Невідкладна допомога при психіатричних синдромах (порушеннях, відповідних осі i)

Доцільна стратегія при діагностиці по ДСМ-III така: класифікувати головний симптом (скаргу пацієнта) по одній з основних категорій системи, розглянути можливу органічну етіологію цього симптому, а потім використовувати одну з пропонованих в додатку А до ДСМ-III рішень (алгоритм діагностичного пошуку) для визначення відповідного захворювання або стану.

розділ "Синдроми органічного ураження мозку" включає опис групи синдромів, при яких аномальна поведінка пацієнта імовірно є наслідком органічної патології або впливом тієї чи іншої екзогенної субстанції, що порушує нормальну функцію мозку. Найбільш часто зустрічаються проявами органічного ураження мозку є марення, слабоумство (деменція), інтоксикація і синдром відміни. Амнестичний синдром, при якому когнітивне розлад обмежується погіршенням пам`яті, спостерігається відносно нечасто.

Інші синдроми органічного ураження мозку: органічне афективний розлад, маячні стану органічної природи, органічний галюциноз і особистісні розлади органічної етіології - визначаються в тому випадку, коли органічна етіологія передбачається на підставі обстеження, анамнестичних даних або результатів лабораторних аналізів, а також при наявності синдрому психопатичної поведінки , що симулює "функціональне" психічний розлад, наприклад депресію, шизофренію або розлад особистості.

Вже при початковій оцінці психічних розладів слід виключити органічну етіологію аномального поведінки пацієнта шляхом ретельного вивчення анамнезу та проведення діагностичних досліджень. Такі дослідження зазвичай вимагають більшого часу, ніж те, що є в розпорядженні лікар ОНП. Однак органічна етіологія повинна передбачатися в переважній більшості випадків непояснених порушень мислення та поведінки.

Існує ряд цілком певних і досить часто зустрічаються причин розвитку синдромів органічного ураження мозку, що провокує фактор яких добре відомий. Прикладом може служити деменція внаслідок множинного інфарцірованія мозку, а також деліріум при синдромі алкогольної абстиненції, для яких є специфічні критерії оцінки в ДСМ-III. Подібні випадки, як і ті, при яких психічні розлади викликаються певним хімічною речовиною, в класифікації визначаються як "органічні порушення психіки". Часто зустрічаються синдроми органічного ураження мозку більш детально описані нижче.

Подібно деменції, марення (або делірій) характеризується глобальним порушенням пізнавальної функції мозку, однак він відрізняється від деменції двома основними рисами. При маренні відбувається затемнення свідомості з різким ослабленням розуміння і усвідомлення навколишнього середовища (що проявляється утрудненням концентрації уваги), виникає стан байдужості і нереактивні різного ступеня - від сонливості до ступору, а також сенсорне розлад сприйняття.

Першою відмінною рисою делірію є саме його течія, яка характеризується гостротою з швидким погіршенням протягом декількох годин або днів, а не місяців, як при деменції. Крім того, протягом делірію хвилеподібно змінюється протягом кількох годин: якийсь час пацієнт представляється відносно нормальним, а через кілька годин може бути занадто збудженою.

При делірії часто спостерігаються різкі зміни психомоторної активності з коливаннями від вираженого занепокоєння і гіперактивності до ступору, що зовсім не характерно для деменції, за винятком її пізніх стадій, коли може накладатися стану делірію. При делірії нерідкі галюцинації, зазвичай зорові. У типових випадках вони пов`язані з реальним життям, при цьому реакція пацієнта буває дуже сильною. Такі галюцинації різко відрізняються від зорових галюцинацій, що виникають у пацієнтів з психозами, які описують і переживають їх досить індиферентно.

Найважливішим клінічною ознакою деменції є генералізоване розлад функції кори мозку в ряді областей, включаючи пам`ять, абстрактне мислення, здатність до судження, особистісні особливості та інші вищі кортикальні функції, наприклад мова. Якщо в наявності помутніння свідомості, то це ще не означає наявності у пацієнта виключно деменціі- швидше це маячня або інтоксикація.

В наявності глобального когнітивного порушення можна переконатися при проведенні спеціального дослідження біля ліжка хворого, наприклад з використанням оціночного тесту "мінімального ментального стану"- Додаткові, що підтверджують фактологічні дані повинні бути зібрані у членів сім`ї. Порушення пам`яті зазвичай є ранньою ознакою, очевидним для оточуючих і, якщо тільки воно не дуже незначне, може легко визначатися при тестуванні.

Хворі з деменцією іноді доставляються в ОНП після їх випадкового виявлення десь далеко від будинку або лікувального закладу, звідки вони пішли безцільно блукати. Оскільки початок деменції найчастіше буває повільним і поступовим, надходження такого хворого в ОНП зазвичай означає різке погіршення ментального статусу, яке може бути обумовлено приєднанням інтеркурентних захворювання, побічними ефектами медикаментів або змінами у навколишньому середовищі- до всіх цих впливів хворі з деменцією дуже чутливі. Оскільки інтелектуальні та фізіологічні резерви у таких хворих значно знижені, додаткове стрессорное вплив призводить до різкого погіршення стану.

У клінічній картині деменції на ранніх стадіях може переважати занепокоєння, депресія або психоз, що змащує симптоми когнітивної дисфункції. Тому при обстеженні літнього пацієнта з вперше з`явилися психічні розлади лікар ОНП повинен зберігати високу ступінь підозрілості щодо деменції. Крім того, у хворих з деменцією часто виявляються нерозпізнані раніше соматичні захворювання, що пов`язано з їх нездатністю правильно сприймати або описувати наявні симптоми. Тому таким хворим з самого початку лікарського спостереження завжди показано ретельне обстеження з проведенням відповідних лабораторних аналізів.

Слід зауважити, що деменція не є синонімом колишнього позначення "хронічний синдром органічного ураження мозку", Що передбачає незворотність даного стану. До звичайних причин оборотної деменції відносяться метаболічні та ендокринні розлади, полипрагмазия і депресія.

Часто, особливо у літніх людей, важка депресія імітує деменцію - стан, нерідко помилково іменоване "псевдодеменцией", Хоча правильніше було б називати його "оборотної деменцією при депресії". Досить гострий початок захворювання, різкі зміни стану і вегетативні розлади, такі як втрата апетиту і маси тіла, розлад сну або прояви синдрому підвищеної винності і суїцидальні настрої - все це вказує на депресію як причинний фактор. У таких випадках відповідне лікування, спрямоване на нормалізацію настрої, призводить до повного зникнення когнітивних порушень.

Діагноз інтоксикації ставиться в тих випадках, коли недавнє застосування пацієнтом специфічних хімічних агентів викликає неадекватну поведінку і порушення судження, сприйняття, уваги, емоційного контролю і психомоторної активності, але при цьому відсутні ознаки марення, галюцинації чи інші прояви синдромів органічного ураження мозку. Там, де токсичний агент відомий, це слід обов`язково зазначити (наприклад, алкогольна інтоксикація або інтоксикація амфетаміном).

Специфічні ознаки синдромів інтоксикації, часто спостерігаються в ОНП, більш детально описані в розділі, присвяченому токсикології. Діагноз інтоксикації, як правило, ставиться значно швидше і легше, якщо при лабораторних аналізах визначаються тип і кількість токсичного агента, що циркулює в крові. Клінічні прояви алкогольної інтоксикації добре відомі досвідченим лікарям ОНП- їх діапазон досить широкий - від порушення судження і координації до атаксії, летаргії і коми. Якщо протягом короткого періоду часу виникають повторні епізоди інтоксикації, то пацієнт, за визначенням, має розлад, пов`язаний із зловживанням сильнодіючого агента- в цьому випадку проводиться додаткова діагностика.

Синдром відміни викликається припиненням або різким зменшенням прийому того хімічного агента, до якого у хворого є звикання. Такий діагноз ставиться в тих випадках, коли при припиненні тривалого прийому певної хімічної субстанції спостерігається клінічний синдром не відповідає критеріям визначення делірію чи іншого органічного ураження мозку. Так, в подібних випадках можуть визначатися слабо виражені форми алкогольної абстиненції, однак при наявності сплутаність свідомості, галюцинацій і збудженого стану мова йде про делириозной формі алкогольної абстиненції.

Діагноз ставиться при ідентифікації синдрому відміни поряд з ознаками недавнього вживання алкоголю в кількості, достатній для виникнення абстиненції при припиненні (або різкому скороченні) його прийому. Специфічність клінічної картини синдрому визначається самим хімічним агентом, до якого у хворого є звикання.

Розвиток алкогольної абстиненції, наприклад, включає чотири стадії:

Деякі синдроми абстиненції (наприклад, при скасуванні барбітуратів або алкоголю) можуть носити жізнеугрожающіх характер.

До серйозних психічних розладів відносяться істотні порушення особистості в соціальній і професійній сфері-зазвичай вони включають психози, афективні стани, неспокій і стани, пов`язані зі зловживанням тими чи іншими хімічними агентами. Дане визначення до певної міри спірно, тому що і інші стани психіки можуть викликати серйозні порушення діяльності людини, однак подібна класифікація доцільна з точки зору концептуальної основи розуміння вищезгаданих розладів.

Серйозні психічні розлади в даний час вельми часто й можуть виявлятися у значної частини пацієнтів, які спостерігаються в більшості ОНП. Такі пацієнти або члени їх сімей часто уникають звертатися до психіатрів через неминуче згодом ярлика "психічно хворий". Їх звернення в ОНП представляється їм єдиною можливістю скористатися системою охорони здоров`я.

Крім того, в силу недостатньої логічності суджень, з огляду на фінансову скруту або когнітивних порушень багато психічно хворі люди залишаються без регулярної медичної допомоги до виникнення будь-якої ургентної ситуації. Тоді вони шукають вирішення своїх проблем саме в ОНП. Більшість серйозних проявів психічного захворювання (суїцид, психози і прагнення до вчинення насильства) відноситься до невідкладних станів і, отже, мають пряме відношення до ОНП. Тому від лікаря ОНП потрібні ґрунтовні знання і вміння розпізнати психічні розлади- крім того, він повинен здійснити необхідні втручання і стабілізувати стан пацієнта, а також направити його в спеціалізований лікувальний заклад (з госпіталізацією, якщо необхідно) або на амбулаторне лікування.

Шизофренічні і параноїдні розлади характеризуються наявністю симптомів псіхоза- насамперед марення і галюцинацій. Маячні ідеї визначаються як нав`язливі хибні уявлення про що-небудь, які неможливо спростувати розумними аргументами або фактами і які не розділяються іншими людьми того ж культурного рівня, що і хворий. Слід виділити кілька найпоширеніших форм марення. При маренні переслідування хворому здається, що хтось хоче на нього напасти, вистежити його, пристати або таємно замишляє щось проти нього. Бувають і маревні ідеї грандіозного характеру з включенням в них якихось космічних сил або енергій. Зустрічається також марення абсурдного, дуже надуманого змісту: думки хворого управляються нібито позаземними істотами і т. П.

Галюцинації - це помилкове сприйняття навколишнього середовища органами почуттів при збереженні нормального свідомості. Найчастіше зустрічаються слухові галюцинації, за ними слідують (в порядку спадання) зорові, тактильні, нюхові і смакові. Найбільш часто спостерігаються психозом є шизофренія, детально описана в наступному розділі. Інші психотичні стани, коротко обговорювані в цій главі, зустрічаються значно рідше.

Шизофренія представляє одну з найбільш серйозних проблем громадської охорони здоров`я в усьому світі-на неї припадає 25% госпіталізацій в психіатричні лікарні. Її основними ознаками є нездатність хворого до нормального життя в суспільстві, наявність галюцинацій або характерних божевільних ідей при відсутності причинного фактора органічної етіології. У недавніх дослідженнях відзначається важливість генетичного фактора в етіології захворювання.

Шизофренія, найімовірніше, являє сукупність розладів різної етіології, які мають загальний кінцевий результат, як у випадку розумової відсталості. Шизофренія - це захворювання мозку-її причинними факторами навряд чи є психосоціальні стреси або погане виховання в сім`ї, хоча вони можуть робити глибокий вплив на адаптацію хворого до цього зазвичай хронічного захворювання. Шизофренія зазвичай починається в пізньому підлітковому або юнацькому віці, але її виникнення можливе в будь-якому віці. При шизофренії у дітей часто відзначаються підвищена боязкість і сором`язливість, дивина або ексцентричність поведінки, труднощі при навчанні в школі або підозрілість, однак такі прояви спостерігаються не завжди.

Розвитку фази активного марення або галюцинацій зазвичай передує продромальная фаза, коли відзначається поступове погіршення психічної функції. Подібні порушення зазвичай включають виникнення або наростання соціального аутизму (патологічна замкнутість), дивна поведінка або мова, утруднення ділових контактів в школі або на роботі. Хворі або їх батьки і близькі рідко звертаються за лікарською допомогою, поки не настане фаза активного психозу. Шизофреніки уникають контактів з лікарем через відсутність критичної самооцінки: вони не усвідомлюють, що їх сприйняття, мислення і поведінку аномальні.

Антипсихотичні препарати зазвичай зменшують марення і галюцинації. Інші прояви шизофренії, включаючи "негативну симптоматику" (Відсутність волі, притуплення емоцій, ослаблення уваги і ангедония) гірше піддаються дії антипсихотиков. Подібні симптоми зумовлює не-спроможність хворого в тому, що стосується самообслуговування, праці і соціальних відносин.

Для шизофренії характерна дезорганізація мислення і поведінки. На таку дезорганізацію вказують неохайний зовнішній вигляд і неуважність, дивна поведінка, відсутність здорового глузду в міркуваннях і недостатня товариськість, а також відсутність асоціативного мислення. Останнє відображає відсутність нормальних логічних зв`язків в процесі мислення, від чого мова шизофреніків часто буває плутаною, нескладної або позбавленої здорового глузду. Фантастичні уявлення і дивні ідеї вони висловлюють в індиферентною манері, не змінюючи виразу обличчя.

Звичайні причини звернення шизофреніків в ОНП включають загострення психозу внаслідок стресу або невиконання приписів лікаря щодо медикаментозного лікування, суїцидальні спроби, агресивна поведінка, часто в результаті параноїдного мислення, а також екстрапірамідні побічні ефекти. Шизофреніки становлять значну частину бездомних (бомжів) і можуть бути доставлені в ОНП працівниками поліції в досить жалюгідному стані, явно нездатними до елементарного самообслуговування. Відсутність здорового мислення і дезорганізація нерідко обумовлюють їх зневага до свого здоров`я, тому їх фізичний стан вимагає не меншої уваги, ніж психічне.

Стан, подібне шизофренії, діагностується в тому випадку, коли клінічні прояви психічного захворювання задовольняють критеріям шизофренії, але безперервна тривалість симптоматики становить менше 6 міс. Швидкий початок (протягом декількох днів) і хороше преморбідні стан спостерігаються частіше, ніж при шизофренії.

У деяких осіб стан гострого психозу може виникати в особливих життєвих ситуаціях, вкрай травмуючих їх психіку. Якщо такий психоз триває менше 2 тижнів, то він визначається як "короткочасний реактивний психоз". Провокуючі фактори психозу включають такі обставини, як смерть коханої людини, а також жізнеугрожающіе ситуації, наприклад, бій або стихійне лихо. Для даного психозу характерні емоційний сплеск, сплутаність свідомості, вкрай дивна поведінка і безладна мова.

Параноїдні (або маячні) стану складають окрему групу психічних розладів (відмінних від шизофренічних розладів), що характеризуються маренням переслідування або маренням ревнощів при відсутності галюцинацій і збереженні асоціативного мислення. При параноїдних станах, на відміну від шизофренії, рідко спостерігається порушення нормальної життєдіяльності і пацієнт може виглядати і представлятися цілком нормальним, якщо не висловлює свої маревні ідеї.

Захворювання виникає в зрілому чи похилому віці і розвивається протягом декількох місяців або років, причому тематика марення має характерну послідовність - навколишні знаходяться в змові проти хворого, насміхаються над ним, переслідують його, намагаються отруїти або пристають до нього. Безпідставна переконаність хворого в зраді чоловіка (дружини), т. Е. Марення ревнощів, є частою формою параної.

Лікар ОНП може почути погрози хворого на адресу дружини (або чоловіка) або стати свідком будь-яких насильницьких дій, спрямованих на "противника", А також суїцидальних спроб, пов`язаних з маячними ідеями. Параноїдні стану досить редкі- причиною цього синдрому чаші є психотическая депресія або хронічне зловживання тими чи іншими стимуляторами.

Афективні розлади, або порушення настрою, є чи не найбільш частими серед основних психічних расстройств- вони мають місце у 10-15% осіб (в загальній популяції) в той чи інший період їх життя. Депресивні стани служать основною причиною самогубств. Безуспішна спроба самогубства може привести невдахи в ОНП. Афективні розлади, зловживання сильнодіючими препаратами (або алкоголем) і нав`язливі страхи - найбільш часті психіатричні діагнози у пацієнтів ОНП.

Порушення настрою відрізняються від його нормальних коливань (крайнє вираз горя або радості) вибухом психологічних і вегетативних проявів (депресивний або маніакальний синдром) і порушенням нормальної життєдіяльності. Можуть бути присутніми будь-які ознаки шизофренії (марення, галюцинації або дезорганізація життєдіяльності), проте діагноз психотичного порушення настрою ставиться лише при наявності повного депресивного або маніакального синдрому. Іншою важливою характеристикою афективних розладів є їх тенденція до епізодичності з періодами ремісії і нормальної активності.

Основною ознакою глибокої депресії є стійке дисфоричного (сумне) настрій або прогресуюча втрата інтересу до звичної діяльності, що триває не менше 2 тижнів. Супутні психологічні симптоми включають почуття провини за скоєне, "самобичування", Відчуття безнадійності або власної нікчемності, неможливість відчути задоволення від чого-небудь і нав`язливі думки про смерть або самогубство. "вегетативні симптоми" проявляються порушенням нормальних фізіологічних функцій і включають втрату апетиту і маси тіла, порушення сну, підвищену стомлюваність, нездатність зосередитися і психомоторне збудження або загальмованість.

Депресія може наростати поступово або розвивається швидко, але зазвичай проходить кілька тижнів перед тим пацієнт звертається до лікаря.

Якщо скарги пацієнта відображають повний спектр депресивної симптоматики, то діагноз глибокої депресії не викликає особливих труднощів, але там, де основною скаргою є єдиний симптом, такий як безсоння або підвищена стомлюваність для постановки діагнозу глибокої депресії необхідний ретельний пошук інших симптомів.

Соматичні симптоми, такі як невизначена (нелокалізований) біль або слабкість, можуть бути частиною проявів глибокої депресії, як і занепокоєння загального характеру.

Глибока депресія частіше спостерігається у жінок, у осіб із сімейним анамнезом депресії або суїциду, а також у осіб з іншими психічними (або іншими) захворюваннями. Якщо яке-небудь захворювання або лікарський препарат викликає депресивний синдром за допомогою передбачуваного біологічного впливу на мозок, то ставиться діагноз "органічного афективного розладу". Глибока депресія часто накладається на інші психічні розлади, такі як розлади, що виникають при зловживанні тими чи іншими хімічними агентами, особистісними порушеннями і занепокоєнням (тривожністю).

Первинні афективні розлади чаші мають непсіхіческого прояви, сімейний характер і краще відповідають на соматичне лікування антидепресантами, ніж органічні афективні розлади. Ризик самогубства при глибокій депресії становить 15%, тому в таких випадках абсолютно показана швидка й агресивна терапія. Рецидиви глибокої депресії вельми нерідкі, так що деякі хворі повинні з профілактичною метою отримувати підтримуючу терапію протягом тривалого часу.

Біполярний розлад, раніше називалося терміном "маніакально-депресивний синдром", Характеризується приєднанням манії. Повністю розвинувся маніакальний синдром є одним з найбільш яскравих і певних станів у клінічній практиці. Основним порушенням в настрої при цьому є почуття неймовірного щастя і піднесеності або вираженого збудження. При маніакальному стані хворі відчувають себе "на вершині світу", Вони експансивні, енергійні, проте це настрій може швидко змінитися впертим бажанням сперечатися, відстоюючи свої думки, а також проявами ворожості і сарказму, особливо якщо навколишні перешкоджають виконанню їх планів.

Вегетативними симптомами манії є зменшення потреби у відпочинку і сні, підвищена психічна і рухова активність, швидка, переважна оточуючих мова і прискорений темп мислення. При маніакальному стані нерідко виникають грандіозні ідеї (наприклад, нереальні плани початку великого бізнесу або відкриття власної контори) і якщо "грандіозність" досягає маячних масштабів, ці хворі можуть відчувати себе знаменитими, казково багатими або наділеними понад особливим могутністю і здібностями.

Необдумана трата грошей і безладне статеве життя нерідко створюють серйозні проблеми, які спонукають близьких хворого звернутися за лікарською допомогою, так як сам хворий, як правило, не усвідомлює свого аномального стану, вважаючи, що з ним не може статися нічого поганого. З цієї причини інформація, отримана від близьких хворого, часто допомагає поставити цілком обгрунтований діагноз. Оскільки пацієнти з маніакальними епізодами практично неминуче часом переживають депресію (інший "полюс" біполярного розладу), вказівки в анамнезі на такі періоди депресії також сприяють точної діагностики.

Даний розлад однаково часто спостерігається у чоловіків і жінок-його початок зазвичай доводиться на третє чи четверте десятиліття життя. Ускладнення включають суїцидальні спроби, зловживання тими чи іншими токсико-хімічними агентами (в маніакальний період часто має місце надмірне вживання алкоголю), а також розірвання шлюбу і вихід на пенсію. Перебіг захворювання волнообразное- тривалість, частота і регулярність маніакальних епізодів дуже варіабельні. Періоди депресії спостерігаються частіше, ніж маніакальні епізоди.

Дистимической розлад є більш хронічної і менш важкою формою глибокої депресії. Симптоматика розладу зберігається принаймні протягом 2 років, причому на періоди нормального настрою доводиться не більше декількох місяців. Психотичні ознаки що наблюдаются- такі хворі часто бувають похмурими протягом усього життя, їм властивий песимістичний погляд на навколишній. Жінки страждають дистимией частіше, причому захворювання зазвичай виникає в підлітковому віці або незабаром після двадцяти років.

Часто відзначаються асоційовані розлади особистості і зловживання токсико-хімічними агентами. Якщо присутні вегетативні симптоми, то вони зазвичай бувають менш вираженими, ніж при глибокій депресії. Глибока депресія може накладатися на дистимії, нерідко внаслідок стресових ситуацій. Коли дистимия ускладнюється глибокою депресією, хворий може надійти в ОНП в зв`язку з важкими проявами захворювання або для лікування після невдалої спроби самогубства.

Стану тривоги відносять до психічних розладів, при яких похмуре передчуття, страхи і надмірне занепокоєння домінують в настроях індивідуума. Патологічні ступеня тривоги супроводжуються різними ступенями вегетативних розладів, які не відповідають будь-якої реальної небезпеки або загрози. Оскільки занепокоєння (тривога) є убіквітарное станом і нерідко пов`язане з яким-небудь захворюванням, депресією, органічним ураженням мозку або психозами, діагноз первинного тривожно-недовірливого стану ставиться при виключенні інших причинних факторів.

Такого роду розлади виявляються у 2-4% населення і частіше діагностуються у жінок. Оскільки при тривожно-недовірливих станах мають місце симптоми вегетативно-соматичних розладів, пацієнти шукають допомоги швидше у терапевтів, ніж у психіатрів.

Хворі, періодично відчувають напади різко вираженого страху, страждають, як прийнято говорити, синдромом "паніки". Напад паніки полягає в раптовому настанні сильного страху і крайнього неспокою і супроводжується рядом вегетативних симптомів, включаючи прискорені серцебиття, тахікардію, поверхневе і прискорене дихання, утруднення в грудях, запаморочення, посилене потовиділення і тремтіння.

У більшості випадків симптоми розвиваються протягом декількох хвилин і можуть бути неспровокованої або виникають при наявності провокуючих чинників (наприклад, боязнь опинитися в натовпі народу). Після виникнення подібних нападів деякі хворі починають уникати ситуацій, які, за їх уявленням, здатні викликати паніку. Така поведінка хворого може серйозно відбитися на його звичайної активності. При наявності суттєвого обмеження активності діагностується агорафобія (боязнь відкритих просторів, або, дослівно, ринкових площ).

При агорафобії хворий схильний уникати таких ситуацій, коли вибратися з натовпу або отримати необхідну допомогу під час нападу неможливо. Частота і вираженість нападів панічного страху різні, але захворювання, як правило, буває хронічним. Більшість хворих з легкою формою агорафобії одружуються, працюють і рідко потребують госпіталізації в психіатричну лікарню, якщо тільки не відбувається накладення депресії на тривожно-недовірливі стан.

З огляду на дуже яскравого і навіть страхітливого прояви нападів панічного страху, а також їх несподіваного виникнення саме ОНП стає для таких пацієнтів першим місцем отримання медичної допомоги. Спостережувані при їх надходженні симптоми можуть імітувати найрізноманітнішу ургентну патологію, тому ретельне виключення органічної етіології захворювання обов`язково.

У тому випадку, коли напади неспокою і тривоги відсутні, але пацієнт скаржиться на постійну заклопотаність, внутрішнє напруження і стан невизначеною тривоги, ставиться Можливий діагноз генералізованої тривожності. Такий стан триває не менше 6 місяців і характеризується усвідомленою стурбованістю, м`язовою напругою і посмикуваннями, безсонням, дратівливістю, занепокоєнням і неуважністю. М`язову напругу може бути настільки вираженим, що хворий дійсно відчуває диффузную біль в м`язах.

Супутні симптоми з боку вегетативної нервової системи включають серцево-легеневі, шлунково-кишкові та неврологічні прояви, які спостерігаються при нападах панічного страху. Однак при генералізованої тривожності ці симптоми відрізняються більшою тривалістю і мають більш хронічний характер.

Інші фобічні розлади, крім агорафобії, рідко служать причиною звернення хворих в ОНП. При фобіях симптоми тривожності розпізнаються як різко виражені прояви і виникають у специфічній ситуації (або при її очікуванні), що потім призводить до затятому прагненню хворого уникати певних "стимулів" (Провокують ситуацій) і, отже, до порушення його життєдіяльності. При соціальних фобіях хворі побоюються опинитися в центрі уваги оточуючих, панічно бояться публічних виступів або спілкування з незнайомими людьми. Прості фобії спостерігаються досить часто-це стосується дуже специфічних страхів (наприклад, боязнь собак або інших тварин, боязнь висоти, темряви або польоту в літаку).

Серйозний розлад може бути пов`язано з реакцією страху, що виник внаслідок важкого психосоціального стресового впливу, зазвичай носить жізнеугрожающіх характер (наприклад, в бою, під час пожежі, згвалтування чи стихійне лихо). Симптоматика розладу включає нав`язливі уявлення і спогади про пережите подію, кошмари, емоційну онімів, специфічне почуття провини і різні ступені депресії і занепокоєння. Найчастішим ускладненням, мабуть, є зловживання сильнодіючими препаратами або алкоголем.

Обсесивно-компульсивний розлад є відносно рідкісним психічним станом, при якому пацієнт не може позбутися нав`язливих думок чи уявлень. У типових випадках хворий подумки вибудовує схеми насильства по відношенню до себе або іншим, зараження або збочених сексуальних дій, які, звичайно, не будуть реалізовані, але тим не менше хворий продовжує фантазувати на ці теми.

Для того щоб позбутися від нав`язливих думок, хворий може вдаватися до компульсивному поведінки або майже ритуальним діям, таким як надмірне, тривалий умивання, повторний рахунок або зупинка в поступальному русі. Коли нав`язливі стани і виконання "ритуальних дій" починають займати занадто багато часу, значно інвалідізіруя хворого, йому доводиться звертатися за допомогою до психіатра. Відчуття своєї безпорадності і погіршення загального стану іноді призводять до розвитку депресії, що також спонукає хворого до звернення до медичного закладу.

Нерідко пацієнти пред`являють специфічно скарги або мають такі симптоми, які не представляється можливим ідентифікувати. Якщо фізичний причинний фактор безумовно виключається і скарги не є маячнею або проявом депресії або надмірної тривожності, то слід подумати про соматоформних психічних розладах. Там, де мова йде про втрату функції, зазвичай ЦНС (наприклад, параліч, сліпота, німота), а психологічні фактори імовірно є етіологічними, може мати місце конверсійне розлад.

термін "конверсія" відображає гіпотезу Фрейда, згідно з якою нереалізована емоція, пов`язана з травматизирующим подією або ситуацією, "конвертується" в соматичні симптоми і ознаки. Тому популярна форма лікування включає використання "вільних асоціацій", Або гіпнозу, для відтворення послідовності травматізіруюшіх подій, що дозволяє пацієнтові висловити відповідні емоції і, отже, усуває клінічні прояви розлади.

Конверсійні розлади набагато частіше спостерігаються в осіб з невисоким психологічним і культурним рівнем. В умовах ОНП цей діагноз слід ставити вкрай обережно (якщо вже він ставиться), так як дослідження показують, що у багатьох пацієнтів з діагнозом конверсійного розладу згодом спостерігаються ознаки органічної патології, що пояснює цю симптоматику. Помилкове ж пояснення скарг хворого психічним розладом очевидно позбавляє хворого відповідного лікування.

Деякі пацієнти пред`являють безліч різних скарг і протягом тривалого часу мають вказівки в анамнезі на будь-які ускладнення, мабуть, не знаходять медичного обґрунтування. Такі особи можуть мати розлад соматичного характеру, яке виникає в підлітковому або молодому (20-30 років) віці, зазвичай у жінок, і нерідко призводить до зайвої діагностиці і непотрібному хірургічного втручання. У типових випадках такий пацієнт - це жінка середніх років, яка описувала своє захворювання як "порушення буквально всіх систем організму", Причому це опис носить драматичний і сумбурний характер.

Часто відзначаються конверсійні симптоми, скарги, пов`язані з порушеннями менструації, многоочаговая біль, запаморочення і різні психіатричні симптоми. Діагноз ставиться при з`ясуванні (зі слів пацієнта) наявності ряду симптомів соматизації, а також кількості симптомів з незрозумілими причинними факторами, які спонукали пацієнта звернутися до лікаря або вдатися до прийому медикаментів з метою їх усунення.

У тому випадку, коли наявність заявлених пацієнтом симптомів не може бути спростовано при відповідному обстеженні, проведеному з метою ідентифікації причинного фактора, може діагностуватися іпохондричний синдром. Цей діагноз видається правильним при відсутності у пацієнта більш генералізованої і хронічної соматизации.

Нарешті, якщо єдиною скаргою є біль, а її інтенсивність і інвалідизуючий ефект залишаються клінічно незрозумілими, то слід подумати про діагноз ідіопатичної або психогенного болю.

Ідентифікація соматоформного розлади в ОНП має настільки серйозні наслідки щодо проведення подальшого лікування, що рекомендується уникати остаточного діагностування істерії або функціональної патології при відсутності аналогічної симптоматики в минулому анамнезі (протягом тривалого часу), а також явною органічної патології. Це тим більш важливо з огляду на те, що чітко встановлений синдром конверсії або інше психогенне розлад зовсім не гарантує від можливого нашарування цілком курабельного захворювання-наявність нових симптомів завжди виправдовує проведення ретельного обстеження з метою пошуку відповідних об`єктивних даних.

Якщо ж лікар цілком упевнений у відсутності органічного ураження, то пацієнта необхідно впевнитись у відсутності у нього якого-небудь серйозного захворювання. При цьому слід уникати формулювань типу "причина криється у вашій голові", Оскільки пацієнт навряд чи повірить цьому.

Найкращим лікуванням при такого роду розладах є регулярне спостереження за пацієнтом терапевтом або сімейним лікарем. Пацієнти з соматоформні розлади зазвичай чинять упертий опір їх напрямку до психіатра.

Діссоціатівние розлади складають групу маловідомих і недостатньо вивчених станів, головною ознакою яких є різка зміна нормальної інтегративної функції усвідомленої ідентифікації навколишнього. Дисоціація часто виникає внаслідок важкого стресу і може носити рекурентний характер, хоча вона рідко має перманентне перебіг. У ОНП спостерігаються такі форми диссоциативного стану, як психогенна амнезія і психогенна реакція втечі.

У першому випадку відбувається тимчасова втрата пам`яті (що не пов`язане з органічним ураженням мозку), у другому - аналогічна втрата пам`яті поєднується з втечею з дому. Діссоціатівние розлади важко відрізнити від симуляції, коли індивідуум може свідомо імітувати втрату пам`яті, переслідуючи при цьому абсолютно певну мету (наприклад, уникнути покарання за втечу або в разі дезертирства з армії). Як і в інших ситуаціях, слід виключити причинні фактори органічної природи, такі як інтоксикація сильнодіючими препаратами, а також розлад, обумовлене транзиторної глобальної амнезії.

Інші стану в цій категорії психічних розладів включають багатофакторні розлади особистості і деперсоналізацію.

С. С. Олсон, Д. А. Ранд

Поділитися в соц мережах: