Невідкладна допомога при аноректальних розладах

Геморой є одним з найбільш частих ускладнень.

Внутрішній геморой представляє розширення підслизового венозного сплетення в верхньому відділі анального каналу. Це може визначатися при сигмоскопии. Зовнішній геморой - це результат розширення вен зовнішнього краю ануса- він видно при зовнішньому огляді.

Хоча причинний фактор геморою не завжди відомий, відзначається його зв`язок із замком і напругою при дефекації.

Геморой дуже часто виникає під час вагітності і може бути результатом застою у венозній мережі прямої кишки. Один з фізіологічних шунтів портальної системи включає гемороїдальні вени. Отже, підвищення тиску в портальній системі (внаслідок хронічного захворювання печінки) може зумовити дилатацію і формування гемороїдальних вузлів. Що виникає в цій ситуації кровотеча вкрай важко контролювати.

До геморою можуть призводити пухлини прямої кишки і низхідного відділу товстої, які часто асоціюються з непрохідністю і тенезмами.

Неускладнений геморой зазвичай буває безболезненним- основна скарга пацієнтів - безболісні червоні виділення при дефекації.

Кровотеча найчастіше мінімальне, кров знаходять на поверхні або в калових масах. Хоча геморой є найбільш частою причиною ректального кровотечі, воно може бути обумовлено і більш серйозними факторами. Хронічне повільне кровотеча може залишатися непоміченим, але воно здатне привести до анемії. Біль (якщо вона є) найбільш виражена в момент дефекації і проходить після неї.

У міру збільшення вузли можуть пролабіровать, що вимагає періодичного їх вправляння хворим.

Може виникнути пролапс- при цьому хворий скаржиться на виділення і свербіж шкіри.

У тому випадку, коли пролапс не зменшується, можливо обмеження вузлів. До інших ускладнень відносяться сильна кровотеча і тромбоз.

В тому і іншому випадку відзначається крайня хворобливість, а також поява вираженого набряку, який необхідно ліквідувати перед операцією. Може також спостерігатися виразка навколишнього слизової оболонки.

У більшості випадків лікування є місцевим і нехірургічним, якщо немає ускладнень.

Гарячі сидячі ванни 3-4 рази в день істотно зменшують біль і набряк. Після ванни необхідно ретельно витерти анальну зону. Після ванни використовуються знеболюючі мазі або свічки. Хворому не рекомендується довго залишатися в сидячому положенні. Доцільно призначення проносних.

Адекватним лікуванням є використання проносних після гострої фази. Вельми корисним може виявитися і додавання в їжу висівок.

При вираженій симптоматиці тромбірованние зовнішні гемороїдальні вузли можна лікувати в ОНП: проводиться розріз над пальпованою освітою і виділяється вузол. Можливе кровотеча зупиняється, наклавши тугу пов`язку. Оскільки зазвичай є багато вузлів, розріз знімає біль, але повністю не виліковує. Якщо біль не дуже сильна, то лікування може бути симптоматичним.

Повне лікування настає після видалення всіх вузлів. Наркотики можуть використовуватися лише епізодично, оскільки вони посилюють запори і погіршують перебіг захворювання.

Хірургічне втручання при геморої показано при некупіруемой болях, тривалому кровотечі, странгуляции і тромбозі. Оперативне лікування може включати введення склерозуючих речовин, перев`язку вузлів гумовими нитками і висічення.

Це часте ускладнення є лінійні виразки анального каналу, які починаються на шкірі і іноді поширюються на область слизової оболонки.

Вони часто поєднуються з потіння навколишніх тканин, в результаті чого утворюються характерні "прикордонні горбки", Або гіпертрофічні сосочки. Найбільш часто вони виникають по середній лінії ззаду від ануса- у жінок вони можуть розташовуватися і вперед. При іншому розташуванні тріщин слід думати про іншу причину - виразці неоплазми, сифілісі, туберкульозі, хвороби Крона та ін.

Найбільш часто тріщина виникає в результаті травми при проходженні дуже об`ємних або твердих калових мас і супроводжується вторинним інфікуванням. Вона дуже болюча і часто супроводжується сильним спазмом анального сфінктера і зменшенням стільця.

Після дефекації виникає сильний біль, яка може тривати годинами.

Біль з часом стихає, але при кожному русі кишечника відновлюється. Спазм сфінктера і біль можуть змусити хворого уникати дефекації. Спазм може бути настільки сильним, що проведення пальцевого дослідження стає неможливим. Візуальне дослідження виявляє класичну лінійну виразку.

Лікування спрямоване на зменшення симптоматики, усунення спазму анального сфінктера і запобігання утворенню стриктури.

Перші дві цілі досягаються за допомогою гарячих сидячих ванн (3-4 рази на день), а остання - шляхом додавання в їжу висівок, що сприяє послабленню стільця. Використання місцевих знеболюючих мазей (хоча воно і зменшує симптоматику) не приводить до швидкого одужання. Мазі, що містять гідрокортизон, не тільки не сприяють одужанню, але навіть можуть підсилити запалення.

В одному з великих досліджень продемонстровано загоєння тріщин при застосуванні сидячих ванн і дієти з отрубямі- ні аналгезивну, ні гідрокортізонсодержащіе мазі не були ефективні. Після дефекації необхідний ретельний туалет ануса. Загоєння відбувається шляхом утворення грануляційної тканини і реепітелізації зони тріщини. При тривалій відсутності загоєння може знадобитися оперативне лікування. Доцільною альтернативою може бути склеротерапія (в амбулаторних умовах).

Абсцеси, як і свищі, найчастіше розташовуються в периректальні і періанальної області. Вони можуть виникати в будь-якому місці цієї області.

Більшість абсцесів має вихід в шкіру.

Вони можуть мати внутрішнє повідомлення з прямою кишкою або анусом і дреніроваться- спонтанне або неадекватне дренування може привести до утворення свищів. Ісхіоректальние абсцеси виникають інакше.

Ісхіоректальная ямка утворює об`ємний простір по обидва боки прямої кишки, яке повідомляється позаду неї і поширюється наперед над перинеальной мембраною до передміхурової залози (у чоловіків). Наявність інфекції в цій зоні випадково- вона може потрапити в зону, що знаходиться на деякій відстані від шкіри. Абсцеси можуть бути досить большімі- при огляді перинеальной області визначається тільки "новоутворення".

Більшість абсцесів цієї області є результатом закупорки анальної залози, розташованої біля основи анальної складки і в нормі спорожняється в анальний канал. При обструкції блокована заліза інфікується і виникає абсцес. При аноскопии можливе виявлення запалених крипт. Існує ряд захворювань, пов`язаних з розвитком абсцесів і фістул, в тому числі гонококовий простатит, хвороба Крона і лейкоз.

На початку захворювання хворий відчуває тупий біль або хворобливі відчуття в ректальної або анальної зоні, які посилюються перед дефекацією і стихають після неї. Біль загострюється при підвищенні тиску в прямій кишці, що спостерігається перед дефекацією.

У міру поширення абсцесу, збільшення його обсягу та наближення до поверхні шкіри біль посилюється. Відзначається локальна болючість, що підсилюється при сидінні або ходьбі.

Хворий відчуває значний дискомфорт і може мати підвищену температуру. Можливо наявність напруженого новоутворення або болючою зони почервоніння з флюктуацией (або без неї). При ректальному дослідженні визначається тверде новоутворення. Може бути присутнім лейкоцитоз.

Проводиться оперативне лікування.

Дренування має бути раннім і активним. Всі абсцеси в цій області дренируются в операційній. Тільки в умовах операційної можливе проведення адекватної анестезії, що дозволяє зробити достатній розріз і виконати дренування, яке може знадобитися.

Лише дуже невеликі підшкірні абсцеси можуть лікуватися тампонуванням.

Анальні свищі (АС) є аномальне з`єднання ануса з поверхнею шкіри, вони вистелені грануляційною тканиною з епітелієм. АС найчастіше обумовлені пери-анальними або ісхіоректальнимі абсцесами.

Однак вони можуть асоціюватися з виразковим колітом, регіонарним ентеритом і туберкульозом. АС, що відкриваються вперед, схильні до простого, прямого з`єднання з анальним каналом, тоді як АС, що відкриваються назад, слідують кривим, звивистим шляхом.

Поки АС залишається відкритим, відбувається постійне виділення сукровичного вмісту. Найчастіше АС періодично блокується, що призводить до запалення і утворення абсцесу, який може спонтанно прориватися. Абсцес може бути лише ознакою АС.

Єдиним методом лікування є оперативне висічення свища.

Розрізняють три типи ректального пролапсу (РП):

У першій групі РП виникає в результаті ослаблення зв`язку слизової і підслизової оболонок, що поєднується зі слабкістю анального сфінктера, а в другій і третій - внаслідок слабкості тазової фасції і м`язів. Повне випадання прямої кишки спостерігається в крайніх вікових групах, частіше за все у людей похилого віку жінок.

Пролапс слизової оболонки часто поєднується з гемороєм.

Більшість хворих скаржаться на пролапс, оскільки вони відчувають присутність освіти, особливо після дефекації або при стоянні і ходьбі.

Профузное випадання слизової оболонки супроводжується невеликою кровотечею. Деякі хворі скаржаться тільки на виділення і кровотеча. Супутня слабкість анального сфінктера веде до нетримання калу.

У маленьких дітей після відповідної аналгезії і седатации пролапс може бути скорочений, а провокуючий фактор усунутий. Хірургічне втручання зазвичай показано у всіх інших вікових групах, якщо тільки пролапс досить великий. При виникненні судинних порушень може знадобитися екстрена операція.

Пілонідальная синус (ПС) або абсцес виникає у верхній частині сідничної борозни, що знаходиться над хрестцем.

ПС утворюється при пенетрації шкіри волоссям. Існування ПС підтримується наявністю волосся і повторним інфікуванням. Хоча раніше вважали, що ПС має спадковий характер, в даний час його розглядають як придбане ускладнення. Хоча найчастіше ПС виникає до третього десятиліття життя, у невеликої частини хворих він спостерігається в четвертому десятилітті. ПС і абсцеси вважають хронічним рецидивуючим захворюванням.

Карцинома є нечастим ускладненням. Вона частіше виникає у чоловіків і зазвичай є добре диференційований ороговевающий рак.

Хворі зазвичай відчувають певний дискомфорт. При формуванні абсцесу хворі скаржаться на болі. При обстеженні за відсутності абсцесу найчастіше знаходять отвір з виступаючими волоссям.

Оперативне лікування є методом вибору.

Висока частота рецидивування, хоча останні опубліковані дані свідчать про те, що лікування в ОНП з використанням місцевої анестезії, з мінімальним видаленням, тампонадой і перев`язкою може бути успішним. Якщо здійснюється адекватне дренування абсцесу і відсутня панікуліт, то додавання антибіотиків істотно не покращує лікування.

Аноректальні пухлини (АТ) спостерігаються досить часто і нерідко бувають злоякісними.

Найбільш часто зустрічаються аденокарциноми анального каналу.

Ороговіваючий рак і злоякісна меланома виникають в шкірі ануса, але зустрічаються рідше. У хворих з епідермоїдний карциномою ануса може бути присутнім пахова аденопатия. Як правило, має місце мінімальне кровотеченіе- яскраво-червона кров виявляється в калі. Симптомами аноректальної карциноми є схуднення, анорексія, запори, звуження діаметра калових мас і тенезми. Можлива також повна обструкція.

АТ можуть бути причиною пролапсу і тенезмов. Можлива поява гемороїдальних вузлів. Пухлини можуть проявлятися як периректальні абсцеси або свищі.

У більшості випадків при ректальному дослідженні виявляється об`ємне освіта-практично всі пухлини виявляються при сигмоскопии. За даними одного дослідження, 80% пухлин знаходилося в каналі і 20% - на анальному краї (епідермоїдний карцинома).

Ворсинчасті аденоми часто призводять до діареї і нетримання. Пронос може бути рясним, і як наслідок виникає гіпокаліємія.

Медична література рясніє описами випадків виявлення в прямій кишці різних чужорідних тіл.

У більшості випадків вони виявляються при пальпації або сигмоскопии. Частина тіл виявляється при рентгенографії черевної порожнини. Для виявлення стороннього предмета іноді необхідні знімки в кількох проекціях.

Найбільш частим і серйозним ускладненням є перфорація прямої або товстої кишки. Вона може бути екстра-або інтраперитонеальної.

Хоча більшість сторонніх тіл можна видалити в відділенні невідкладної допомоги, в ряді випадків потрібна операція.

Якщо тіло віддаляється в ОНП, а його розміри або форма асоціюються з перфорацією, то для виключення ятрогенної перфорації можуть знадобитися сигмоидоскопия і (або) рентгенографія. Для того щоб переконатися у відсутності перфорації, необхідно спостереження протягом як мінімум 12 годин. Можливі розриви прямої кишки і ануса, що вимагає ушивання.

Для видалення тіла необхідно розслаблення сфінктера.

Часто досить місцевої інфільтраційної анестезії сфінктера. Зрозуміло, доцільна седатации. Присмоктуються ефект, створюваний чужорідним тілом (таким як пляшка), усувається шляхом проведення катетера за чужорідне тіло і введення повітря.

Р. Л. Кроу

Поділитися в соц мережах: