Виявлення гормональних порушень у жінок

Це можна зробити за допомогою біологічного, імунологічного, гістологічного, цитологічного і біохімічного методів. Крім того, для діагностики дисфункції яєчників має значення стан органів-мішеней, залежне від рівня статевих гормонів в організмі в певну фазу менструального циклу.

До біологічних методів оцінки функції яєчників належить визначення цервикального індексу, тобто оцінка стану слизу каналу шийки матки. Справа в тому, що під впливом естрогенів і гестагенів, що виробляються в різні фази менструального циклу, слиз в каналі шийки матки має різні характеристики. Так, існує кілька оцінюваних параметрів: кількість шийного секрету, феномени «зіниці» та «папороті», натяг слизу.

Найбільша кількість слизу в каналі шийки матки утворюється під впливом естрогенів, особливо в період овуляції. У передменструальний період секреція в каналі шийки матки значно знижується.

Натяг слизу з каналу шийки матки збільшується пропорційно підвищенню рівня естрогенів в організмі, тому до середини менструального циклу шеечная слиз стає менш в`язкою і розтяжною, набуває текучі властивості. Для оцінки натягу слизу її беруть корнцангом і обережно розводять бранши інструменту. Найбільш розтяжною шеечная слиз буває в період овуляції.

При висушуванні слиз з каналу шийки матки кристалізується, що називається феноменом «папороті». Його ступінь вираженості залежить від гормонпродуцирующая-щей функції яєчників і фази менструального циклу. Найбільш виражений він у період овуляції, в передменструальний період відсутня. Висушування слизу на предметному склі проводять природним шляхом або над джерелом тепла. Потім препарат розглядають під мікроскопом. При запальних захворюваннях жіночих статевих органів дані цього дослідження спотворюються.

Під впливом статевих гормонів відбувається зміна не тільки характеристик слизу, але і тонусу шийки матки. В період овуляції збільшується кількість слизу в каналі шийки матки і змінюється діаметр зовнішнього шийного зіву, що обумовлює феномен «зіниці». Розширений зовнішній зів шийки матки і виступає з нього крапля склоподібного слизу при гінекологічному огляді в промені світла нагадують зіницю ока. Якщо менструальний цикл протікає без овуляції, то феномен «зіниці» постійний. У лютеїнову фазу менструального циклу, на ранніх стадіях вагітності феномен «зіниці» відсутня.

Цервікальний індекс 0 -8 балів вказує на виражене естрогенную недостатність в організмі, 9-11 балів відповідають помірного змісту естрогенів, 12-15 свідчать про підвищення рівня естрогенів.

Тест визначення цервикального індексу НЕ результативним при захворюваннях шийки матки і її травмах в анамнезі (розриви під час пологів), порушеннях тривалості менструального циклу.

Про гормональному стані можна судити по базальної температури. Для цього проводять ректальну термометрію. Про вкороченні лютеїнової фази менструального циклу свідчить підвищення базальної температури за кілька днів до менструації.

Підвищення температури в прямій кишці може бути пов`язано з інфекційно-запальними захворюваннями, прийомом деяких лікарських препаратів (барбітуратів). При гіпотиреозі може бути двофазна крива базальної температури, але максимальний показник на графіку не перевищує 37 "С.

Під впливом циклічної діяльності яєчників відбуваються зміни в стані піхви, матки, в тому числі і її шийки, тому для оцінки гормонального фону застосовують і гістологічні дослідження зіскрібків з цих органів.

Зішкріб ендометрію роблять на 21-24-й день менструального циклу, проте при аменореї терміни дослідження не мають значення. Матеріал від пацієнтки фіксують на предметному склі 15% -ним розчином формаліну і потім фарбують гематоксилін-еозином.

У деяких випадках визначають зміст глікогену в секреті залоз ендометрію. Його коливання також пов`язані з менструальним циклом. У секреторною фазі змін ендометрія, пов`язаних з менструальним циклом, клітини залозистого епітелію порожнини матки мають світлу цитоплазму і слабоокрашівающіеся ядра.

Про недостатньому вмісті прогестерону в організмі свідчать слаборозвинені покручені залози ендометрія, що відрізняються до того ж вузьким просвітом. При залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію функціональний шар ендометрія потовщується, просвіт залоз значно розширено з утворенням кіст.

Залозистий епітелій відповідає проліферативної фазі змін ендометрія, пов`язаних з менструальним циклом, часто він відрізняється багатоядерних. При естроген-прогестеронових недостатності відбувається атрофія ендометрію. Клітини залозистого епітелію матки вузькі, без ознак мітозу, просвіт залоз без попереднього заповнення секретом. Запальні захворювання ендометрія можуть призвести до помилкових висновків цього дослідження. До того ж метод є травматичним і не може застосовуватися в динаміці.

Цитологічне дослідження зіскрібків з піхви також дозволяє судити про гормональний статус. Для цього оцінюють ступінь розростання слизового шару піхви - досліджують під мікроскопом вагінальний епітелій. В мазках оцінюють кількісне співвідношення клітин і їх морфологічні особливості. При недостатній функції яєчників клітини вагінального епітелію недозрілі - в мазках виявляються базальні і парабазальні клітини.

При надлишкової виробленні жіночих статевих гормонів в мазках визначаються проміжні епітеліальні клітини, а при гіперестрогенії переважають поверхневі клітини епітелію.

Дослідження вагінального епітелію проводять під мікроскопом декількома методами: фазово-контрастним, люмінесцентним і світловим. Останній є найбільш поширеним. Для цього дослідження готують фіксовані і пофарбовані мазки, забарвлення яких частіше здійснюють за методом Шорр. При цьому поверхневі клітини: епітелію фарбують червоним або синьо-зеленим методом, проміжні і парабазальні - синьо-зеленим, а базальні - темно-синім.

Мазок вивчають спочатку з невеликим збільшенням для визначення розташування клітин, потім використовують більше збільшення і підраховують кількість клітин і співвідношення їх видів у відсотках (індекси). Для визначення індексу необхідно підрахувати 200-300 клітин в мазку.

Індекс дозрівання є відсоткове співвідношення парабазальних і базальних клітин епітелію з проміжними і поверхневими. Парабазальні ібазальні клітини підраховуються разом. При записи індексу використовують ту ж послідовність. Наприклад, 19/79/2 - в мазку міститься 19% базальних та парабазальних, 79% проміжних і 2% поверхневих клітин вагінального епітелію.

Індекс каріопікноз - це процентне співвідношення поверхневих епітеліальних клітин з пікнотичної (зморщеними) ядрами з аналогічними бескаріопікнотіческімі клітинами. Індекс дозволяє оцінити рівень естрогену в організмі, так як тільки під їх впливом відбувається кариопикноз, який дозволяє встановити наявність овуляції.

Індекс еозинофілії - це відношення числа еозінофільноокрашенних клітин (червоного кольору) до числа базофільноокрашенних (синьо-зеленого кольору) клітин вагінального епітелію, виражене у відсотках. Результат фарбування залежить від змісту в цитоплазмі клітин мукополісахаридів, яке, в свою чергу, пов`язано з рівнем естрогенів в організмі: чим більше індекс еозинофілії, тим вище рівень естрогенів. Як правило, індекс каріопікноз вище індексу еозинофілії.

У нормі в мазку, відповідному фолікулярної фазі менструального циклу, в основному містяться проміжні епітеліальні клітини, поверхневі - в межах 30%. В середині менструального циклу (до овуляції) підвищується кількість поверхневих клітин епітелію до 40-50%, у міру наближення овуляції їх число збільшується до 80-90%. Максимальна їх кількість можна виявити на 13-15-й день менструального циклу.

Про лютеїнової фазі менструального циклу судять по розташуванню клітин епітелію в мазку. Переважають знову проміжні епітеліальні клітини, які можуть утворювати пласти, розетки або розташовуватися одинично. Виявляють також складчасті і скорочення проміжні епітеліальні клітини. У пізньому лютеїнової фазі менструального циклу в мазках можна виявити лейкоцити і еритроцити (за 1-2 дні до менструації).

У здорових жінок дітородного віку базальні і парабазальні клітини в нормі можна виявити в мазках тільки в період менструації. При недостатній функції яєчників вони виявляються і в інший час.

Виділяють мазки, що володіють певними характеристиками, які не дозволяють судити про гормональної активності яєчників. При запаленні піхви (кольпіт) мазок містить клітини всіх верств вагінального епітелію. При помірному зниженні функції яєчників і в лютеїнову фазу менструального циклу епітелій в піхву може піддаватися цитолизу - руйнування клітинної оболонки. Це відбувається при появі проміжних клітин, багатих глікогеном. Саме їх руйнують впала -і Дедерлейна.

В результаті в мазку визначається велика кількість паличок Дедерлейна, ядра клітин і невелика кількість клітин епітелію. В обох випадках підрахунок індексів не має сенсі !. При цитолізі призначають місцево на короткий термін антибактеріальну терапію для придушення надлишкового зростання лактобактерій, після чого (і тільки після цього) проводять дослідження.

Для найбільшої достовірності результатів цитологічного дослідження вагінального епітелію потрібно дотримуватися таких правил:

• зішкріб роблять в області бічних склепінь верхньої третини піхви;
• неприпустимо робити грубий зішкріб, дослідженню підлягають тільки цілі і легкоотделяемой клітини. Виявлення в мазку клітин з глибоких шарів епітелію дає неправдивий висновок про недостатню функцію яєчників;
• перенесення зібраного матеріалу на предметне скло виконують обережно, щоб не пошкодити клітини;
• при винесенні висновку дослідження враховують вік пацієнтки, день менструального циклу, зміни в динаміці (роблять 4-5 аналізів протягом 1 менструального циклу або 1 місяця при аменореї);
• за 2-3 дні до дослідження виключають статеві контакти і вагінальні маніпуляції.

При запальних захворюваннях піхви і тривалих маткових кровотечах цитологічному дослідженню піддається не мазки соскобов з піхви, а осад сечі. Складають уроцітограмму. Справа в тому, що слизова сечоміхурового трикутника має спільне походження зі слизової піхви і також змінюється з менструальним циклом.

Найбільша кількість клітинних елементів епітелію Міститься в ранковій сечі. Для дослідження беруть 25-40 мл і центрифугують, а потім за допомогою піпетки переносять осад на предметне скло. Далі готують і досліджують мазки вже описаними способами. Однак уроцітограмма не дозволяє судити про функції яєчників при захворюваннях сечовивідної системи.

Як біохімічного методу дослідження гормонального фону визначають зміст стероїдних естрогенів (естрону, естрадіолу, естріолу) в сечі, використовуючи метод Брауна. I передбачуваний діагноз найбільш вірогідний при відповідність результатів дослідження сечі результатами дослідження крові. Однак останні дуже складні і мало використовуються в повсякденній практиці.

Для виявлення рівня прогестерону в організмі визначають концентрацію речовини прегнандиола, що утворюється в результаті його метаболізму, в сечі, ак, в фолликулиновую фазу менструального циклу з сечею виводиться 1 мг прегнандиола на добу. Після овуляції його виведення збільшується до 3-4 мг на добу, причому пік припадає на 21-й день менструального циклу.

У фолликулиновую фазу менструального циклу в плазмі крові міститься в нормі 0,1-2,3 мкг / 100 мл прогестерону, а в лютеїнову - 1,8-3,7 мкг / 100 мл. Однак це дослідження на даний момент можна провести тільки в наукових лабораторіях.

Для визначення функції жовтого тіла можна встановити виділення прегнантриола. Так, в фолликулиновую фазу менструального циклу в нормі виводиться 1 мг цієї речовини на добу, а в лютеїнову - до 2 мг на добу.

Помилкові результати дослідження можна отримати на тлі лікування нестероїдними естрогенами (сінестрол), при глікозурії (підвищенні рівня глюкози в сечі).

Гормональні порушення в організмі можуть бути пов`язані з патологією гіпофіза, для виявлення якої визначають рівень лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів в сечі. Дослідження проводять біологічним методом, порівнюючи дію стандартного препарату фолікулостимулюючого гормону і гормону, виділеного з сечі пацієнтки, на організм статевонезрілих мишей (встановлюють зміна маси яєчників).

Виведення цих гормонів з сечею максимально виражено в період овуляції. Підвищення рівня лютеінезірующій гормону в сечі відзначається в другій фазі менструального циклу, а максимальне зниження - в період менструації. Максимальна виведення з сечею фолікулостимулючого-стимулюючого гормону відбувається на початку менструального циклу. Ці дослідження проводять при порушеннях менструального циклу.

Для діагностики гормонпродуцирующих пухлин яєчників, полікістозу яєчників і порушень функції кори надниркових залоз визначають рівень 17-кетостероїдів в сечі. У нормі 75% цього гормону у жінок утворюється в надниркових залозах, 25% - в яєчниках, а в добу з сечею виділяється 6-12 мг 17-кетостероїдів. Протягом менструального циклу показник практично не змінюється.

Для уточнення причини порушень менструального циклу визначають добове виведення з сечею кортикостероїдів (норма 2-5 мг на добу). Інші результати свідчать про патологію наднирників, яка, в свою чергу, впливає на функцію яєчників.

З естрогенів в сечі міститься найбільше естріолу, естрону ж в нормі в 2 рази більше, ніж естрадіолу, рівень якого в плазмі крові під час менструації не більше 0,03 мкг / 100 мл, а при овуляції - 0,1 мкг / 100 мл . Також змінюється і рівень естрону та естріолу в організмі.

При нормальній тривалості менструального циклу зміст статевих стероїдних гормонів визначають на 7-й, 14-й і 21-й дні, т. Е. В ранню і пізню фоллікуліновая і пізню Лютеїнові фази. При зміненому за тривалістю менструального циклу терміни досліджень інші.

На стан слізсітой оболонки піхви впливають і андрогени. При їх надлишку в організмі в мазку переважають базальні і парабазальні клітини, зменшується розростання епітелію, що призводить до збільшення кількості проміжних і відсутності поверхневих епітеліальних клітин. При надлишку андрогенів в організмі мазок забарвлюється в світлий колір, лейкоцити в ньому відсутні. Проміжні клітини з чіткими контурами, цитоплазма забарвлюється базофильно, світла, ядра великі, несморщенние, також такі клітини не бувають скрученими.

Результати цитологічного дослідження вагінальних зіскрібків дають уявлення про спільній дії естрогену і прогестерону на вагінальний епітелій протягом менструального циклу. Якщо естрогени утворюються в підвищеній кількості, а прогестерон в меншому, ніж повинно бути, то епітелій відрізняється високою проліферацією (розростанням) і в мазках виявляються переважно поверхневі клітини.

Для того щоб в лютеїнову фазу менструального циклу прогестерон надав свій вплив на вагінальний епітелій, необхідна його попередня підготовка естрогенами. Тому нормальна вироблення і тих і інших гормонів в організмі дозволяє отримати мазки характерного для норми виду.

При гормональних порушеннях в організмі мазки не дають повної інформації для постановки точного діагнозу. Наприклад, при нормальному рівні естрогенів і відсутності прогестерону мазок може давати картину, відповідну підвищеного вироблення естрогену. Складно зробити однозначний висновок при недостатній проліферації вагінального епітелію, так як вона може бути пов`язана і з недоліком естрогенів, і з підвищеним виробленням в організмі андрогенів. Таким чином, при андрогенпродуцірующей пухлинах яєчників картина мазка може відповідати недостатності яєчників, тому для діагностики важливо комплексне обстеження пацієнтки та її спостереження в динаміці.

Для діагностики гормональних порушень і підбору гормональної терапії проводять функціональні проби, які відрізняються механізмом дії. як, прямі проби, спрямовані на стимуляцію, дозволяють виявити рівень ендокринного порушення: поразка яєчника, гіпофіза або гіпоталамуса. Якщо стимулюючі функцію яєчників гормони надають свою дію, то захворювання пов`язане з гіпоталамо-гіпофізарний порушеннями. В іншому випадку їх причиною є ураження яєчників.

Зворотні, або пригнічують, проби дозволяють виявити гіперфункцію гіпофіза. Так, якщо гормон, що гальмує функцію яєчників, надає свою дію при введенні в організм, значить, гормональні порушення не пов`язані з захворюванням яєчників.

Різновидом стимулюючих проб є проби на виборчу дію гормону, за допомогою яких можна встановити, яка частина гіпофіза піддалася патологічної зміни, адже гіпофіз регулює діяльність всіх ендокринних залоз.

При аменореях для уточнення наявності естрогенної недостатності проводять пробу з прогестероном. Протягом 3-5 днів пацієнтці вводять внутрішньом`язово по 10-20 мг прогестерону на добу. Якщо відміна препарату викликає маткова кровотеча, то проба позитивна. Це означає, що рівень естрогенів в організмі достатній, а ось прогестерон виробляється незначно або відсутній. Значить, аменорея не пов`язана із захворюваннями матки. Відсутність маткової кровотечі після прогестероновой стимуляції або підтверджує недолік естрогенів в організмі, або пов`язане із захворюваннями матки. Для уточнення діагнозу в цьому випадку потрібно додатково провести комбіновану естроген-прогестеронових пробу.

Пробу з прогестероном можна використовувати і для виявлення синдрому Штейна - Левенталя. Гіпофіз при цій патології стимулює надмірне утворення андрогенів в яєчниках, що підтверджується підвищеним виділенням з сечею 17-кетостероїдів. Введення в організм прогестерону в цьому випадку буде знижувати вироблення гіпофізом лютеїнізуючого гормону і гальмувати утворення андрогенів в яєчниках.

При комбінованій пробі протягом 10-14 днів вводять естрогени, а потім протягом 3-5 днів прогестерон. Якщо після цього починається кровотеча з матки, значить, аменорея пов`язана з недостатньою функцією яєчників. В іншому випадку необхідно шукати причину аменореї в патології матки.

Для виявлення причини маткових кровотеч також використовують гормональні проби. Наприклад, кілька разів на день вводять естрогени і прогестерон в пропорції 1: 10. Якщо ці заходи призводять до зупинки маткової кровотечі, іноді навіть відразу після введення препаратів, значить, причина в недостатньому виробленні прогестерону в організмі.

Негативна проба свідчить про те, що маткова кровотеча не пов`язане з гормональними порушеннями. В цьому випадку його причинами можуть бути запальні захворювання матки, новоутворення, порушення згортання крові.

При аменореях проводять пробу з естрогеном, який вводять протягом 1 тижня. Після відміни препарату починається маткова кровотеча. У цьому випадку можна говорити про недостатню виробленню естрогену в організмі і збереження чутливості ендометрію до них.

Біопсія - це паркан шматочків тканин для дослідження за допомогою відщипування або вирізання. Далі ці тканини піддають гістологічному дослідженню. 3 гінекології цієї маніпуляції частіше піддається шийка матки.

Проводять біопсію при виявленні патологічно змінених ділянок тканин під час кольпоскопії. Забір тканин виробляють з ділянок, які після впливу оцтової кислоти фарбуються в білий колір і не фарбуються йодом.

Біопсія викликає незначні больові відчуття і не вимагає анестезіі- проте слід враховувати індивідуальну больову чутливість пацієнток. При передбачуваному паркані шматочків тканин з декількох ділянок попередньо роблять місцеву анестезію спреєм розчину лідокаїну.

Біопсію в ході кольпоскопії шляхом відщипування проводять за допомогою спеціальних щипців, а шляхом вирізання - за допомогою апарату «Сургитрон».

Забір тканин для гістологічного дослідження проводять через 3-5 днів після менструації. Це пов`язано з тим, що відновлення травмованого ділянки шийки матки займають 2 тижні і потрібно, щоб це відбулося до менструації.

Ця маніпуляція іноді може викликати такі ускладнення, як кровотеча з пошкоджених судин шийки матки, інфікування.

Після біопсії у пацієнтки протягом декількох днів можуть бути помірні болі в низу живота тягне характеру, нерясні кров`янисті виділення з піхви. В цей час не слід піднімати більше 3 кг, рекомендується відмовитися від статевих контактів на 2 тижні, а також від відвідування лазні, сауни і прийому ванн. Крім того, в цей період не рекомендується приймати препарати, що знижують згортання крові. Для зменшення болю можна прийняти нестероїдний протизапальний препарат (ібупрофен).

Протипоказаннями до біопсії є порушення згортання крові і гострі запальні захворювання. Перед маніпуляцією пацієнтку обстежують. Якщо планується наркоз, то за 12 год до біопсії виключають прийом їжі і рідини.

Під час маніпуляції пацієнтка перебуває на гінекологічному кріслі. Спочатку за допомогою вагінальних дзеркал оголюють шийку матки, потім фіксують її кульовими щипцями і відхиляють вниз. Забір матеріалу виконують з найбільш підозрілих ділянок шийки матки. Для цього на кордоні патологічно змінених і здорових тканин вирізують клиноподібний шматочок шириною 5 мм, який повинен захоплювати не тільки епітелій, але і строму шийки матки. На рану накладають шви з кетгуту (само-розсмоктуються ниток). При кровоточивості з рани виконують тампонаду піхви перев`язувальнимматеріалом, змоченим гемостатическим засобом (фибрином, амінокапронової кислотою), або накладають на шийку матки гемостатичну губку.

Отриманий від пацієнтки матеріал занурюють в 10% -ний розчин формальдегіду і доставляють в гістологічну лабораторію. Обов`язково реєструють в супровідній документації розташування ділянок, з яких взяли матеріал для дослідження.

В ході біопсії проводять ревізію цервікального каналу для виключення онкологічних захворювань. Для цього виконують конизацию - циркулярний висічення шийки матки навколо цервікального каналу з захопленням не менше його однієї третини довжини.

При діагностичному вискоблюванні захоплення тканин завширшки залежить від поширення патологічного процесу і проводиться в межах здорових тканин.

Показаннями до конізації і діагностичного вискоблюванні? є недоступність патологічного ділянки для візуального огляду, висновок про передраковий стан епітелію каналу шийки матки після діагностичного вискоблювання і гістологічного дослідження, загоєння рани в цьому випадку займає 4-6 тижнів. Після діагностичного вискоблювання каналу шийки матки статеві контакти виключають на 4 тижні, а після конізації - на 6-8 тижнів.

Після конізації шийки матки можливі такі ускладнення, як рубцевий стеноз, поява ектопії (зміщення шарів тканин, розростання слизової каналу шийки матки на її поверхню і ін.).

Після біопсії шийки матки, що виконується в амбулаторних умовах, в деяких випадках видають лист, що підтверджує непрацездатність пацієнтки на 1-2 дня. При біопсії шийки матки, діагностичному вискоблюванні слизової матки, в тому числі каналу шийки матки, пацієнтці надають лист непрацездатності терміном до 10 днів. Через 4-6 тижнів після біопсії проводять гінекологічний огляд за допомогою вагінальних дзеркал.

Показаннями для біопсії яєчників є порушення менструального циклу при відсутності ефекту від стимулюючої гормональної терапії, наявність додаткових часткою в яєчниках і розростання папілярного характеру на їх поверхні, полікістозні зміни, підозра на текоматоз.

Біопсію проводять в ході лапароскопії. За допомогою атравматичних щипців захоплюють яєчник у одного з полюсів і фіксують його в необхідному для біопсії положенні.

Потім біопсійного щипцями захоплюють відповідний для дослідження ділянку яєчника. Так, при поликистозе яєчників для дослідження беруть тканину із середньої частини органу, найбільш віддаленої від воріт яєчника. Потім приступають до отщіпиваніем шматочка тканини. Ранку піддають коагуляції, що виключає кровотеча. При Поликистозной зміні яєчників проводять розширену біопсію - беруть шматочок тканин 1,5 X 2 см, товщиною 1 см.

Гістологічне заключення після біопсії роблять через 10-14 днів.