Урологія та андрологія-раннє виявлення раку передміхурової залози і раку нирки в умовах диспансеризації

Рак передміхурової залози в даний времязанімает 1 - 2-е місце в структурі захворюваності і 2 - 3-е местов структурі смертності від онкологічних захворювань серед мужчінв більшості розвинених країн. Існуючі методи діагностики лікування раку простати дозволяють забезпечити своєчасне виявлення ефективне лікування цього захворювання.

Рак передміхурової залози (РПЖ) - одне з найбільш часто зустрічаються злоякіснихновоутворень у чоловіків середнього та похилого віку. Більше 80% хворих становлять особи віком старше 65 років. В данийчас в США РПЖ - це найпоширеніша форма злокачественнихопухолей у чоловіків- в 1996 р виявлено 317 000 нових хворих, умерло- 41 400. Імовірність розвитку мікроскопічного РПЖ на протяженііжізні становить 30%, а ймовірність летального результату - 3%. Большоевліяніе на захворюваність надає географічне положення ірасовая приналежність. Найвища захворюваність, понад 100на 100 000 населення, відзначена серед чоловіків чорної раси в США, причому у них РПЖ розвивається в більш молодому віці. Нізкаязаболеваемость зустрічається в країнах Азії і Африки, де вона вдесяткі раз нижче, ніж в Північній Америці і Північній Європі. Важнимявляется той факт, що міграція китайців і японців в США приводитк значного підвищення захворюваності у цих груп населенія.Так, при захворюваності в Китаї 1,2 - 1,7 на 100 000 населення, частота раку у китайців, що переселилися в США, доходить до 28 на100 000 населення, що говорить про вплив факторів навколишнього средиі побуту. Однак частота латентного РПЖ практично однакова вовсех досліджених популяціях і зустрічається на розтині у 10 -15% чоловіків, які померли від різних причин, а в осіб старше 60 летета цифра досягає 30%. Захворюваність РПЖ в Росії составляет9, 3 на 100 000 населення (світовий стандарт, 1995).

   Крім віку, важливим фактором ризику розвитку РПЖ являетсянаследственность. При наявності раку простати у кровного родственнікаріск підвищується в 2 - 3 рази, близько 9% випадків РПЖ обусловленогенетіческімі причинами. Відзначено залежність між заболеваемостьюі вживанням їжі, багатої тваринними жирами. Фактором ріскаявляются надлишкова маса тіла. Географічна распространенностьрака простати корелює із захворюваністю на злоякісні опухолямімолочной залози і товстої кишки. У раціоні жителів азіатських країн, де поширеність РПЖ низька, міститься багато вітаміну Аи естрогенів рослинного походження, які нейтралізуютдействіе андрогенів на передміхурову залозу. За іншими даними, захисним ефектом володіє вітамін Е, що знижує ризик вознікновеніярака на 35%. Вивчається роль інфекційних чинників, таких як вірусгерпеса, цитомегаловірус. Встановлено, що пацієнти, які мають рак простати, частіше болеютвенеріческімі захворюваннями, їх дружини частіше хворіють на рак шийки маткі.Достоверно показано, що понад 50% пухлин простати содержатвірус папіломи людини. Обговорюється питання про повишенномріске у осіб, що мають контакт з кадмієм, працівників атомних електростанцій.
Важливу роль у розвитку РПЖ грає гормональний статус. Тестостерон його більш потужний метаболіт дигідротестостерон, утворений втканях передміхурової залози під впливом ферменту 5a-редуктази, необхідні для нормального росту і развітіяпредстательной залози. Гормональна гіпотеза розвитку РПЖ подтверждаетсяуспехамі гормонотерапії, можливістю розвитку раку у жівотнихв результаті тривалого впливу андрогенами. Крім того, рак простати не розвивається у чоловіків, кастрованих до завершеніяполового розвитку і вкрай рідко - при недостатності фермента5a-редуктази.
Патологічна анатомія. До 70% випадків РПЖ розвивається на периферійній зоні, близько 10 - 15% пухлин локалізуються в Центральній зоні, а в решті випадків - в перехідній зоні предстательнойжелези. Приблизно у 15 - 30% чоловіків старше 50 років обнаружіваютРПЖ, що не має клінічних проявів або латентний рак. Якправило, це невеликі, добре диференційовані пухлини размераміменее 0,5 см3, причому збільшення обсягу супроводжується утратойхарактерних рис диференціювання. Крім того, встановлено, что10% пухлин з малим об`ємом 0,5% від 1 см3 інвазують в капсулу.
Останнім часом для гістологічної класифікації шірокоіспользуется система Gleason (1966), розрізняє п`ять градаційі заснована на ступені організації клітин пухлини в вигляді четкоразлічімих залізистих структур.
Градація 1: пухлина складається з невеликих однорідних залоз змінімальними змінами ядер.
Градація 2: пухлина складається з скупчень залоз, все ще разделеннихстромой, але розташованих ближче один до одного.
Градація 3: пухлина складається із залоз різного розміру і строеніяі, як правило, инфильтрирует строму і навколишні тканини.
Градація 4: пухлина складається з явно атипових клітин і інфільтріруетокружающіе тканини.
Градація 5: пухлина являє собою шари недіфференцірованнихатіпічних клітин.
З огляду на те, що РПЖ часто має неоднорідну структуру, дляподсчета балів по Gleason підсумовують дві найбільші за значеніюградаціі. Отримане число балів служить важливим прогностіческімкрітеріем. У хворих з числом балів менше 4 РПЖ метастазіровалв 2, 1% випадків на рік, між 5 і 7 - в 5,4% і більше 7 - в 13,5% випадків.
Імовірність місцевого поширення пухлини протягом 10 летв залежності від числа балів по Gleason представлена в таблиці.
Клініка. Сучасні можливості діагностики РПЖ позволяютвиявлять захворювання на ранніх стадіях, проте більш ніж у 50- 70% хворих на момент діагностики виявляють III - IV стадіізаболеванія. РПЖ тривалий час може протікати безсимптомно, поява клінічних проявів частіше свідчить про далекозашедшей процесі. Одним з перших симптомів є порушення акту сечовипускання: прискорене, іноді хворобливе сечовипускання, млява струмінь, утруднене початок сечовипускання, відчуття неполногоопорожненія сечового міхура, в 20% випадків спостерігається остраязадержка сечі, хоча можливо і нетримання сечі. Крім цього, прибільш вираженому місцевому поширенні пухлини може наблюдатьсягематурія, болі в промежині і над лобком, симптоми сдавленіямочеточніков, інфекція сечових шляхів, імпотенція, гематоспермія.Местно-поширений РПЖ може торкатися дистальний отделпрямой кишки і викликати такі симптоми, як запори, тенезми ікровотеченіе з прямою кишки. При наявності метастазів в регіонарниелімфатіческіе вузли можлива поява набряку мошонки, нижніх конечностей.Характернимі гематогенним метастазами для РПЖ є метастази кістки таза, попереково-крижового відділу хребта з возможнимразвітіем Параплегії.
Діагностика. Пальцеве дослідження передміхурової железичерез пряму кишку є простим, дешевим і досить еффектівнимметодом діагностики раку простати. Чутливість даного методадостігает 80%, при специфічності до 50%. Ознаками РПЖ являютсяучасткі кам`янистої щільності в тканини простати, її асиметрія, нерухомість через зрощення з навколишніми тканинами, пальпіруемиесеменние бульбашки (симптом "бичачих рогів"). Діфференціальнуюдіагностіку слід проводити з камінням, аденомою предстательнойжелези, особливо з фіброзної формою, гранулематозним простатитом, туберкульозом. Найчастіше відзначається недооцінка стадії, оскільки невеликі, розташовані в передніх відділах залози пухлини, як правило, не пальпуються. При цитологічному дослідженні біоптату узловогообразованія передміхурової залози, виявленого при пальцевому ректальномісследованіі, в 40 - 50% знаходять рак.
Дослідження останніх років дозволяють вважати, що з лабораторнихметодов найважливішим є визначення в сироватці крові простатіческогоспеціфіческого антигену (ПСА). ПСА - це глікопротеїн, участвующійв розрідженні сперми. При підвищенні його рівня вище 6 нг / мл у третімужчін виявляють РПЖ. ПСА міститься в сироватці у вигляді свободнойі пов`язаної з a1-химотрипсином форм. У хворих з аденомою предстательнойжелези переважають підвищені рівні вільного ПСА, а у больнихраком - пов`язаного. визначення рівнів ПСА - це наіболеееффектівний метод виявлення РПЖ при масових обстеженнях, діагностіческаяценность методу зростає при його використанні в поєднанні спальцевим ректальним дослідженням. Крім цього, для повишеніяклініческой значущості даного методу визначають такі показники, як індекс або щільність ПСА (кореляція між сироватковим уровнемПСА і розміром передміхурової залози, при ПСА-індексі менш 0,15опухоль, ймовірно, клінічно незначущі), встановлення возрастнихнорм (так як рівні ПСА підвищуються з віком). Крім того, відзначено взаємозв`язок рівнів ПСА та поширеності опухолевогопроцесса: частіше рівні ПСА 10 - 20 нг / мл свідчать про прорастаніікапсули, рівні вище 40 нг / мл - про наявність метастазів. Виявилося, що багаторазове визначення рівнів ПСА можна використовувати дляоценкі ефективності лікування. Переконливі відомості про значенііПСА дозволяють вважати, що при підвищенні рівня ПСА і отсутствііпатологіі при пальцевому ректальному дослідженні показано виполненіетрансректальной ультразвукової томографії простати і, при необхідності, мультифокальної пункційної біопсії передміхурової залози.
Важливим діагностичним методом є трансректальное ультразвуковоеісследованіе передміхурової залози, що дозволяє виявляти опухолідо 1 см в діаметрі. За допомогою УЗТ оцінюють распространенностьопухолевого процесу, проростання в капсулу, взаємозв`язок з мочевимпузирем і прямою кишкою. Особливою цінністю методу є возможностьосуществленія контролю за просуванням голки при виконанні пункціоннойбіопсіі. Магнітно-резонансна та комп`ютерна томографії такжеіспользуются для дослідження простати, проте їх еффектівностьне перевищує результатів УЗТ, а простота і безпека УЗД заслуженнопозволяют вважати його провідним методом.
До теперішнього часу не існує єдиної думки про целесообразностіпроведенія скринінгу РПЖ. Існування простих методів обстеження (пальцеве ректальне дослідження, визначення ПСА), виявленіеопухолі на ранній стадії, коли можливе повне вилікування хворого, безсумнівно є перевагою скринінгу. Однак існуєте таку думку, що раннє виявлення приховано протікає РПЖ неявляется доцільним. Тривала тривалість життя больнихбессімптомним РПЖ в порівнянні з клінічним може бути обусловленамедленним ростом пухлини, і раннє виявлення її може пріводітьк гіпердіагностики і гіперлеченію. У літніх чоловіків положітельнийеффект скринінгу може бути не таким значним, як у болеемолодих хворих, тому що ймовірність значного прогрессірованіязаболеванія у них нижче. Крім цього, ефективність скринінгу вотношении зниження смертності не доведена.
Лікування. При лікуванні РПЖ в даний час іспользуютсяпрактіческі всі методи специфічного впливу, пріменяемиев онкології, - хірургічний, променевий, гормональний, лекарственний.Вибор методу лікування залежить, в першу чергу, від распространенностіопухолевого процесу.
При лікуванні локалізованого РПЖ (Т1-2) застосовуються следующіеметоди: вичікувальна тактика, променева терапія, оперативне лікування. Вичікувальна тактика частіше іспользуетсяпрі стадії Т1 (пухлина не визначається клінічно, обнаруженнаяслучайно під час гістологічного дослідження), у хворих пожілоговозраста з високодиференційованими формами пухлин. При стадііТ1а (пухлина займає менше 5% резіцірованного матеріалу) картінапрогрессірующей хвороби розвивається протягом 10 років у 6% больних.Необходімим є регулярне визначення рівнів ПСА.
Однак при локалізованих формах раку простати більш поширеним є активний лікувальний підхід, що включає прімененіелучевой терапії або операцію.
При променевому лікуванні хворих РПЖ найбільш часто іспользуетсястатіческое багатопільної і / або ротаційне дистанційне опромінення, рідше - внутритканевое - із застосуванням радіоактивних ізотопів (золото-198, йод-125). При внутрішньотканинному променевому впливі на першому етапецелесообразно виконання тазової лімфаденектомії. Показано улучшеніерезультатов при поєднанні променевої терапії з локальної СВЧ-гіпертерміей.Прі проведенні променевого лікування вкрай важлива максимально точнаятопометрія, а також підведення адекватної дози - не менше 65 -70 Гр. Такі можливі ускладнення променевої терапії, як проктітиі цистити зустрічаються в 5 - 20%, нетримання сечі, імпотенція -до30%. Останнім часом поширення набуває так називаемаяconformal променева терапія, яка за допомогою нових технологійобеспечівает більш точне фокусування променя. В цілому результатилучевой терапії можна порівняти з результатами оперативного леченіяі детально обговорюються в спеціальній статті цього номера.
На думку більшості урологів, найкращим методом лікування ограніченногоРПЖ є радикальна простатектомія. Дана операція целесообразнав тих випадках, коли передбачувана тривалість життя больногосоставляет не менше 10 років. Ця операція, яка виконується, як правило, позаділобковая доступом, має на увазі видалення предстательнойжелези разом з капсулою, насіннєвими бульбашками, простатіческойчастью уретри, шийкою сечового міхура, регіонарними лімфатіческіміузламі. Перевагами радикальної простатектомії є полноеудаленіе пухлини, точне визначення стадії захворювання, ізлеченіесопутствующей аденоми передміхурової залози, надійне подавленіеуровней ПСА нижче межі чутливості якісного аналіза.К недоліків слід віднести післяопераційну летальність (до0, 5%) і такі ускладнення, як імпотенція (50 - 70%) , стріктурауретрального анастомозу (5 - 17%), нетримання сечі (3 - 36%).
Також вивчаються такі методи локального впливу, як кріотерапія, лазеротерапія, лікування сфокусованим ультразвукомвисокой інтенсивності. Попередні результати дозволяють счітатьпредложенние методики досить ефективними.
При лікуванні місце-поширеного РПЖ (стадія Т3), при которомопухоль проростає за межі капсули залози, перевагу отдаетсялучевим методам впливу в поєднанні з гормонотерапією. Імеютсясообщенія про проведення передопераційної гормонотерапії (обичномаксімальной андрогенної блокади), яка призводить до "гормональномууменьшенію стадії" і робить можливим виконання радікальнойопераціі (даний метод знаходиться в стадії вивчення).
Більшість хворих РПЖ на момент діагностики мають отдаленниеметастази, за деякими даними, ця цифра досягає 50 - 70% .На відміну від обмеженого і місцево-поширеного процесу, 70% хворих з дисемінований РПЖ гинуть протягом 5 лет.С 1941 р коли Huggins і Hodges вперше описали ефект хірургіческойкастраціі (двосторонньої орхідектомія) і естрогенної терапії у хворих з метастазами раку простати, блокада андрогеновявляется основним принципом лікування пацієнтів з метастатіческімопухолевим процесом. Застосування естрогенів супроводжується рядомсерьезних ускладнень, таких як підвищення згортання кровіс венозними тромбозами, серцево-судинні розлади. Широке поширення отримали антіандрогени, краще прямогодействія, т. Е. Що блокують рецептори до андрогенів безпосередньо тканини передміхурової залози. Золотим стандартом в лікуванні метастатіческогоРПЖ в даний час вважається повна або максимальна андрогеннаяблокада, яка полягає в хірургічній або медикаментозної кастрації, яка досягається за допомогою препаратів-аналогів рилізинг-гормоналютеонізірующего гормону гіпофіза (золадекс) в поєднанні з антіандрогенаміпрямого дії (касодекс, флютамід). Проблема андрогенної блокадиобсуждается нами в спеціальній статті цього номера.
Невдачі гормонотерапії РПЖ пояснюються частково тим, що прімерноу 20 - 30% хворих пухлини початково нечутливі до гормональномулеченію, а в решті випадків гормонорезистентними розвивається на середньому через 36 місяців після початку лікування. У таких випадках прібегаютк поліхіміотерапії, ефективність якої становить 20 - 40%, найбільш ефективними препаратами є адриамицин і проізводниеплатіни. Також для лікування дисемінованого РПЖ іспользуютсятакіе препарати, як сурамин-інгібітор епідермального і інсуліноподобногофакторов росту-гормоноцітостатік - естрамустину фосфат ліарозол- препарат, що гальмує руйнування ретиноєвої кислоти і, в такий спосіб, пролонгує антипроліферативну дію ретіноідов.Для боротьби з кістковими болями з успіхом застосовується метастрон (воднийраствор хлориду стронцію-89), що вводиться пацієнтові внутрішньовенно 1 раз в 3 - 6 міс.
Таким чином, застосування всього комплексу лікувальних меропріятійпозволяет розраховувати на досягнення сприятливих результатовпрі лікуванні хворих РПЖ в різних стадіях захворювання, однакоряд невирішених проблем доводить необхідність подальшого ізученіяданной проблеми.   

література:

   1. Довідник з онкології / під ред. акад.РАМН Н. Н. Трапезникова, проф. І. В. Піддубний. - М .: Каппа, 1996..
2. Christensson A, et al. Serum prostate specific antigen complexedto alpha 1-antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer.J Urol 1993-150 (1): 100-5.
3. Catalona WJ. Management of cancer of prostate. N Engl JMed 1994-331: 996-1004.
4. Coptcoat MJ. The management of advanced prostate cancer.Blackwell Science Ltd, 1996..
5. Denis LJ, et al. Report of the consensus workshop on screeningand global strategy for prostate cancer. Сancer 1995-75 (5): 1187-207.
6. Denis LJ. Prostate cancer. Primary hormonal treatment. Cancer1993-71: 1050-8.
7. Gleason DF. Classification of prostaticcarcinoma. Cancer Chemother 1996-50: 125-8.
8. Schroder FH, et al. Screening for prostate cancer - necessityor nonsense? Eur J Cancer 1993-29A: 656-61.