Урологія та андрологія-раннє виявлення раку передміхурової залози і раку нирки в умовах диспансеризації

Рання діагностика злоякісних новоутворень є непременнимусловіем зниження смертності при онкологічних захворюваннях. Практіческоепрімененіе диспансерного методу в умовах Медичного центру Управленіяделамі Президента РФ наочно демонструє переваги диспансеризації ранньому виявленні злоякісних пухлин.
Раннє виявлення злоякісних новоутворень є однойіз найважливіших завдань протиракової боротьби. Заходи по раннейдіагностіке можуть бути ефективні тільки в тому випадку, якщо оніносят масовий характер і охоплюють значну частину населення-крім того, вони повинні грунтуватися на доступних для масового прімененіяметодах, що володіють достатньою роздільною здатністю. Прімераміудачного використання скринінгу в США є виявлення раку молочноїзалози у жінок старше 50 років (зниження показників смертності на50% за 5 років) і раку шийки матки у жінок 35 - 64 років.
У Медичному центрі (МЦ) Управління справами Президента РФ длітельноевремя успішно функціонує централізована система профілактики, ранньої діагностики, подальшого лікування та реабілітації больнихзлокачественнимі новоутвореннями на базі поліклінік, многопрофільнойбольніци, реабілітаційного центру та санаторіїв. Практичне прімененіедіспансерного методу спостереження за групою населення дозволило виявітьвозможності своєчасної діагностики злоякісних новообразованійосновних локалізацій. Статистичні показники обчислювалися на основеполного обліку всіх випадків захворювання на злоякісні новоутворення, зареєстрованих в МЦ в вивчені періоди часу, за допомогою автоматізірованнойінформаціонно-статистичної системи (АІСС Канцер-регістр). На протяженііісследуемого періоду часу як звичайні показники захворюваності, так вікові та стандартизовані в значній мірі були подвержениізмененіям.
Незважаючи на відсутність єдиної думки про доцільність проведеніяскрінінга раку передміхурової залози (РПЖ), основні надії насніженіе смертності від цього захворювання пов`язані з ранньої комплекснойдіагностікой, що включає пальцеве ректальне дослідження, определеніеспеціфіческого простатичного антигену і трансректальное ультразвуковоеісследованіе. Правильно організована система диспансеризації, формування груп підвищеного онкологічного ризику і наблюденіеза ними є визначальними в питаннях раннього виявлення раку.
Основні заходи з метою ранньої діагностики РПЖ в МЦ включаютежегодний огляд урологом з обов`язковим пальцевим ісследованіемпредстательной залози чоловіків старше 50 років. Чоловіків старше 60 летосматрівают 2 рази в рік, з щорічним ультразвуковим ісследованіемпредстательной залози. При диспансеризації формується група ризику, в яку включають хворих аденомою передміхурової залози і хроніческімпростатітом. Хворих цієї групи 2 рази на рік оглядає уролог.Прі наявність ознак, підозрілих на пухлинне ураження, проводітсягоспіталізація хворих в стаціонар для дообстеження. Уточняющіміметодамі діагностики є трансректальне ультразвукове ісследованіепредстательной залози в поєднанні з пункційної біопсією. У Медіцінскомцентре РПЖ був підтверджений морфологічно у 96% хворих (в среднемпо Росії цей показник в 1995 р склав 65%). Важливе значення має визначення рівнів простатичного специфічного антигену, його фракцій.
За період з 1980 по 1995 р в МЦ виявлено 393 випадки заболеваніяРПЖ, причому 283 (72%) хворих виявлено активно, в той час, якв 1995 року в Росії лише 2, 7% хворих на рак простати виявлено пріпрофілактіческіх оглядах.
При аналізі показників захворюваності РПЖ в динаміці виявлено постояннаятенденція до зростання, що стала найбільш вираженою до III періоду наблюденія.Доля РПЖ в структурі захворюваності збільшилася з 5 - 6% в 80-хроках до 12% в 1991 - 1995 р При що відзначається зростання заболеваемостіудается із задоволенням констатувати, що програма скрінінгапозволіла збільшити виявлення випадків РПЖ в I стадії.
Поряд з цими позитивними тенденціями число хворих на рак IVстадіі помітно не знизилася і склала 27, 2% за весь період наблюденія.Среді причин занедбаності переважали труднощі діагностики - 40%, прихований перебіг хвороби - 22%, відмова від обстеження - 9%, клініческіеошібкі - 7 %, неповне обстеження - 6%. На 1-му році життя з моментаустановленія діагнозу РПЖ гинуть 20, 1% хворих, однак від прогрессірованіяосновного захворювання - лише 12, 7%.
При аналізі виживаності хворих, у яких діагноз був установленв різні часові періоди, отримані статистично достоверниеразлічія в цьому показнику по досліджуваним пятилетиям. Одним з основнихкрітеріев оцінки ефективності лікування є показники скорректірованнойвижіваемості хворих, яка враховує ймовірність смерті толькоот даного злоякісного новоутворення або ускладнень його лікування.
Іншою важливою проблемою, що представляє безперечний інтерес в оценкееффектівності програм скринінгу, є рак нирки (РП). Достаточносказать, що до 1989 р повністю були відсутні дані про захворюваність смертності від РП в колишньому Радянському Союзі і Росії, до теперішньогочасу відсутні дані про однорічної летальності при етомзаболеваніі. Разом з тим за 1991 - 1995 рр. захворюваність РП імеетнаібольшую серед всіх форм раку тенденцію до зростання - 36% у мужчини 27% у жінок.
Дослідження, проведені в МЦ, показали, що найчастіше ранніеформи РП виявляються при профілактичних ультразвукових дослідженнях, а також при динамічному спостереженні за пацієнтами з груп повишенногоонкологіческого ризику. Програма скринінгу РП, розроблена в МЦ, наочно демонструє переваги диспансерного методу в виявленііранніх форм захворювання і включає наступні заходи: при первічнойдіспансерізаціі всіх пацієнтів старше 40 років оглядає уролог, проводять ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура, общійаналіз сечі. При повторній диспансеризації чоловіків старше 40 летуролог оглядає не рідше 1 разу на 2 роки, старше 50 років - щорічно. УЗД або рентгенологічне дослідження сечовивідних органовпроводят за призначенням уролога.
Важливу роль в комплексі заходів протиракової боротьби в МЦ занімаетвиявленіе в процесі диспансеризації і подальше лікування неопухолевихі хронічних захворювань нирок (кісти нирок, доброкачественниеопухолі).
При наявності клінічних, ультразвукових або рентгенологічних ознак, підозрілих на наявність пухлинного ураження, хворі подвергаютсяуглубленному стаціонарного обстеження з метою виключення або подтвержденіядіагноза і подальшого лікування. Відповідальним за організацію обследованіяздорових осіб є дільничний терапевт, пацієнтів з групи ризику-уролог.
За період з 1980 по 1995 р в МЦ було виявлено 544 випадків заболеванійРП. РП у чоловіків було діагностовано в 348 (64%) випадках, що составляетоколо 8% від усіх вперше виявлених випадків злоякісних новообразованій.У жінок РП був виявлений в 196 (36%) випадках, що склало около5% в структурі захворюваності на злоякісні новоутворення.
У загальній структурі захворюваності у жінок РП знаходиться на 6-му местепосле злоякісних новоутворень молочної залози, шкіри, шлунка, щитовидної залози та ободової кишки. У структурі захворюваності чоловіків РП займає 5-е місце після злоякісних новообразованійкожі, легенів, шлунку і передміхурової залози.
При оцінці захворюваності за віковими групами встановлено, чтоРП частіше зустрічається у віці старше 60 років, складаючи 68, 5% умужчін і 71, 1% у жінок. В цілому віковий розподіл заболевшіхследующее: до 60 років - 30% - 60 - 79 років - 57% - 80 років і старше -13%. Індекс співвідношення чоловіків до жінок при РП в МЦ составляет1, 8. Середній вік хворих РП чоловіків у МЦ - 66,0 ± 0,7 року (в Росії в 1995 р - 59), у жінок - 65,1 ± 0,8 (в Росії - 61,3).
В поліклінічних умовах РП вдається виявити у 69% хворих, в 18% було потрібно поглиблене стаціонарне обстеження. Аутопсійнойнаходкой РП був тільки у 55 (10,1%) хворих. Морфологічна веріфікаціядіагноза при РП в МЦ склала 85, 4%.
Найважливішим критерієм, що розкриває якісну сторону медіцінскойпомощі, зокрема диспансеризації в МЦ, є распределеніебольних РП по стадіях захворювання. Ефективність скринінгу подтверждаетсястатістіческі достовірними відмінностями (р lt; 0,05) при распределеніізаболевшіх за стадіями онкологічного процесу в залежності отобстоятельств виявлення пухлини.
При проведенні скринінгу частка пухлин, виявлених в I стадії, составіла29% і лише 16% - при зверненні хворих зі скаргами, для II стадії-відповідно 41 і 15%.
Частота виявлення хворих РП в IV стадії в МЦ при зверненні больнихсоставіла 27, 3%, в той час як при активному виявленні - только4, 7%. В цілому по Росії цей показник досягає 30%. Близько половінислучаев пізньої діагностики припадає на групу хворих старше70 років.
До теперішнього часу (II і III період) відзначається достовірний ростдолі хворих, діагностованих з I - II стадіями захворювання, поотношению до першого досліджуваного періоду - 75 і 32% відповідно (р lt; 0,05). Отримані дані, мабуть, можна пояснити шірокімвнедреніем ультразвукової діагностики в програму скринінгу РП (особливов 1985 - 1989 гг.).
Причинами пізньої діагностики РП в більшості випадків були: об`єктивні труднощі діагностики - 50%, прихований перебіг хвороби-20%, неповне обстеження - 9%, лікарські помилки - 6%.
Однією з найважливіших характеристик якості онкологічної помощіявляется показник однорічної летальності. На 1-му році з моментаустановленія діагнозу від РП гине 10% хворих чоловіків і 9% жінок, що свідчить про можливість проведення скринінгу ракаданной локалізації.
Лікувальні підходи до ведення хворих РП в МЦ не відрізнялися від общепрінятих.Ведущім методом спеціального протипухлинного лікування було хірургічне (55%). Значної частини хворих (34% хворих РП) проводилася толькосімптоматіческая терапія. Основними причинами симптоматичної терапііявілісь медичні протипоказання і відмови хворих від лікування. Серед хворих РП I - II стадіями хірургічне лікування проведеноу 75% пацієнтів.
Цікаві дані про смертність серед онкологічних больнихпо причин, не пов`язаних з прогресуванням раку даної локалізаціі.В цілому вона становить 57% у чоловіків і 59% у жінок. Показано, чтопрактіческі кожен другий хворий РП гине від іншої причини, не пов`язаної з прогресуванням основного захворювання. Длітельнийперіод прослеженности хворих з встановленим діагнозом РП позволілрассчітать показники 5- і 10-річної популяційної виживаності (скоригованої і спостерігається).
Виживання у жінок вище, ніж у чоловіків, і у цілому 5-річна наблюдаемаявижіваемость становить 76%, скоригована - 82% - у чоловіків -відповідно 67 і 78%. 10-річна виживаність також вище у жінок: 56% - спостерігається і 77% - скорректірованная- у чоловіків - соответственно52 і 73%. Тільки рання діагностика РП (I стадія) дозволяє получітьвисокій відсоток скоригованої 5-річної - 92 - 100% (в зависимостиот статі) і 10-річної виживаності - 89 - 99%.
Нами встановлено, що протягом усього періоду дослідження скрінінговаяпрограмма діагностики РП виконувалася найбільш чітко в другому періоді (1985 - 1989 рр.), В результаті чого отримані статистично значімиеразлічія в виживаності за періодами дослідження (p lt; 0,05) .У цілому 79% хворих РП переживають 5 років і 75% - 10 років (скорректірованнаявижіваемость).
Організація ефективних заходів скринінгу дорослого населення або активне спостереження за хворими та особами з факторами повишенногоонкологіческого ризику є основним положенням у системі протівораковойборьби, прийнятої в МЦ. Представлені дані про можливості практіческогопрімененія диспансерного методу спостереження дозволяють наочно оценітьего переваги в ранній діагностиці РПЖ і РП, що є непременнимусловіем поліпшення результатів лікування.

література:

1. Двойрін В. В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемостьзлокачественнимі новоутвореннями і смертність від них населення країни СНД в 1995 р - ОНЦ РАМН, М., 1996.
2. Денисов Л. Є., Миколаїв А. П., Виноградова Н. Н., УшаковаТ. І. Організація ранньої діагностики злоякісних новообразованійосновних локалізацій. - М., 1997..
3. Денисов Л. Є., Зозюк Н. Т., Виноградова Н. Н. Заболеваемостьраком нирки у постійно спостерігається групи населення в условіяхдіспансерізаціі. - Хірургія. - 1992. - ь3. - С. 70-72.
4. Arnold O. Screening for cancer: Is it cost effective? Clin Chem1993-39 (11b): 2397-403.
5. Miller A. What is role of early detection and screening incancer control? J Publ Health Policy 1993-14 (4): 403-12.
6. Resnick M. Controversies on screening for cancer of the prostate.Mount Sinai J Med 1993-60 (5): 412-6.