Акушерство і гінекологія- тема: фонові захворювання шийки матки. Рак шийки матки.

Шийка покрита багатошаровим плоским епітелієм який проісходітіз урогенітального синуса, з якого також утворюються наружниеполовие органи - вульва і піхву. Тому в патогенезі заболеванійетіх областей є певна спільнота на відміну від онкологіческіхзаболеваній яєчника, матки де велике значення має гормональнийдісбаланс в організмі. У патогенезі грають фактори:
· Форма поведінки жінки (до групи ризику входять жінки коториерано почала статеве життя - до 16 років, так як до 16 років многослойнийепітелій истончен, легко ранима, і рання травматизація може прівестік розвитку онкологічного процесу).
· Рання перша вагітність і ранні перші пологи (до 16 років) -це теж травматизація епітелію шийки матки.
· Часта зміна сексуальних партнерів (говорять про канцерогенну действіісперми на епітелій шийки матки - в спермі є два білки - гестон протамин, яким приписується канцерогенну дію).
· Запальні і венеричні захворювання (ендоцервіцити, кольпіти).
· Травматизація під час абортів, пологів, вискоблювання.
· Куріння (існує пряма залежність).
· Основна причина - віруси - вірус герпесу другого серотипу (первоготіпа не має значення) - вірус папіломи людини - займає первоеместо (10,16,18 генотипи) - зараження відбувається тільки половимпутем - викликає розвиток кондилом, бородавок на поверхні шийкиматки, які ледь помітні ( при огляді не виявляються), хорошовідни при ендоскопічному дослідженні - кольпоскопії) - при серологіческомісследованіі можна виявити специфічні клітини, характерниедля поразки тільки вірусом папіломи людини - змінені клеткімногослойного епітелію - клітини набувають повітряну форму (пойлоціти, повітряні клітини) - близько ядра утворюється облямівка повітря. При електронноймікроскопіі виявляють спеціальні включення в ядрі, що патогномонічно.Іммунохіміческій метод також виявляє ці віруси - іммунопероксідазниеметод - в цитоплазмі і ядрі виявляють спеціальні включення, які з`являються тільки при ураженні багатошарового плоского епітелія.С допомогу моноклональних антитіл і молекулярно-біологічних способомможно виявити віруси. Визначення титру антитіл в крові не актуально.Вірусная теорія актуальна тому що у 80-90% хворих обнаружіваютпораженіе вірусною інфекцією. Цитомегаловірус в поєднанні з вірусомгерпеса другого типу.
Рак шийки матки це не тільки медична проблема, а й соціальная.Так як існує група жінок у яких ризик розвитку раку шийкиматки досягає 90%.
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ.
КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ.
1. Фонові процеси шийки матки: ерозії, псевдоерозії, лейкоплакія, поліпи, кондиломи.
2. Передраковий процес - дисплазія.
3. Преінвазивного рак - carcinoma in situ.
4. Мікроінвазивний рак.
5. Інвазивний рак.
Фоновий процес не обов`язково передує раку шийки.
ФОНОВІ ПРОЦЕСИ.
Відбуваються процеси гіперплазії клітин епітелію, що призводить доутворення нових залізистих структур, а надалі проліфераціяі пухлинний процес.
Справжня ерозія - це травма епітелію (відсутність епітелію на якомусь тоучастке), і вона як будь-яка тканина завжди схильна до регенерації, ісуществует протягом декількох днів. Надалі ерозія регенерує, або покривається багатошаровим плоским епітелієм, або покриваетсяціліндріческім епітелієм, який властивий для цервікальногоканала. Якщо ерозія що знаходяться не ектоцервіксе буде покрита ціліндріческімепітеліем то утворюється псевдоерозія - це ділянка слизової оболочкішейкі матки, який покритий неправильним епітелієм, не тим которийдолжен бути в цьому місці. Створюються умови для процесів проліферації.
Лейкоплакія. Виглядає у вигляді білої плями на шийці матки, участокізбиточного зроговіння.
Ерозірованний ектропіон. В результаті пологів, абортів можуть битьбоковие розрив шийки матки, і тоді відбувається виворіт каналу шийки, який є дістопірованной тканиною, тобто тканиною помещеннойв невластиву їй середовище, а отже буде відбуватися проліферація.
Кондиломи, бородавки. Природа їх віруси.
Поліпи, як правило цервікального канал, бувають різних розмірів, як правило на ніжці. Основа їх сполучнотканинних, а покритионі як правило залозистим епітелієм. Можуть бути залізисто-фіброзниеполіпи.
Діагностика: огляд у дзеркалах, ендоскопія (кольпоскопія), цітологіческоеісследованіе.

Передракових процесів - дисплазія. Дисплазія буває легка, помірна, важка. Пропонують термін - цервікальна інтраепітеліальна неоплазія.Дісплазія - це атипія покривного епітелію шийки матки, з нарушеніемего шаруватості, але в процес не залучає поверхневий епітелійі строма. Зовні як правило патології не знайти, тільки есліесть поєднання з фоновими процесами.
При легкої дисплазії відбувається помірна проліферація ніжніхслоев епітелію базальних і парабазальних.
Помірна дисплазія уражаються всі шари, але в більшій мірі, можна знайти змінені клітини, є атипізм клітин нижніх клітин гіперхроматоз ядра, в них змінюється ядерно-цітоплазматіческоеотношеніе. Це визначається тільки при цитологічному і гістологіческомісследованіі. Таким чином дисплазія шийки матки устанавліваетсяна підставі гістологічного і цитологічного ісследованія.Еслі дисплазія поєднується з клопотів, то і причиною дісплазііможет бути запалення, вилікувавши кольпіт може піти і дисплазія.

Преінвазивного рак.
Внутрішньоепітеліальний рак. Іноді дуже важко провести грань междутяжелой дисплазією і преінвазивний раком тому що при последнемімеет місце порушенням шаруватості, порушення будови клітин-зміна ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Преінвазівнийрак відрізняє тим що він не вростає в строму і не впроваджується вмишечний шар. Відповідно немає метастазів. Може не бути клініческіхпроявленій, але якщо є то це контактні кров`янисті виделенія.Еті кровотечі виникають після фізичного навантаження, половихсношеній, огляду. В області зовнішнього зіву зустрічаються два разлічнихепітелія - цервікальний і багатошаровий плоский, в цьому місці чащевсего розвивається преінвазивного рак. Тому коли беруть цітологіческіестараются досягти цю область.

Мікроінвазивний рак.
Відповідає 1а стадії захворювання. Існує інвазія, существуетінфільтратівний зростання, вражена базальна мембрана, але інвазіяогранічена трьома міліметрів. Виділили цю форму тому що есліпоражается 3 мм м`язового шару, то це більш-менш компенсірованнийпроцесс, з менш агресивним перебігом, з меншим відсотком развітіяметастазов. Діагноз встановлюється тільки після гістологіческогозаключенія, цитологічне дослідження не є решающім.Так є інвазія, то в клінічному картині можуть з`являтися кромеспонтанних кровотеч, можуть бути болі, білі. Білі пов`язані споврежденіем лімфатичних судин, по яких йде раннє метастазірованіе.Водяністие білі - це лімфорея.

Інвазивний рак.
Існує інвазія в строму більше 3 мм. Клініка: біль, білі, кровотеченіе.Еслі йде виражений інфільтративний зростання, то можуть бути нарушеніясо боку сусідніх органів - порушення сечовипускання, біль, порушення дефекації, можуть бути явища гідронефрозу.

Рак шийки матки може бути ендофітний, екзофітного і смешанноготіпа зростання. При екзофітної формі, вже під час огляду в дзеркалах можноувідеть проростання шийки матки, у вигляді цвітної капусти - бесформенниеобразованія, яскраво-червоного кольору, при доторканні легко кровоточат.Встречается в 50-55%. Ендофітний форма у вигляді виразки, кратера, сгнойнимі краями, на дні можуть бути некротичні маси, встречаєтсяу 35%. Змішана форма.
При екзофітної формі метастази зустрічаються в меншому процентеслучаев (13%), а при ендофітний частіше (35%). За гістологіческомустроенію розрізняють:
Змішана форма - більш агресивний перебіг.
· Плоскоклітинний зроговілий рак.
· Плоскоклітинний незроговілий рак.
· Аденокарцинома.
· Залозисто-плоскоклітинний рак.
· Недіференцірованние пухлина.
Найбільш важкі аденокарциноми і недіференцірованние пухлини.

ДІАГНОСТИКА.
Для того щоб правильно поставити діагноз, виділяють 2 етапи обстеження:
на першому етапі йде виявлення - скринінг. На другому етапі -углубленнаядіагностіка.
· Для первинного скринінгу використовується цитологічне ісследованіе.Мазкі беруть з цервікального каналу, з ендоцервікса, з поверхностішейкі - ектоцервікса.
· Бімануального дослідження допоможе стадійність процесу, імеетлі місце перехід на параметральнуклітковину.
· Кольпоскопія - огляд шийки матки. Проста кольпоскопія - 15кратное збільшення, огляд шийки матки. Розширена кольпоскопія, - для кращої ідентифікації обробляють оцтом, метіленовойсіней. Мікрокольпоскопія.
· Проба Шиллера. Для виявлення вогнища поширення. обрабативаютслізістую шийки матки, а клітини поверхневого епітелію содержатглікоген, який реагує з йодом і дає коричневу окраску.Нормальная слизова при обробці буде пофарбована в корічневийцвет. При порушенні цілісності то клітини не фарбуються вкорічневий колір.
· Для уточнення стадійності використовують прицільну біопсію, котораядает матеріал для гістологічного дослідження. Раніше іспользовалілімфографію - визначення наявності метастазів в лімфатичні вузли.
· Вишкрібання цервікального каналу і матки.
· УЗД з вагінальним датчиком.
· КТ і ЯМРТ.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ (1985).
Виділення стадії процесу необхідно для вибору тактики лікування.
0 стадія - преінвазивного рак.
1А стадія - мікроінвазивний рак. Інвазія до 3 мм. Діаметр опухоліне більше 1 см.
1Б стадія - пухлина обмежена тільки шийкою матки, але інвазіяогранічена шийкою матки.
2А стадія - рак інфільтрує верхню третину піхви, або Натела матки.
2Б стадія - процес переходить на параметральнуклітковину, не доходячи до стінок матки.
3А стадія - поширення на нижню третину піхви, на тіло придатки.
3Б стадія - з параметрия процес доходить до стінок тазу. Появляютсяв регіонарні лімфатичні вузли. Те якщо є метастази в лімфатіческіеузли то це 3 стадія. Може бути гідронефроз - проростання в сечовід.
4А стадія - ураження сусідніх органів.
4Б стадія - віддалені метастази.

Відео: Тема - патології шийки матки. Глав. лікар МЦ «Асклепій»

Регіонарних метастазів.
Кровопостачання шийки матки. Маткова артерія йде від внутреннейподвздошной артерії. На рівні внутрішнього зіва маткова артеріяделітся на висхідну і спадну гілки. Первинними метастазамібудет поразки вузлів розташованих на внутрішній і наружнойподвздошной артерій, в запирательной ямці. Вузли - внутрішні, зовнішні клубові і обтураторних.
Класифікація TNM.

ЛІКУВАННЯ.
ЛІКУВАННЯ фонові процеси.
Основним методом лікування є метод деструкції. Раніше лечіліоблепіховим маслом що неправильно, оскільки стимулює неправільнуюрегенерацію. Якщо поєднання з запальним процесом то добавляютантібіотікі.
· Деструкція електричним струмом - діатермокоагуляція. На местевоздействія розвивається виразка, яка покривається нормальний епітеліем.Отріцательние боку: хвороблива процедура, нерідко струп отпадаетна 7-10 добу і з`являється кровотеченіе- утворюється рубець, по якому може йти розрив в родах- немає матеріалу для гістологіческогоісследованія, то перед процедурою треба робити біопсію.
· Вплив холодом - кріодеструкція. -30 Градусів в зоні ерозіі.Струп ніжніший, кровотеча буває рідше, рубець менш виражений, безболісно.
· Лазерна деструкція - найоптимальніший вплив - випаріваніенеправільного епітелію. Безболісно, кровотечі ніколи не буває, не утворюються рубцеві зміни шийки матки.
· Хімічна деструкція.
Канізація:
· електроканізація
· Ножова канізація.
Канізацію виконують коли фоновий процес поєднується з деформаціейшейкі матки. Наприклад при ерозованих ектропіоні. Забирають наружнийзев - ділянку звідки йдуть найчастіше пухлини. Виконується прітяжелих дисплазії, преинвазивного раку. Помірна і легка дісплазіямогут бути вилікувані лазеровоздействіем.
Інвазивний і мікроінвазивний рак лікуються:
· Комбінований метод: хірургічний + променевої.
· Комплексний метод - використання всіх видів впливу - хірургіческійметод, променевої, хіміотерапія.
При першій стадії використовують хірургічний метод - операція Вергейма (1911) - викорінення матки з придатками, видалення верхньої третівлагаліща, тазова лімфаденектомія. Якщо процес 2-3 стадії тоіспользуют комбінований метод. Променева терапія - дистанційна, внутрішня. Хіміотерапія на 3-4 стадії.