Перша допомога при ішемії мезентеріальних судин: анатомічні і патологічні основи

Кишечник кров`ю за трьома артеріях - чревной, верхньої та нижньої брижових. Всі вони є передніми гілками аорти і тому певною мірою уражаються при атеросклерозі аорти, частіше за все в місці свого відгалуження. Недалеко від місця їх відходження три основні стовбура анастомозируют один з одним. Панкреатодуоденальная аркада з`єднує печінкову артерію (гілка черевної артерії) з верхньої брижової артерією. Звивиста артерія пов`язує поперечну ободову артерію (гілка верхньої брижової артерії) з лівого кишкової артерією (гілка нижньої брижової артерії).

При оклюзії одного з головних стовбурів в місці його відходження від аорти ці анастомози розширюються, чого, як правило, цілком вистачає для ефективного кровопостачання сусідніх ділянок кишечника. У незначної кількості пацієнтів такі межсосудістие анастомози або занадто малі, або зовсім відсутні, тому ці індивідууми більш схильні до ішемічних ускладнень внаслідок розриву або оклюзії одного з головних артеріальних стовбурів. Однак такі анатомічні дефекти зустрічаються рідко.

Крім цього взаємозв`язку, артерії, що постачають кишечник, мають (в меншій мірі) периферичні контакти з іншими судинами: дрібні гілки чревного артерії з`єднуються з стравохідними судинами, а гілки нижньої брижової артерії - з подчревной артерією, що постачає кров`ю пряму кишку.

З трьох зазначених артерій найбільше значення мають чревата і верхня брижова. Оклюзію нижньої брижової артерії часто знаходять у хворих аневризмою черевної аорти, оскільки ця артерія відходить від аневріематіческого мішка. Коли цей мішок наповнюється тромбами, нижня брижова артерія часто окклюзірующего, хоча її територія - ліва частина товстої кишки - зазвичай добре постачається кров`ю за рахунок звивистій артерії, що відходить від поперечно-ободової артерії (гілка верхньої брижової артерії).

З патофізіологічної точки зору будь-який сегмент кишечника можна вважати складається з двох шарів - внутрішнього і зовнішнього. Внутрішній шар - слизова оболонка - має високі метаболічні потреби в результаті постійного слушіванія і новоутворення епітелію. Більш товстий зовнішній шар, що складається з м`язової і серозної оболонки, має набагато більш низькою метаболічною активністю, обумовлюючи скоротливу здатність і цілісність кишкової стінки.

При ішемії кишкової петлі слизова оболонка уражається і гине за дуже короткий проміжок часу. У міру її злущування оголюється буяє капілярами підслизовий шар, який стикається з вмістом кишечника і починає кровоточити. Це призводить до утворення виразок або великих оголених ділянок з тим або іншим ступенем крововиливів в стінку кишки.

Розташоване зовні слизового шару м`язово-серозне покриття також піддається впливу ішемії. Його початкової реакцією на це є спазм. В результаті виникають блювота і (частіше) діарея. Якщо ішемія зберігається після цих початкових подій, гіперактивність змінюється поступовою втратою м`язового тонусу і кишечник виявляється паралізованим і розширеним.

Аж до цього моменту цілісність кишкової стінки не втрачається і (принаймні на початкових стадіях) пошкодження оборотно за умови відновлення кровопостачання. За відсутності незворотних ушкоджень м`язового шару слизова оболонка здатна відновити свою цілісність за 2-3 тижнів. Протягом цього терміну кишечник, природно, не повинен функціонувати.

Навпаки, якщо ішемія зберігається, то вплив на м`язово-серозний шар доповнюється ще двома факторами: проникненням в стінку кишки бактерій з вмісту кишечника і частковим переварюванням омертвілого ділянки кишковими ферментами. Зрештою це призводить до перфорації кишкової стінки і розвитку бактеріального і токсичного перитоніту.

Гостра мезентериальная ішемія може бути наслідком оклюзії великих артерій і вен, що живлять і дренуючих кишечник, або результатом тромбозу дистальних судин. В останньому випадку говорять про неокклюзівном мезентеріальні інфаркті. Оклюзія артерій кишечника може обумовлюватися емболізації або тромбозом вже пошкодженогосудини. Тут розглядаються чотири причинних фактора гострої мезентериальной ішемії: емболізація артерій- тромбоз артерій- тромбоз брижових вен- неокклюзівний мезентеріальний інфаркт.

Найчастіше зустрічається емболія судин, що живлять кишечник (в основному верхньої мезентериальной артерії), потім слід тромбоз кишкових артерій і неокклюзівний мезентеріальний інфаркт, які зустрічаються з однаковою частотою. Тромбоз брижових вен раніше діагностували досить часто, але в даний час він спостерігається рідко. Оскільки в більшості випадків цей діагноз ставиться посмертно, венозний тромбоз є, ймовірно, кінцевою стадією мезентериального інфаркту.

При неокклюзівном мезентеріальні інфаркті тромбируются дистальні дрібні судини брижових ложа. Ця пов`язано з станами низького серцевого викиду, дегідратації, шоку і дигиталисной інтоксикації. Перші три стану обумовлюють значне уповільнення мезентериального кровотоку. Наперстянка ж, як було показано, надає безпосередній вплив на судини брижі, викликаючи їх звуження. Цей вид мезентериальной ішемії слід запідозрити у хворих зі зниженим хвилинним об`ємом, тяжкою гіпотензією або шоком, у яких виникають болі в животі.

Р. Бергуер

Поділитися в соц мережах: