Виворіт шийки матки при пологах: лікування, причини, симптоми, ознаки, наслідки

Частота його коливається від 1: 2000 пологів до 1: 50 000 пологів, що в значній мірі залежить від прийнятих стандартів ведення третього періоду пологів. Гострий виворіт матки відбувається протягом 24 годин після пологів-підгострий - від 24 год до 4 тижнів .: діагноз хронічного вивороту матки ставлять після 4 тижнів. або у невагітної жінки. Випадки підгострого і хронічного вивороту матки вимагають хірургічного лікування.

Види вивороту шийки матки під час пологів

Неповний виворіт відбувається, коли дно матки вивертається навиворіт, як носок панчохи, але не проходить через шийку матки.

Повний виворіт відбувається, коли дно матки повністю проходить через шийку і розташовується в піхві або (рідше) за межами статевої щілини.

Виворіт матки іноді поділяють за ступенями:

• 1-й ступінь - неповний виворіт;
• 2-й ступінь - повний виворіт в піхву;
• 3-й ступінь - повний виворіт за межі статевої щілини.

Причини вивороту шийки матки під час пологів

Матка вивертається тільки в розслабленому стані, якщо вона не скоротилася, що є важливим фактором поряд з прикріпленням плаценти в області дна матки. Додатковими факторами є наступні.

1. Неправильне ведення третього періоду пологів, а саме надання тиску на дно матки і / або потягування за пуповину до відділення посліду і скорочення матки. Виворіт матки при такому наданні допомоги спостерігається в більшості випадків, не дивлячись на уявну несподіванка для акушера. Манро Керр (1908), оцінюючи випадки гострого вивороту матки з метою встановити причину, писав: «При вивченні їх стає очевидним, що в більшості випадків нещастя є результатом тиску зверху або потягування знизу ... Переглядаючи всі ці випадки, я анітрохи не був здивований, що причиною в основному була тракция за пуповину ».
2. Абсолютна короткість пуповини або її відносне вкорочення в результаті обвиття навколо тіла плода в поєднанні з тракцией пуповини при народженні дитини.
3. Різке підвищення внутрішньочеревного тиску при кашлі або блювоті. Це може статися, коли при розслабленій матці і прикріпленою в області дна плаценті роблять сильний вплив на дно матки, що викликає різке підвищення внутрішньочеревного тиску.
4. Патологічний прикріплення плаценти в області дна матки.
5. Ручне відділення плаценти. Ділянка плаценти може залишитися прикріпленим до стінки матки, тому при тракції плаценти за пуповину відбувається також тракция дна матки. Це можливо, якщо під час кесаревого розтину ручне відділення плаценти проводять раніше скорочення матки.
6. Патологія сполучної тканини, наприклад синдром Марфана.

Симптоми і ознаки вивороту шийки матки під час пологів

Діагноз зрозумілий і очевидний при появі об`ємної кровоточить маси, з прикріпленою плацентою або без неї, в області статевої щілини. Це найбільш явне клінічне прояв, однак зустрічається воно дуже рідко.

Іншими ознаками і симптомами є:

• сильна постійний біль в гипогастрии в третьому періоді пологів;
• шок, тяжкість якого спочатку не відповідає видимої крововтраті. Розвиток шоку обумовлено зміщенням воронкотазовой і круглої зв`язок матки, яєчників і відповідних иннервирующих волокон, що сприяє появі вазовагального рефлексу (блідість пацієнтки, піт, брадикардія, глибока гіпотензія, в рідкісних випадках можлива зупинка серця);
• при повному вивороті матка непальпується через передню черевну стінку, дно матки знаходиться за межами статевої щілини або в піхву. У разі неповного вивороту матки розташування дна може здаватися нормальним, і тільки у худих жінок можна пропальпувати воронкообразноепоглиблення часткового вивороту.

Тактика ведення при вивороті шийки матки під час пологів

Виворіт матки може статися, якщо міометрій і шийка розслаблені. Швидка постановка діагнозу «гіпотонічній стан міометрія і шийки дозволяє виконати вправлення. Таким чином, в разі вивороту матки слід негайно спробувати виконати ручне вправлення. Однак зазвичай протягом 1-2 хв шийка і нижній матковий сегмент скорочуються, і це скорочення в поєднанні з великою масою матки, набряком і скороченням дна робить вправлення без анестезії дуже скрутним, болючим і, як правило, неможливим. При невдалої першої спроби вправити матку порядок дій може бути наступним:

• викликати асистентів (анестезіолога, медсестру, акушера);
• підготуватися до розвитку кровотечі і гіповолемії, які в більшості випадків йдуть за шоком, незважаючи на його спочатку неврогенную природу. Необхідно встановити два внутрішньовенних катетера великого діаметра, швидко перелити 1-2 л кристалоїдів, поєднати 4 дози донорської еритроцитарної маси і встановити катетер Фолея в сечовий міхур:
• ввести внутрішньовенно невеликі дози морфіну, якщо біль є домінантним симптомом;
• вибрати вид анестезії в залежності від наявності обладнання і укладення анестезіолога. Вже проведена епідуральна анестезія забезпечить адекватне знеболювання. У рідкісних випадках, коли стан пацієнтки стабільний, немає кровотечі і життєві показники в нормі, деякі анестезіологи воліють виконати спинальную анестезію. Однак у більшості пацієнток наявність серцево-судинної недостатності і стан шоку роблять проведення регіонарної анестезії неприйнятним. Таким чином, частіше вибір падає на наркоз з використанням фторованих вуглеводнів (севофлюран, з-флюрана) для забезпечення релаксації матки. У минулому для цієї мети успішно використовували галотан, який був замінений у зв`язку з такими рідкісними побічними діями, як порушення скоротливості міокарда, розвиток аритмії і гепатотоксичність;
• провести токоліз, якщо наркоз не забезпечив достатньої релаксації матки або в разі застосування регіонарної анестезії;
• виконати ручне вправлення матки, як тільки проведена анестезія і введені токолітики. Якщо послід повністю прикріплений до дна, не потрібно відокремлювати його, тому що це збільшить крововтрату. Якщо послід прикріплений частково, слід відокремити його.

«Успішність ваших дії буде залежати головним чином від їх швидкості: матка повинна бути вправлений срочно- але, якщо ви забаритеся або прикладіть надмірні зусилля, здійснити це буде неможливо»

Дно матки (з плацентою або без неї) захоплюють долонею руки, причому пальцями необхідно відчувати область переходу матки в шийку. Матку піднімають цілком і заводять вище рівня пупка. Додаткове зусилля потрібно прикладати кінчиками пальців, щоб рівномірно і послідовно натискати і проштовхувати стінки матки через шийку. Д я повного вправляння необхідно чинити тиск протягом 3-5 хв. Коли дно матки буде вправлений, потрібно утримувати руку в порожнині матки до швидкого введення окситоцину для скорочення матки. Відчувши, що матка скоротилася, слід повільно вивести руку.

При швидкому ручному вправленні більше шансів досягти мети. При відповідній анестезії і токоліз протягом 2 годин з моменту встановлення діагнозу маніпуляція зазвичай ефективна.

1. У разі відстроченого початку лікування та / або при невдалому ручному вправленні слід застосувати техніку гідростатичного вправляння по О`Саллівану. Перед початком цієї процедури необхідно переконатися у відсутності розривів м`яких статевих шляхів (у разі виявлення розривів їх слід вшити). Принцип маніпуляції полягає у введенні великого об`єму рідини (3-5 л) в верхню частину піхви і «роздуванні» таким чином склепінь для розтягування цервікального каналу, що дозволяє здійснити вправлення матки. Використовують ємності з теплим фізіологічним розчином об`ємом по 1 л, який вводять під тиском. Систему для внутрішньовенного введення проводять у заднє склепіння піхви однією рукою, якою одночасно охоплюють дно матки. Іншою рукою закривають статеву щілину, охоплюючи зап`ясті, щоб не допустити виливання рідини. Канюлю благається приєднати до силіконової чашці вакуум-екстрактора, встановленої в області статевої щілини для забезпечення кращої герметичності. У разі невдалого ручного вправляння техніка по О`Саллівану може бути вкрай ефективною.
2. У рідкісних випадках при великій відстрочене ™ проведених маніпуляцій вправлення з використанням гидростатической техніки або без неї може бути неефективним. У цій ситуації методом вибору є хірургічне вправлення. Воно полягає в проведенні лапаротомії і операції Хантінгтона, при якій затиск Аллис або подібні до нього використовують для захоплення міометрія безпосередньо всередині воронкоподібного поглиблення вивернула матки. Перед накладенням затиску Аллис необхідно розтягнути контракціонное кільце пальцями або браншамі затиску. Систематично і послідовно, використовуючи затискач з двох сторін, дно матки вивільняють з воронки до повного вправляння.
   Іноді шийка настільки стиснута, що спроба виконати операцію Хантінгтона не має успіху, і її проведення призводить лише до розтягування міометрія і пошкодження матки. В цьому випадку слід провести операцію Холтейн. Виконують розріз задньої частини контракціонного кільця і вправлення матки за допомогою затиску Аллис, як при операції Хантінгтона. Розріз вшивають відразу після вправляння.
3. При будь-якому способі вправляння необхідно подальше введення окситоцину для підтримки скорочення матки протягом 8-12 ч. Після початкового внутрішньовенного введення окситоцину можна використати простагландини тривалої дії, такі як 15-метил ПГF₂ або мізопростол.
4. Протягом 24-48 год необхідне введення антибіотиків широкого спектру дії, тому що при даних маніпуляціях відбувається травматизація великий поверхні матки і вплив на неї бактеріальної флори піхви.

При гострому вивороті матки і відсутності анестезіологічного обладнання вправлення виконують за допомогою комбінації внутрішньовенного введення наркотичних анальгетиків, інгаляційного наркозу і поєднання пудендальной і парацервікальной блокади, наскільки це можливо і реально. Якщо ручне вправлення не вдалося, слід застосувати гідростатичну техніку по О`Саллівану.

Гострий виворіт матки - явна загроза життю матері, особливо при відсутності обладнання для проведення анестезії і вправляння матки. Дбайливе і адекватне ведення третього періоду пологів може повністю запобігти розвитку даного ускладнення.