Діагностика та невідкладна допомога при ішемії мезентеріальних судин

Гостра мезентериальная ішемія - захворювання, що спостерігається найчастіше у літніх осіб. Емболізація артерій, звичайно ж, може зустрічатися і у більш молодих людей з миготливою аритмією або протезом (або поразкою) аортального клапана.

Гостра ішемія кишечника всіх чотирьох типів має аналогічне протягом. Клінічна симптоматика розвивається гостро, але вона малоспеціфічна, в силу чого захворювання діагностується в занадто малою кількістю випадків або занадто поздно- смертність сягає 50-70%.

Коли захворювання діагностується на ранніх стадіях, оперативне хірургічне втручання може різко змінити стан хворого. Зважаючи на відсутність специфічних ознак кращою гарантією ранньої діагностики служить настороженість щодо можливості даного захворювання. Про це слід пам`ятати в усіх випадках появи гострого болю в животі у літніх осіб з ознаками атеросклерозу артерій серця або кінцівок.

Першим проявом гострої ішемії кишечника служить біль. Вона присутня завжди, хоча це інколи нелегко з`ясувати у хворого, що знаходиться в украй важкому стані. Біль зазвичай буває розлитої, і її характер не змінюється, що відрізняє її від чергувань спазму і полегшення, характерних для непрохідності кишечника. Початок болів часто супроводжується діареєю і лейкоцитозом.

Згодом відбувається паралізація м`язового шару кишечника і розвивається непрохідність з ослабленням або зникненням кишкових шумів і здуттям живота. Ще пізніше відбувається перфорація кишечника з усіма класичними ознаками квітучого перитоніту: масивною втратою рідини через інфарцірованного ділянку, гіпотензією, метаболічний ацидоз і врешті-решт шоком і загибеллю хворого.

Знову-таки з огляду на відсутності адресності клінічних ознак і симптомів настороженість щодо цього стану надає найкращу допомогу в його ранній діагностиці. Рентгенологічне дослідження черевної порожнини виявляє неспецифічну розширення кишкових петель. Вид матового скла при відсутності кишкових газів був заявлений як характерна ознака, але в дійсності він зустрічається нечасто. Пізні ознаки, такі як "відбитки великого пальця", Які можуть визначатися на звичайному рентгенівському знімку або при введенні барію як наслідок крововиливу в підслизовий шар, виявляються рідко, але вони особливо корисні при діагностиці ішемії лівої половини товстої кишки.

Найбільшу діагностичну цінність при стійкому підозрі на мезентеріальних ішемію має артериография. Спочатку досліджують кровотік в аорті, а потім вибірково ін`єктують чревного, а також верхню і нижню брижових артерії. Артеріографія підтверджує діагноз і часто дозволяє встановити причину ішемії. Емболія верхньої брижової артерії дає характерну артеріографіческую картину. При неокклюзівном мезентеріальні інфаркті основні артерії залишаються прохідними, але спостерігається спазм їх гілок з поганим або дуже уповільненим наповненням контрастним речовиною тонких судин, які пронизують стінку кишечника.

Ангіографія не тільки дозволяє диференціювати емболізацію, тромбоз артерій і неокклюзівний мезентеріальний інфаркт, але і дає можливість вибірково катетеризировать верхню брижових артерію для інфузії судинорозширювальних препаратів, що вважається основним способом лікування неокклюзівного мезентериального інфаркту.

Після встановлення ангіографічної діагнозу хворого переводять в операційну. До цього моменту найбільш важливим заходом є підтримання гомеостазу. Слід заповнити масивні втрати плазми і крові в інфарцірованного кишкової стінки. Внутрішньовенно вводяться антибіотики. При ослабленні функції серця слід вжити необхідних заходів щодо її підтримки, оскільки це служить найважливішою причиною неокклюзівного мезентериального інфаркту. Реанімаційні заходи починають відразу ж після встановлення діагноза- вони є настільки ж важливою частиною лікування, як ангіографія і операція.

План дії в операційній залежить від причини захворювання, встановленої при артеріографії. Якщо мова йде про емболію в верхньої брижової артерії, то операцією вибору є емболектомія. Після цього оцінюють життєздатність кишечника і явно гангренозний ділянку кишки резецируют. Якщо причиною захворювання служить тромбоз артерії, то операцією вибору є накладення судинного анастомозу між аортою або клубової артерією і дистальній по відношенню до тромбу частиною верхньої брижової артерії. При неокклюзівном мезентеріальні інфаркті під час резекції явно гангренозний ділянки кишки через катетер, приміщенні в верхню брижових артерію, постійно вводять судинорозширювальні препарати.

При операції, як правило, знаходять ділянку кишечника, життєздатність якого вселяє сумнів. Відомо, що при відновленні достатнього хвилинного обсягу і водного балансу життєздатність багатьох таких ділянок також відновлюється. Отже, якщо в ході операції виникають сумніви, рекомендується залишити ці ділянки інтактними з тим, щоб повернутися до них через 6-12 годин під час так званої операції другого погляду.

Протягом цього часу необхідно інтенсивно продовжувати реанімаційні заходи і вводити антибіотики. Значення антикоагуляційної терапії на даному етапі недостатньо з`ясовано. Після 12 год реанімаційних заходів слід знову оголити всі підозрілі ділянки кишечника і резецировать явно нежиттєздатні з них.

Одним з наслідків мезентериального інфаркту часто є втрата кишечника на такому значному його протязі, що в багатьох випадках від нього практично нічого не залишається - ситуація, несумісна з життям. Оскільки подібні мезентеріальні інфаркти часто призводять до ураження такої значної частини кишечника, при операції дуже важливо максимально можливе його збереження з урахуванням кожного сантиметра.

На закінчення необхідно сказати, що знизити смертність внаслідок гострої мезентериальной ішемії можна лише при високій настороженості, ранній діагностиці, проведенні ангіографії та хірургічної операції.

Це дуже рідкісне захворювання, і лікаря невідкладної допомоги нечасто доводиться з ним стикатися. Хронічна мезентериальная ішемія у жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків (що нехарактерно для атеросклеротичного захворювання). Вона обумовлена хронічним і різко вираженим зниженням кровопостачання кишечника. Зазвичай у таких хворих в міру звуження артерій, яке врешті-решт призводить до їх повної оклюзії, прогресивно розвивається колатеральна циркуляція. На певному етапі таке неповноцінне кровопостачання перестає задовольняти зростаючу в процесі перетравлення їжі потреба кишечника в кровотоці, внаслідок чого розвивається клінічний синдром.

Хворі з цим синдромом зазвичай вкрай худі. Після їжі у них виникають болі, які вони легко пов`язують з прийомом їжі і з її кількістю. Через це у багатьох з них з`являється звичка "клювати" їжу, т. е. багато раз в день споживати дуже невелика її кількість, щоб уникнути різкого збільшення потреби кишечника в кровотоці. Частою скаргою є також розлад кишечника - проноси або запор. Важливим аускультативним ознакою є шум у животі, але це дуже сумнівно, оскільки насправді окклюзирована артерії не викликають шуму і в багатьох випадках він може визначатися поразкою інших гілок аорти, а зовсім не тих, які постачають кишечник.

Захворювання зустрічається рідко, і діагноз ставиться шляхом виключення поширених причин перемежовуються болю в животі. Захворювання остаточно діагностується при артеріографії, коли в бічній проекції видно поразку трьох брижових артерій. Виходячи з того, що анастомози між трьома мезентеріальними судинами функціонують постійно і ефективно, діагноз прийнято вважати виправданим лише в разі оклюзії принаймні двох з цих судин.

Після підтвердження діагнозу симптоми захворювання зазвичай знімаються оперативним лікуванням. Операція полягає або в накладенні судинного шунта між аортою і ділянкою ураженої судини нижче місця його оклюзії, або в трансаортального ендартеректоміі уражених судин.

Р. Бергуер

Поділитися в соц мережах: