Захворювання кишечника, обумовлені патологією судин

Порушення мезентериального кровообігу

Порушення мезентериального кровообігу можуть проявлятися дуже по-різному, починаючи від періодичних нападів болю в животі після їжі (черевна жаба) до нестерпного болю в животі при тромбозі брижових судин. При легкій формі черевної жаби хворі можуть в іншому добре себе почувати, гостра ж окклюзионная ішемія кишечника пов`язана з важкими наслідками. Оклюзія одного з судин брижі в результаті тромбозу або емболії протікає різко, і її причини очевидні. Однак ішемія може бути і не пов`язана з оклюзією, причому, можливо, така ішемія зустрічається частіше. У цих випадках вона зумовлена недостатнім кровопостачанням кишечника, причинами якого можуть бути недостатній мезентеріальний кровотік після їжі (що призводить до нападів черевної жаби) або його падіння при серцевій недостатності і аритміях, і проявляється кровотечею і болем в животі. Патології судин кишечника частіше зустрічаються у літніх, і в міру того як населення старіє, поширеність їх зростає.

кровопостачання шлунково-кишкового тракту

Кровопостачання шлунка і кишечника забезпечується трьома непарними артеріями. Обсяг кровотоку через них становить майже 30% від серцевого викиду в стані спокою. Від останнього ряду аркадних анастомозів, утворених гілками верхньої брижової артерії на рівні тонкої кишки, і від крайової ободової артерії на рівні товстої кишки відходять невеликі прямі судини, що проникають через м`язовий шар кишки і утворюють густе подслизистое сплетіння. У тонкій кишці з підслизового сплетення до кожної кишкової ворсинки виходять артеріоли. Центральна артериола проходить по осі ворсинки і на її кінці розгалужується, утворюючи мережу капілляров- відтік крові здійснюється по венуласу йде паралельно центральній артеріолі. Кисень всередині ворсинки дифундує безпосередньо з артеріоли в венули, що створює його протитечія, знижуючи його концентрацію в кінчику ворсинки. При зменшенні кровотоку в кишечнику зниження концентрації кисню ще більше виражено. Цим може пояснюватися те, що ішемія тонкої кишки призводить спочатку до руйнування кінчиків ворсинок, а потім до порушення цілості слизової, що сприяє проникненню через неї бактерій. У товстій кишці артеріоли і венули також лежать дуже близько, що аналогічним чином привертає до ішемії слизової.

Оклюзійна ішемія кишечника

патогенез. Оклюзія брижових судин може бути також наслідком аневризми аорти. При недостатньому коллатеральном кровообігу розвивається ішемія кишечника, що проявляється сильним болем у животі. Найчастіша причина тромбозу мезентеріальних артерій - атеросклероз. Емболія можлива при інфаркті міокарда, аневризмі лівого шлуночка, миготливої аритмії, ураженні клапанів серця і інфекційний ендокардит.

Симптоми і ознаки. Оклюзія однієї з артерій черевної порожнини в результаті тромбозу або емболії викликає гострий біль в животі. Спочатку вона може бути схваткообразной, але в міру розвитку інфаркту кишки і перитоніту стає постійною і посилюється. З`являються тахікардія, артеріальна гіпотонія лихоманка, лейкоцитоз і кровотеча. При уважному огляді можна виявити аневризму черевної аорти, судинні шуми і зміни в пульсації периферичних артерій.

Диференціальний діагноз включає аневризму черевної аорти, кишкову непрохідність, перфорацію порожнього органа, гострий холецистит, апендицит, дивертикуліт, виразкову хворобу, панкреатит і рак підшлункової залози. При розшаровуванні аорти можлива і оклюзія брижових артерій. Гостру кишкову непрохідність і перфорацію кишечника теж можна сплутати з тромбозом або емболією брижових артерій. Запальні захворювання - холецистит, апендицит, дивертикуліт - зазвичай супроводжуються місцевими симптомами, проте іноді їх важко відрізнити від ішемічного коліту, якщо він супроводжується лихоманкою і лейкоцитозом. При виразковій хворобі, панкреатиті і раку підшлункової залози симптоми зазвичай не настільки гострі.

Лабораторні та інструментальні дослідження. При ішемії кишечника спостерігаються лейкоцитоз і підвищення активності амілази, однак активність амілази рідко перевищує норму більш ніж у 5 разів. Більш висока активність вказує скоріше на гострий панкреатит. У міру наростання ішемії розвивається метаболічний ацидоз. На оглядовій рентгенограмі живота видно розтягнуті петлі кишечника з рівнями рідини. Відстань між петлями збільшено через набряк кишкової стінки і інтрамуральних крововиливів. Рентгеноконтрастне дослідження з барієм при гострій ішемії кишечника не показано. Діагноз підтверджують шляхом ангіографії, однак при швидкому погіршенні стану і підозрі на перфорацію показана негайна операція.

лікування. Встановлюють назогастральний зонд, проводять інфузійну терапію для корекції водно-електролітного балансу, при необхідності - переливання крові, і, при необхідності, вазопресорні засоби. Радикальне лікування полягає в хірургічному видаленні ураженого сегмента кишки.

Неокклюзіонная ішемія кишечника

черевна жаба

• патогенез. Черевна жаба - рідкісне захворювання з характерною клінічної картіной- правильно поставлений діагноз зазвичай дозволяє полегшити стан хворого шляхом хірургічного лікування. Як правило, при черевної жабі спостерігається атеросклероз як мінімум двох з трьох основних вісцеральних артерій. Звичайно є також атеросклероз коронарних та інших артерій, іноді ускладнений цукровий діабет. Біль при черевної жабі виникає через кілька хвилин після їжі і викликана тим, що кровотоку через уражені артерії просто не вистачає для задоволення зростаючих при травленні енергетичних потреб кишечника.
• Симптоми і ознаки. Основний симптом - біль в середній частині живота, сильна, майже нестерпна. Хворі намагаються не їсти і в результаті худнуть, часто на 5 15ікг. Клінічна картина дуже нагадує рак підшлункової залози, з якої черевну жабу можна сплутати. Схуднення може бути частково обумовлено також порушеннями всмоктування. При фізикальному дослідженні кидається в очі схуднення. При аускультації живота можна почути судинні шуми, але ця знахідка неспецифічна.
• Діагностичні дослідження і диференційний діагноз. Болі в животі і схуднення - неспецифічні симптоми, які можуть вказувати на злоякісну пухлину, а також на самі різні захворювання гастроінтерологіі. Діагноз черевної жаби ставиться при характерній клінічній картині під час відсутності інших причин болю в животі і схуднення і виявленні при артеріографії стенозу або оклюзії не менше ніж двох з трьох основних вісцеральних артерій.
• лікування. Методами вибору є шунтування ураженої артерії або хірургічна ендартеректомія. У деяких випадках можливе провести ендоваскулярну ендартеректомію. У рідкісних випадках, коли операційний ризик дуже високий, доводиться вдаватися до консервативного лікування: хворого переводять на харчування елементними сумішами або постійне парентеральне харчування.

ішемічний коліт

патогенез. Ішемічний коліт розвивається в результаті періодичного зниження кровотоку в слизовій при ураженні судин брижі. Як правило, страждають люди похилого, а також люди з серцево-судинними захворюваннями, наприклад серцевою недостатністю або аритміями, оскільки ці стани привертають до періодичного зниження кровотоку через кишечник. Ішемія може виникати в будь-якому відділі тонкої або товстої кишки, але найчастіше вражає спадну ободову кишку в області селезінкової кута або сигмовидную кишку. Це пов`язано з тим, що селезінковий кут знаходиться на стику кровопостачання верхньої і нижньої брижових артерій, а сигмовиднакишка - на стику кровопостачання нижньої брижової і внутрішньої клубової артерії. Ішемічний коліт розвивається майже у 10% хворих, які перенесли операцію з приводу аневризми аорти, через порушення кровотоку в нижній брижових артерії при недостатньому коллатеральном кровообігу. Є також дані, що ішемічний коліт може бути спровокований прийомом пероральних контрацептивів, естрогенів, ралоксифена і псевдоефедрину.

Симптоми і ознаки. Характерні раптовий біль внизу живота і кривавий стілець. При фізикальному дослідженні картина може бути різною. Можлива субфебрильна температура. Живіт зазвичай м`який і менш болісний при пальпації, ніж можна було очікувати при такій сильного болю. У більшості випадків захворювання проходить саме, проте зрідка з самого початку або через деякий час з`являються симптоми подразнення очеревини і пропадають кишкові шуми, що вказує на інфаркт кишечника і розвиток перитоніту. У цьому випадку потрібна операція.

Діагностичні дослідження і диференційний діагноз. Ішемічний коліт потрібно диференціювати з більшістю захворювань, які супроводжуються болем у животі і ректальними кровотечами, зокрема з неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, інфекційним колітом, кровотечею з дивертикулу товстої кишки. На оглядових рентгенограмах живота виявляється характерний симптом - «відбиток великого пальця», обумовлений вузлуватими випинаннями в просвіт кишки внаслідок набряків і крововиливів в підслизовий шар. При ректороманоскопії (її слід проводити дуже обережно) можна виявити неспецифічний коліт, виразки і м`які блакитні вузли, які і виявляються рентгенологічно як «відбиток великого пальця». Якщо стан хворого протягом 24- 48 год залишається стабільним, проводять колоноскопію або ирригоскопию, на яких також можна бачити зміни, характерні для симптому «відбитка великого пальця», в ураженої частини кишки. Ангіографія, як правило, малоинформативна, але в тих випадках, коли необхідно хірургічне лікування, може допомогти хірургу оцінити розташування брижових судин.

лікування. Забороняється прийом пиши і рідини, починають інфузійну терапію. Хворого оглядають кілька разів на день, щоб не пропустити розвитку перитоніту. При серцевої недостатності і аритміях проводять відповідне лікування. Антибіотики призначають лише при наполегливій лихоманці і симптомах роздратування очеревини. У більшості випадків операції вдається уникнути. Деякі фахівці рекомендують через 2 міс провести повторну ирригоскопию, щоб виключити формування стриктури.

ангіодисплазія

патогенез. Ангіодисплазія - це множинні скупчення розширених, деформованих судин в підслизовому шарі, що складаються з артерій. ,, _ Вен і капілярів. Ангіодисплазія може зачіпати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту, але найчастіше зустрічається в сліпої і висхідної ободової кишці. Ангіодисплазія може ставати причиною гострого або хронічного кровотечі, особливо у літніх людей.

У більшості випадків ангіодисплазія, мабуть, - наслідок нормального процесу старіння. У 15% хворих з кровотечами, викликаними ангіодісплазіі, є аортальнийстеноз, однак не ясно, чи існує патогенетична зв`язок між цими захворюваннями. При спадкової геморагічної телеангіектазії ангіодисплазія вражає всі відділи шлунково-кишкового тракту. При цьому захворюванні телеангіектазії можуть розвиватися також на шкірі, нігтьових ложах, слизової рота і носоглотки.

Симптоми і ознаки. Поки не почнеться кровотеча, ангіодисплазія ніяк не проявляється. Тому в анамнезі у таких хворих немає нічого, крім кровотеч з шлунково-кишкового тракту. Найчастіше ангіодисплазія проявляється гострою кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Причину часто не знаходять або приписують іншому, супутньому захворюванню, наприклад виразкової хвороби або дивертикулезом. До постановки правильного діагнозу нерідко відбувається кілька кровотеч, іноді протягом місяців.

інструментальні дослідження. Для діагностики ангіодісплазіі використовують колоноскопію і ангіографію.

1. Колоноскопія. У підслизовому шарі виявляють червоні елементи, що нагадують судинні зірочки. Однак, щоб виявити ангіодісплазіі, кишечник при колоноскопії повинен бути вільний від крові і згустків, що при гострій кровотечі не завжди можна досягти.
2. Ангіографія. Для ангіодісплазіі характерно наступне: раннє контрастування вен- скупчення розширених судин- затримка контрасту в венах.

лікування. Традиційний метод лікування - резекція ураженої ділянки, зазвичай висхідної ободової кишки. У 30% випадків спостерігається рецидив кровотечі або з знову виникла ангіодісплазіі, або з не до кінця віддаленої старої. Замість хірургічного лікування запропонований метод електрокоагуляції джерел кровотечі в ході колоноскопії.

Судинно-кишкові свищі

патогенез. Рідкісна причина шлунково-кишкової кровотечі - свищ між посудиною і шлунково-кишкового тракту. Найчастіше зустрічається свищ між протезом аорти і горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки, який утворюється через кілька місяців або навіть років після протезування аорти. Крім того, свищ може утворитися між неоперованих аневризмою і кишечником. Рідше свищі локалізуються в сигмовидної кишці, сліпій кишці і стравоході. Описано свищі між аневризмою аорти або більш дрібних судин і практично будь-якими відділами шлунково-кишкового тракту.

Відео: Лікування варикозного розширення вен в домашніх умовах -як вилікувати варикоз | 1 | # Варикоз #edblack

Симптоми і ознаки. Свищі між магістральними судинами і кишечником проявляються масивною кровотечею з прямої кишки або блювотою кров`ю. Наявність аневризми аорти, в тому числі протезувати, підвищує ймовірність того, що причиною кровотечі є свищ. Смертельно небезпечного кровотечі може за кілька годин або днів передувати невелика так зване сигнальне кровотеча.

Діагностика та лікування. Ендоскопічне дослідження дає можливість виключити інші причини кровотечі, але рідко дозволяє виявити свищ. При ангіографії свищ найчастіше виявити теж не вдається. Дослідження з барієм неінформативні до того ж ризиковані тяжкої кровотечі. При КТ живота можна побачити прорвалося аневризму аорти або свищ, що в сумнівних випадках допомагає прийняти рішення про необхідність операції. Високий ступінь клінічної настороженості щодо аортокішечного свища при протезувати або непротезірованной аневризмі аорти в анамнезі важливіше результатів інструментальних досліджень, оскільки, якщо результати ендоскопії непрояснюється діагноз, зазвичай показана екстрена операція.

Відео: Патологія очей при запальних захворюваннях кишечника