Захворювання печінки і жовчних шляхів при віл-інфекції та сніді

У 80% таких хворих виявляється гепатомегалія і майже у 85% - зміни під час гістологічного дослідження паренхіми печінки.

Відео: Презентація препарату Кимдан-2

Захворювання печінки і жовчних шляхів у хворих на СНІД. До них відносяться вірусні гепатіти- гранулематозное ураження печінки, викликане лікарськими средствамі- грибкові, протозойні, бактеріальні та мікобактеріальні інфекції-жирова дистрофія печінки-ураження печінкових синусоїдів, в тому числі пеліоз печінки- новоутворення, зокрема лімфоми і саркома Капоші- захворювання жовчних шляхів, включаючи некалькулеений холецистит, стеноз фатерова соска і склерозуючий холангіт. Ці захворювання можуть накладатися на вже наявне ураження печінки, викликане зловживанням алкоголем, ін`єкційної наркоманією і вірусними гепатитами.

захворювання

вірусні інфекції

Гепатит А. У багатьох ВІЛ-інфікованих виявляються антитіла до вірусу гепатиту A (IgG), що вказує на перенесену інфекцію, що закінчилася повним одужанням. Гепатит А не буває хроніческім- у хворих на СНІД він протікає так само, як у осіб з нормальним імунітетом. Лікування симптоматичне.

гепатит В передається парентеральним (через забруднені голки для ін`єкцій) і статевим шляхом. Ризик зараження високий у ін`єкційних наркоманів і гомосексуалістів. Серологічні маркери гепатиту В виявляються приблизно у 90% хворих на СНІД, а 10-20% є хронічними носіями вірусу. Активність амінотрансфераз у сироватці у хворих на СНІД, раніше інфікованих вірусом гепатиту В, може бути нормальною або тільки злегка підвищеної. У хворих з імунодефіцитом, викликаним ВІЛ-інфекцією, запальна реакція при хронічному гепатиті В найчастіше виражена слабше, а біохімічні та гістологічні показники печінки краще. У той же час у ВІЛ-інфікованих активніше йде реплікація вірусу гепатиту В - про це говорить більш висока активність ДНК-полімерази вірусу і збільшення титру HBeAg в крові і HBcAg в ядрах гепатоцитів.

При гепатиті В на тлі ВІЛ-інфекції є малоефективним лікування інтерферонами. Крім того, при наявності антитіл до ВІЛ ефективність вакцинації проти гепатиту В також нижче (нижче рівень антитіл до HBsAg, і менше частка хворих, у яких вакцинація дає результат), Таким хворим рекомендується вводити вакцину в більш високих дозах і визначати, чи досягає титр антитіл до HBsAg у них в крові необхідного рівня (вище 10 мМО / л).

гепатит D. Вірус гепатиту D - гепатотропний РНК-вірус для реплікації та експресії якого необхідний Н BsAg? Tl03T0My інфекція вірусом гепатиту D відбувається або одночасно з інфекцією вірусом гепатиту В, або як суперінфекція на тлі хронічного гепатиту В.

Інфекція вірусом гепатиту С і позитивні результати серологічного дослідження на гепатит С - часта знахідка у ВІЛ-інфікованих. Ефективність рибавірину і кон`югованих інтерферонів у них нижче, ніж у осіб, не заражених ВІЛ. Проте гепатит С у ВІЛ-інфікованих завжди, коли це можливо, слід лікувати.

герпетичний гепатит. Більш ніж у 95% гомосексуалістів, хворих на СНІД, є антитіла до вірусу простого герпесу. При СНІДі вірус простого герпесу може викликати герпетичний енцефаліт, езофагіт, герпес обличчя і порожнини рота, герпес статевих органів з болем, виразками і поступовим руйнуванням тканин. Герпетичний гепатит зазвичай розвивається при генералізованому герпесі. У більшості хворих з герпетичною інфекцією на шкірі обличчя, слизової рота або статевих органів з`являються везикули, виразки, підвищується температура, розвиваються гепатомегалія і лейкопенія. На тлі важкої інфекції може розвинутися блискавичний гепатит з порушеннями згортання, печінкову енцефалопатію та шоком. Діагноз герпетичного гепатиту підтверджується біопсією печінки. Вірус виділяється з крові, сечі, шкірних висипань і тканини печінки. Незважаючи на лікування ацикловіром і відарабін, смертність в цих випадках дуже висока.

Гепатит, викликаний вірусом Епштейна-Барр. Перебіг його у хворих на СНІД вивчено мало.

цитомегаловірусна інфекція у дорослих з нормальним імунітетом зазвичай протікає безсимптомно. Зрідка можливі лихоманка, гепатомегалія. Після зараження цитомегаловірусом інфекція може залишатися латентної і активізуватися при імунодефіциті.

Приблизно у 95% гомосексуалістів є антитіла до цитомегаловірусу, що говорять про перенесеної інфекції. У ВІЛ-інфікованих цитомегаловірусна інфекція може викликати коліт, езофагіт, пневмонію і ретиніт. Печінка зазвичай уражається при дисемінований інфекції. Активність АлАТ, АсАТ і ЛФ при цитомегаловірусної гепатиті помірно підвищена. Ураження печінки може виявлятися по-різному, від безсимптомного носійства до гострого некрозу печінки. Діагноз підтверджується при біопсії. При цитомегаловірусної інфекції зазвичай спостерігаються лимфоцитарная інфільтрація портальних трактів і паренхіми печінки і вогнищевий некроз. Іноді виявляються гранульоми. В гепатоцитах видно цитоплазматичні включення, а флюоресцентная гібридизація ДНК in situ дозволяє швидко виявити вірус. Цитомегаловіруси можна виділити з крові, сечі і уражених тканин.

При цитомегаловірусної інфекції в / в вводять ганцикловир, який покращує стан хворих, але може викликати нейтропенію. У таких випадках призначають фоскарнет, який не призводить до нейтропенії.

Бактеріальні та мікобактеріальні інфекції

Інфекція, спричинена Mycobacterium avium-intracellulare. Це найчастіший збудник опортуністичних інфекцій, що викликають ураження печінки у хворих на СНІД. Зазвичай ця інфекція бивает.іе першої опортуністичної інфекцією у хворого. Часто спостерігаються лихоманка, нездужання, втрата апетиту, схуднення, пронос, гепатомегалія і ознаки генералізованої інфекції. Активність ЛФ зазвичай різко підвищена, активність АлАТ і АсАТ підвищується помірно. Для підтвердження діагнозу проводять біопсію печінки - в біоптаті виявляються кислотостійкі палички і не до кінця оформлені (внаслідок зниженої активності Т-лімфоцитів) гранульоми. Збудник виділяється з крові, тканин печінки і легенів, слизової шлунково-кишкового тракту, кісткового мозку і лімфовузлів. Через важке імунодефіциту прогноз несприятливий. При бактеріємії обнадійливі результати в клінічних випробуваннях показала схема лікування, що складається з 4 препаратів: рифампіцину, етамбутолу, клофазімін і ципрофлоксацину.

туберкульоз. У міру прогресування імунодефіциту у ВІЛ-інфікованих підвищується ризик туберкульозу, зазвичай внаслідок реактивації латентної інфекції. Крім легеневого може розвинутися туберкульоз лімфовузлів, кісткового мозку, крові і печінки. На тлі міліарний туберкульоз можливе ураження жовчних шляхів, крім того, в печінці можуть утворюватися гранульоми і абсцеси, може розвинутися печінкова недостатність. Закупорка жовчних шляхів туберкульозними горбиками або збільшеними лімфовузлами може призводити до холестазу. Відзначено випадки зараження штамами мікобактерій, стійкими до протитуберкульозних засобів, особливо у хворих, які живуть у великих містах. Симптоми включають лихоманку, пітливість ночами, втрату ваги, кашель з мокротою, біль у боці і в животі, збільшення лімфовузлів, гепатоспленомегалію і жовтяницю.

Діагноз ставиться за результатами посіву мокротиння, сечі, крові, пунктату лімфовузлів, кісткового мозку і біоптату печінки. Забарвлення за Цілем-Нільсеном менш чутлива. У біоптаті печінки можна виявити гранульоми, гіперплазію купферовских клітин, вогнищевий некроз, запалення паренхіми, розширення синусоїдів, іноді - пеліоз печінки.

Призначають ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід. У більшості хворих ці препарати ефективні, але часто дають побічні ефекти. Згідно з рекомендаціями, ВІЛ-інфікованим, які контактували з хворими на туберкульоз або мають позитивну пробу Манту (навіть за відсутності активного туберкульозу), необхідно профілактично призначити ізоніазид на термін не менше 6 міс.

Інфекції, викликані іншими мікобактеріями. Зрідка інфекцію викликають атипові мікобактерії (Mycobacterium xenopi і Mycobacterium kansasii). У хворих з гемобластозами, ХНН або важким імунодефіцитом можлива диссеминированная інфекція. Ураження печінки зазвичай проявляється гепатомегалией і різким підвищенням активності ЛФ. Для підтвердження діагнозу проводять посів зразків уражених тканин.

сальмонельоз. У хворих на СНІД нерідко розвивається позакишковий сальмонельоз з бактеріємією, який рецидивує незважаючи на антибактеріальну терапію. Характерні лихоманка, головний біль, пронос, нудота, біль і почуття розпирання в животі, гепатомегалія. Діагноз підтверджується посівом крові, калу і біоптатів печінки. Хворим призначають ампіцилін, левоміцетин, ТМП / СМК, ципрофлоксацин і цефалоспорини третього покоління.

грибкові інфекції

криптококкоз. Cryptococcus neoformans у хворих на СНІД, як правило, викликає менінгоенцефаліт і легеневі інфекції, однак при гематогенної дисемінації можливий криптококовий гепатит. Клінічна картина складається головним чином з неврологічних симптомів, симптомів ураження легень або прізнаковдіс-семінірованной інфекції. Можливі постійна невелика лихоманка, головний біль, порушення свідомості, менінгізм, кашель, задишка і біль у боці.

Діагноз підтверджується посівом на середовища і гістохімічним фарбуванням уражених тканин або виявленням криптококових антигенів. У біоптаті печінки виявляються погано сформовані гранульоми. Призначають амфотерицин В, фторцітозін і флуконазол. У хворих на СНІД часто виникають рецидиви, і їм може знадобитися постійне профілактичне лікування.

гістоплазмоз. Ураження печінки при гистоплазмозе у хворих (СНІД зазвичай виникає внаслідок поширення збудника з первинного вогнища, який часто знаходиться в легких. Більшість хворих раніше жили в місцях, де поширений гістоплазмоз (річкові долини на Середньому Заході США або Пуерто-Ріко), або поміщали їх. симптоми включають в себе різке схуднення, нездужання, наполегливу лихоманку, іноді кашель і задишку. Можливі також ураження шкіри, збільшення лімфовузлів, гепато- і спленомегалія. Активність амінотрансфераз і ЛФ помірно підвищені. Діагноз ставиться за результатами посіву крові або біопсії кісткового мозку, лімфовузлів, печінки або легенів. При фарбуванні мазків по Гоморі-Грокотту, можна побачити брунькуються клітини. У печінці іноді виявляються гранульоми.

Дуже хороші результати часто дає лікування амфотерицином В, але можливі рецидиви. Для їх профілактики призначають кетоконазол або флуконазол.

кандидоз печінки у хворого на СНІД слід запідозрити при поширенні інфекції з стравоходу (при кандидозний езофагіт) або іншого вогнища або після хіміотерапії при лімфомах або лейкозах. Активність ЛФ зазвичай різко підвищена, активність АлАТ і АсАТ підвищена помірно. У печінці і селезінці можуть формуватися мікроабсцеси. При КТ вони виглядають як рентгенонегатівние ділянки, при УЗД - як мішеневідние освіти з гіпоехогенним центром на гіперехогенний тлі. Діагноз ставиться за результатами посіву крові або біоптату печінки або при виявленні в біоптаті гранульом, а також нирки клітин і псевдомицелия Candida albicans при фарбуванні по Гоморі-Грокотту. Лікування включає амфотерицин В, фторцітозін, кетоконазол і флуконазол.

Інші грибкові інфекції. У хворих на СНІД описані випадки дисемінованого споротрихозу з ураженням печінки, однак це рідкість. При імунодефіциті, у тому числі при СНІДі, може розвинутися дисемінований кокцідіоідоз. На рентгенограмах грудної клітини виявляють вогнищеві тені- діагноз підтверджується при виявленні збудника в мокроті і зразках, отриманих при бронхоскопії, пункції кісткового мозку і біопсії печінки, за допомогою ШИК-реакції. Збудник виділяється з крові, сечі і уражених тканин. При споротрихозі і кокцідіоідозе призначають амфотерицин В тривалими курсами.

протозойні інфекції

пневмоцистна пневмонія. Дифузна інтерстиціальна пневмонія, викликана Pneumocystis carinii, - найчастіша з важких опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих. При імунодефіциті одночасно може страждати печінка з утворенням гранульом. При цьому підвищується активність ЛФ, АлАТ і АсАТ, зазвичай у поєднанні з тяжкою гипоальбуминемией. Хворим призначають ТМП / СМК і пентамідин.

Мікроспорідіоз. Захворюваність мікроспорідіозом висока серед гомосексуалістов- хворі на СНІД особливо схильні до кишковому мікроспорідіозу. Ураження печінки зустрічається рідко, але про цю можливість потрібно пам`ятати. У біоптаті печінки виявляються гранульоми в області портальних трактів. При фарбуванні спеціальними барвниками для виявлення микроспоридий видно паразити і їхні суперечки в макрофагах або поза клітинами.

криптоспоридіоз. При криптоспоридіозу, як правило, уражаються жовчний міхур і жовчні протоки.

лікарський гепатит

Близько 90% хворих на СНІД в ході лікування приймають по крайней мере один препарат, що володіє гепатотоксическим дією. Лікарське ураження печінки зазвичай протікає безсимптомно. Лікарський гепатит часто складно відрізнити від гепатиту, викликаного інфекціями або злоякісними новоутвореннями. Скасування гепатотоксичної препарату може привести до нормалізації біохімічних показників функції печінки і поліпшенню стану хворого. Якщо відміна препарату небажана або не приводить до поліпшення, для точного визначення причини ураження печінки і жовчних шляхів проводять біопсію печінки та інші необхідні діагностичні заходи.

новоутворення печінки

саркома Капоші - Найчастіше новоутворення у хворих на СНІД. Найчастіше нею страждають гомосексуалісти, у яких саркома Капоші відрізняється інвазивним ростом з ураженням шкіри і внутрішніх органів. Шлунково-кишкового тракту уражається приблизно у половини хворих. При ендоскопічному дослідженні саркома Капоші виглядає як фіолетові бляшки, розташовані в підслизовому шарі.

Печінка уражається приблизно у третини хворих. При КТ ураження печінки виглядає неспецифічно. Черезшкірна біопсія печінки без контролю КТ або УЗД при саркомі Капоші є недостатньо чутливим методом діагностики. Якщо освіти поверхневі і розташовані спереду, їх іноді буває видно при лапароскопії. В цілому, ураження печінки рідко вдається підтвердити за життя хворого.

Макроскопічно саркома Капоші представлена множинними подкапсульном вогнищами в області воріт печінки або в паренхімі. Під час гістологічного дослідження вогнища виглядають як ділянки проліферації ендотелію, що складаються з поліморфних веретеноподібних клітин і еритроцитів. Іноді виявляються розширення синусоїдів і «судинні озера», можливі пеліоз печінки і ангіосаркома.

Відео: Медицина

Проводять променеву терапію або хіміотерапію вінбласті-ном, винкристином або етопозидом. До зменшення розмірів утворень призводить також терапія інтерферонами.

лімфоми. У ВІЛ-інфікованих лімфоми прийнято вважати діагностичним критерієм СНІДу. Як і при інших імунодефіцитах, при СНІДі вище ризик лімфом, часто - По-клітинних. Як правило, лімфоми розвиваються у гомосексуалістів.

Відео: Фролов Вебінар лікування грибкових захворювань 2014 06 26

При СНІД лімфоми часто відрізняються екстранодальна зростанням і незвичайної локалізацією, наприклад в ЦНС або прямій кишці. У більшості хворих уражається відразу кілька органів. Первинна лімфома може розвинутися і в печінці.

Спочатку спостерігаються збільшення лімфовузлів, гепатомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер`ї, а також загальні симптоми - підвищення температури, нездужання, пітливість ночами.

Гипербилирубинемия і значне підвищення активності ЛФ зазвичай розвиваються на пізній стадії. При діагностиці лімфоми печінки цінні результати дають КТ і УЗД. Пухлини зазвичай мультіцентріческіе- вони можуть викликати обструкцію жовчних шляхів і розширення жовчних проток.

Лімфоми при СНІДі зазвичай високого ступеня злоякісності і гірше піддаються хіміотерапії, ніж у осіб з нормальним імунітетом.

Інші злоякісні новоутворення. У хворих на СНІД можливі-метастази в печінку злоякісних пухлин, у тому числі меланоми, аденокарциноми і дрібноклітинного раку. Імунодефіцитний стан сприяє поширенню пухлин з утворенням віддалених метастазів, в тому числі в печінці.

Захворювання жовчних шляхів

Крім захворювань жовчних шляхів, що виникають і при нормальному імунітеті, при СНІДі можуть розвиватися опортуністичні інфекції з ураженням жовчного міхура та жовчних шляхів. У таких хворих вони можуть протікати нетипово і приводити до сепсису і гострого живота.

некалькульозний холецистит. За відсутності імунодефіциту зустрічається рідко і може виникати при утворенні жовчної замазки внаслідок порушеного спорожнення жовчного міхура. У хворих на СНІД некалькульозний холецистит може мати як підгострий перебіг, так і гостре, з підвищенням температури, болем у правому підребер`ї і іноді проносом. Збудником часто служать цитомегаловіруси, Cryptosporidium spp. або Candida spp. Лейкоцитозу у більшості хворих немає. Активність ЛФ, АлАТ і АсАТ помірно підвищена. При УЗД і КТ зазвичай виявляється збільшений жовчний міхур з потовщеними стінками без ознак каменів. Лікування хірургічне - холецистектомія. Під час гістологічного дослідження стінка жовчного міхура запалена, набрякла, з виразками на слизовій, поблизу яких можна виявити внутрішньоядерні включення, характерні для цитомегаловірусної інфекції. Іноді виявляються також бактерії, Cryptosporidium spp. і Candida albicans.

холангит, викликаний стенозом фатерова соска, і поразки, нагадує первинний склерозуючий холангіт, - добре відомі ускладнення у хворих на СНІД. Хворі скаржаться на лихоманку і біль в правому підребер`ї, активність ЛФ у них підвищена. При КТ і УЗД ці зміни виявляються погано. Діагноз зазвичай ставиться за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопан-креатографіі. Щоб усунути перешкоди для відтоку жовчі, проводять ендоскопічну папиллосфинктеротомия, балонну дилатацію проток або установку стін-тов.

До збудників, що викликають звуження або розширення загальної жовчної протоки і холангиол навколо фатеровасоска, відносяться цитомегаловіруси, Cryptosporidium spp., Candida spp., Mycobacterium avium-intracellulare і власне ВІЛ. Крім того, до обструкції можуть призводити лімфоми і саркома Капоші фатеровасоска і жовчних шляхів.

Діагностика захворювань печінки і жовчних шляхів при ВІЛ-інфекції та СНІД

Ураження печінки і жовчних шляхів у хворих на СНІД крім перерахованих вище причин може бути пов`язано з алкоголізмом, виснаженням, сепсисом, артеріальною гіпотонією, прийомом наркотиків, раніше перенесеними вірусними інфекціями. Вірусна інфекція повинна бути підтверджена серологічними дослідженнями.

При УЗД або КТ печінки можна виявити розширення жовчних проток або їх об`ємні освіти. Усунути обструкцію можна шляхом механічної декомпресії за допомогою папиллосфинктеротомии або установки стента. При вогнищевих ураженнях біопсію печінки проводять під контролем УЗД або КТ. Якщо за допомогою УЗД і КТ поставити діагноз не вдається, виконують чрескожную біопсію печінки. У хворих з асцитом лапароскопічна біопсія знижує ризик ускладнень, з якими пов`язана чрескожная біопсія печінки. Біопсія дає можливість поставити діагноз приблизно у половини таких хворих і забезпечує більш раціональний підхід до лікування.