при кандидозі стравоходу.

кетоконазол можна застосовувати в високих дозах. Однак побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту і гепатотоксичність обмежують його застосування, до того ж його всмоктування знижується при ахлоргідрії і прийомі препаратів, що пригнічують секрецію соляної кислоти, наприклад Н2-блокаторів, інгібіторів Н⁺,До⁺,АТФази, аналогів простагландинів.

флуконазол високоефективний і при кандидозної стоматиті, і при кандидозний езофагіт ,, а також при інших грибкових ураженнях стравоходу, в тому числі з проникненням в тканини. Препарат призначають всередину або в / в. Він добре всмоктується при прийомі всередину і не вимагає наявності соляної кислоти в шлунку. Більша частина препарату виводиться нирками в незміненому вигляді. Флуконазол і інші похідні імідазолу і триазолу можуть взаємодіяти з іншими препаратами, наприклад фенітоїном, непрямими антикоагулянтами, похідними сульфанілсечовини, циклоспорином А, рифампіцином і барбітуратами. Так, флуконазол посилює дію варфарину, тому за хворими, які отримують обидва препарати, необхідно пильно спостерігати. Флуконазол може підвищувати сироватковий рівень циклоспорину А, тому при спільному прийомі препаратів потрібно стежити за рівнями циклоспорину А і креатиніну в сироватці. Флуконазол і інші похідні імідазолу і триазолу підвищують також сироваткові рівні фенітоїну і пероральних цукрознижуючих засобів. При прийомі в рекомендованих дозах флуконазол практично не викликає порушень стероїдогенезу, оскільки має високий -родством до цитохрому Р450 грибів, але не ссавців. Ця перевага флуконазолу дозволяє призначати його замість кетоконазолу хворим на СНІД, часто страждають надниркової недостатністю внаслідок ураження надниркових залоз цитомегаловірусом.

У итраконазола Т_1/2 більше, ніж у кетоконазолу, але, як і кетоконазол, при гіпохлоргідрії він гірше всмоктується. Ітраконазол і флуконазол метаболізуються в печінці і виводяться з жовчю, тому немає необхідності знижувати дозу при нирковій недостатності. Курсова доза ітроконазола становить 100-200 мг.

амфотерицин В в / в призначають при виражених клінічних проявах і неефективності описаних вище препаратів, а також при системному ураженні органів і тканин. За відсутності системної інфекції препарат можна вводити в нізкіхдозах- 10-20 мг / добу протягом 10 діб. Якщо поліпшення немає, можна підвищити дозу. Ураження нирок - найбільш важкий побічний ефект - зазвичай оборотно. Одна з основних труднощів при лікуванні кандидозу стравоходу - рецидив після припинення лікування, особливо при СНІДі, коли імунітет постійно пригнічений. Якщо сприятливі фактори усунути не вдається, то вірогідність лікування мала і потрібно підтримуюча терапія (наприклад, флуконазол в дозі 100 мг / добу). Однак якщо сприятливі фактори усунути (наприклад, променева терапія, прийом глюкокортикоїдів), одноразового курсу лікування протягом 10-21 діб може бути досить.

штучне харчування - Одна з найважливіших складових лікування. Якщо хворий може ковтати самостійно, для підтримки необхідної калорійності раціону дієту доповнюють сумішами для ентерального харчування. Якщо ж хворий ковтати не може, то до тих пір, поки здатність до ентерального харчування не відновиться, показано парентеральне харчування.

вірусний езофагіт

Вірусний езофагіт також зустрічається досить часто, особливо при імунодефіциті, і за клінічними проявами може нагадувати кандидоз. Найчастіше езофагіт викликають герпесвіруси, переважно вірус простого герпесу і цитомегаловірус. При СНІД в виразках стравоходу можуть також виявлятися вірус Епштейна- Барр, вірус varicella-zoster і ВІЛ-1.

Езофагіт, викликаний вірусом простого герпесу

Герпетичний езофагіт може розвиватися і у здорових людей, особливо після сильного фізичного навантаження або важких переживань. У більшості випадків захворювання проходить саме приблизно за 7-10 днів, що свідчить про нормальному клітинному і гуморального імунітету. Стійка інфекція і рецидиви можуть бути ознаками набутого імунодефіциту, в таких випадках необхідно встановити його причину.

Сприятливі фактори

імунодефіцит

1. Злоякісні новоутворення, переважно кровотворної та лімфоретікулярной систем.
2. Трансплантація.
3. Прийом імуносупресивних препаратів, глюкокортикоїдів.
4. Протипухлинна хіміотерапія.
5. СНІД.

важке виснаження

1. Похилий вік.
2. Опіки.

попередні травми

1. Установка зонда.
2. Інтубація трахеї.
3. Рефлюкс-езофагіт.

діагностика

Клінічні прояви. Для герпетичного ураження стравоходу характерна тріада симптомів: лихоманка, біль при ковтанні і біль за грудиною, що посилюється під час прийому їжі. Біль може віддавати в спину. Можлива хворобливість при пальпації мечоподібного відростка грудини. Іноді спостерігається гінгівіт. У 30% хворих розвивається генералізована інфекція. Поліорганне поразку вірусом (наприклад, інфекція шлунка і органів дихання) загрожує життю хворого. Герпетична інфекція часто супроводжується іншими інфекціями (бактеріальними, грибковими та вірусними). Важко виснажені хворі можуть і не скаржитися на біль, тому в таких випадках треба звертати особливу увагу на дисфагію і відсутність апетиту.

діагностичні дослідження

Ендоскопія є найкращим методом діагностики. В ході дослідження беруть щіткові зіскрібки і проводять біопсію, при цьому біоптати слід брати з краю виразки.

• Ендоскопічна картина залежить від стадії інфекції: рання стадія - везикули різного розміру-проміжна стадія - маленькі поверхневі виразки зі стрімкими краями і жовтим фібринозним екссудатом- на пізній стадії виразки зливаються, утворюючи великі ділянки поверхневого виразки.
• На уражених ділянках нерідко починається ріст дріжджових грибів роду Candida і бактерій, тому вірус вдається виділити тільки з везикул або країв виразки. Мазок з дна виразки обов`язково слід досліджувати на наявність Candida spp. Під час гістологічного дослідження в епітеліальних клітинах з країв виразки видно включення. Хроматин в ядрах уражених клітин зміщується до периферії, нагадуючи ободок. Часто видно також гігантські багатоядерні клітини.

Рентгеноконтрастне дослідження з барієвої суспензією. При рентгенографії з подвійним контрастуванням можна побачити виразки і бляшки, однак картина не відрізняється від кандидозного езофагіту.

Діагностика герпетичного езофагіту часто утруднена, оскільки характерні внутрішньоядерні включення і гігантські багатоядерні клітини можуть і не виявлятися в біоптатах слизової, отриманих при ендоскопії. У цих случают використовують імунопероксидазний метод і гібридизацію in situ (ці методи застосовуються і для виявлення інших вірусів - цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр та ВІЛ-1). Навіть в цьому випадку відсутність в біоптаті ураженого епітелію може стати причиною діагностичної помилки. Наявність в ексудаті скупчень макрофагів з ядрами неправильної форми, прилеглих до уражених епітеліальних клітин, є характерною запальною реакцією при герпетичної езофагіті. Якщо в біоптаті видно такі макрофаги, а характерних внутрішньоклітинних включень немає, показані додаткові дослідження для виключення герпетичної інфекції.

Відео: Олена Малишева. Що робити якщо дере в горлі?

Посів щіткових соскобов і біоптатів підвищує діагностичну точність.

лікування

• Підтримуючу терапію. Для місцевого знеболювання, особливо перед прийомом їжі, дають хворому лідокаіновий гель. При сильній наполегливої болю при ковтанні хворого переводять на парентеральне харчування.
• Ацикловір дозволяє швидко усунути симптоми захворювання. Зазвичай його призначають в дозі 6,2 мг / кг в / в кожні 8 год протягом 10-14 діб. При легкому та помірному езофагіті ацикловір призначають всередину в дозі 200 мг 5 разів на добу. Валацикловір і фамцикловір по ефективності не поступаються ацикловіру, але їх можна приймати рідше.

цитомегаловірусний езофагіт

Цитомегаловірусна інфекція - одна з найбільш поширених опортуністичних інфекцій при СНІДі. У шлунково-кишковому тракті цитомегаловірус найчастіше вражає ободочную кишку і стравохід.

Клінічна картина. Може нагадувати герпетичний езофагіт, кандидоз стравоходу і рефлюкс-езофагіт. Хворі скаржаться на біль при ковтанні, дисфагію, лихоманку, нудоту, блювоту і зниження апетиту. Можливі кровохаркання, кривава блювота, мелена, а також перфорація стравоходу і сепсис.

діагностичні дослідження

• ендоскопія. Ендоскопічна картина може нагадувати картину ураження при герпетичної і кандидозний езофагіт. Можуть бути видно окремі глибокі виразки. Біоптати слід брати з центру виразки.
• Патоморфологія. При фарбуванні біоптатів гематоксиліном і еозином видно збільшені клітини з характерними внутрішньоядерними і внутрицитоплазматические включеннями. Більш чутливими методами є гібридизація ДНК in situ і імуногістохімічне фарбування за допомогою специфічних моноклональних антитіл до цитомегаловірусу. Уражені клітини часто виявляються в грануляційної тканини, сполучнотканинних сосочках слизової і в ендотелії і ніколи не виявляються в плоскому епітелії. Тому при біопсії матеріал для дослідження слід брати з глибоких ділянок. Посіви соскобов і біоптатів підвищують точність і достовірність діагнозу. Оскільки у хворих на СНІД може спостерігатися множинна інфекція, необхідно виключити бактеріальні, грибкові та інші вірусні інфекції.

Лікування. У важких випадках з успіхом застосовується ганцікло-вир. Однак може знадобитися тривала підтримуюча терапія, а ганцикловир пригнічує кровотворення. Фоскарнет застосовують при важких формах захворювання або при наявності протипоказань до призначення ганцикловіру. Основним побічним ефектом є оборотна ниркова недостатність. Цидофовир володіє великим Т_1/2, тому його можна приймати 1 раз в тиждень. Він також може викликати оборотну ниркову недостатність.

Відео: грибкова інфекція - Школа доктора Комаровського

Ідіопатичний езофагіт при ВІЛ-інфекції

Великі глибокі виразки у хворих на СНІД, що нагадують ураження при цитомегаловірусної та герпетичної інфекції, після виключення інших причин пов`язують з ВІЛ-інфекцією. Прийом преднізону або талідоміду всередину дозволяє домогтися ендоскопічно підтвердженої загоєння.

бактеріальний езофагіт

При імунодефіциті бактеріальний езофагіт може розглядатися як окреме захворювання. При нейтропенії з лихоманкою або бактериемией неясного походження слід враховувати можливість езофагіту. При бактеріємії той же самий збудник іноді виявляють і в біоптатах, взятих із стравоходу. Найчастіше з біоптатів і крові висівають грамцоложітельние коки і палички, а також грамнегативні ентеробактерії. Антибактеріальну терапію слід підбирати з урахуванням чутливості виділеного збудника.

Відео: Кандидозний езофагіт

туберкульоз стравоходу

Туберкульоз стравоходу зустрічається рідко. Захворювання може бути як наслідком вторинного туберкульозу легень, так і результатом безпосереднього проникнення збудника з прилеглих бронхолегеневих лімфовузлів або лімфовузлів середостіння, тіл хребців, аневризми аорти, а також тканин глотки або гортані. При активному туберкульозі легенів поразки стравоходу може бути викликано заковтуванням великого числа бактерій, що заселяють слизові, вже уражені іншим збудником. Однак в більшості випадків туберкульозного езофагіту рентгенографія грудної клітини не виявляє активного туберкульозного процесу в легенях.

Клінічна картина. Характерні біль в епігастрії та дисфагія.

Однак нерідко скарги хворих носять невизначений характер.

діагностика

1. Результати рентгенологічного дослідження різноманітні, включаючи здавлення стравоходу лимфоузлами, виразки і стриктури, що нагадують ураження при злоякісних новоутвореннях.
2. Ендоскопія. При ендоскопічному дослідженні можуть бути видні поверхневі виразки з гладкими краями, дрібні туберкульозні гранульоми на слизовій або потовщення і фіброз стінок стравоходу, звуження його просвіту і стриктури. При біопсії виявляють гранульоми з казеозним некрозом з кислотостійкими бактеріями або без них.
3. Посів мокротиння іноді дозволяє виділити Mycobacterium tuberculosis навіть за відсутності рентгенологічних змін.
4. Туберкулінова проба зазвичай позитивна, при цьому отримані результати слід порівнювати з результатами контрольних проб.

Лікування. Призначають 9-місячний курс комбінованої терапії, включаючи ізоніазид, рифампіцин і етамбутол.