Нетримання калу енкопрез у дітей: причини, лікування

Це протікання стільця на нижню білизну або піжаму дитини вже після того, як дитина навчилася користуватися туалетом. Енкопрез зачіпає приблизно 1,5% дітей молодшого шкільного віку і може викликати сильне почуття сорому у дітей і членів їх сімей.

Енкопрез не є захворюванням, а скоріше служить симптомом складних взаємин між тілом і психологічної / зовнішньої стресовою ситуацією. У хлопчиків енкопрез зустрічається приблизно в 6 разів частіше, ніж у дівчаток, хоча причини такого «переваги» серед осіб чоловічої статі до сих пір невідомі. Такий стан не пов`язано з соціальним класом, розміром сім`ї, місцем дитини в сім`ї або віком батьків.

Лікарі поділяють випадки прояву енкопрез на дві категорії: основну і побічну. У дітей з основним порушенням відбувається постійне нетримання калу протягом усього життя без будь-яких проміжків, коли вони ходять в туалет. У дітей з побічної формою порушення такий стан може розвинутися вже після того, як їх привчать до користування туалетом, наприклад, під час вступу до школи або інших обставин, що викликали стрес.

Як дітей, так і батьків, бабусь і дідусів, учителів і друзів така проблема ставить в тупик. Дорослі можуть припустити, що дитина спеціально не стримує, але насправді це може і не бути справжньою причиною - насправді дитина грає певну роль в спробі впоратися з процесами, задіяними при цьому порушенні.

Неодружені стільця є вільним або мимовільним проходження калу в невідповідних місцях у дітей старше 4 років (або еквівалентного розвитку), які не мають органічного дефекту або захворювання, за винятком запорів.

Енкопрез є спільною проблемою в детстве- він зустрічається приблизно у 3-4% 4-річних дітей і з віком його частота знижується.

Патофізіологія енкопрез у дітей

Затримка стільця і запорів в результаті розширення прямої і сигмовидної кишки призводить до зміни реактивності м`язів і нервів стінки кишки. Ці зміни зменшують ефективність евакуаційної функції кишечника і призводять до подальшого утримання. Якщо стілець залишається в кишечнику, вода поглинається, що приводить до затвердіння стільця, що робить його проходження більш важким і хворобливим. М`якший, рідкий стілець випливає, обходячи затверділу пробку стільця в результаті переповнення. Підтікання стільця і неефективний контроль функції кишечника призводять до нетримання стільця.

Фізіологічні аспекти енкопрез

При Енкопрез все починається з затримки стільця в товстій кишці. Багато підлітків з таким порушенням можуть просто не реагувати на позиви до випорожнення, тим самим стримуючи спорожнення кишечника. У міру того як стінки кишечника і нервові закінчення, що знаходяться всередині, розтягуються, нервове сприйняття в цій області зменшується. Крім цього кишечник поступово втрачає здатність до стиснення і витіснення стільця з організму. Тому таким дітям стає все складніше мати нормальну дефекацію. У більшості дітей з такими порушеннями виникають хронічні запори.

Згодом утриманий стілець стає твердіше, об`ємніше і від нього вже складніше позбутися. Після цього дефекації можуть стати болючими, що ще більше відіб`є у дитини охоту випорожнюватися.
В кінцевому рахунку сфінктери (кільцеподібні м`язи, які зазвичай утримують стілець всередині прямої кишки) стають вже нездатними стримувати весь стілець повністю. Великі тверді фекалії можуть як і раніше утримуватися в товстій і прямій кишці, а рідкий стілець почне просочуватися навколо калового каменя, проходячи через анальний отвір і забруднивши нижню білизну.

В інших випадках часткова дефекація може потрапляти на нижню білизну, а дитина через свій притуплена сприйняття може навіть не помітити цього.

Деякі такі підлітки з самого народження мають схильність до ранньої атонії товстої кишки, тобто тенденції до виникнення запорів, оскільки їх кишечник не володіє достатньою рухливістю. У ранньому дитинстві у таких дітей могли проявлятися випадки запорів, що вимагають дієтичної і медичної терапії.

У деяких дітей розвиваються запори і енкопрез внаслідок безуспішного привчання їх до користування горщиком в ранньому дитинстві. Вони могли чинити опір процесу привчання їх до горщика, на них занадто сильно тиснули батьки і вимагали швидких результатів або їх карали за невдалі випадки спорожнення. У процесі боротьби з батьками, намагаючись отримати контроль над своїми діями, діти могли навмисне стримувати свої випорожнення, розтягуючи кишечник, щоб утримувати їх якомога довше. Деякі діти насправді можуть боятися туалету, навіть думки про те, що їх може туди змити.
Ряд інших факторів може також сприяти ймовірного розвитку енкопрез. Іноді діти можуть відчувати біль під час дефекації через наявність інфекції або розриву поблизу прямої кишки. Серед емоційних причин можуть бути обмежений доступ до туалету або сором з приводу користування ним (наприклад в школі) або стресові обставини в житті дитини (розлад між батьками, переїзд в новий район, фізичні або психічні захворювання в сім`ї або народження брата або сестри). Хоча більшість дітей, хворих енкопрезом, страждають від закрепів, у деяких дітей все ж не виникає таких проблем. Такі діти можуть відмовлятися користуватися туалетом і просто здійснювати дефекацію в штани або в невідповідних місцях. В цілому такі діти просто демонструють спроби контролювати деякі складні аспекти свого життя. Таким дітям і членам їх сімей слід звернутися за професійною допомогою.

Багато батьків дивуються, що їх дитина з енкопрез може навіть не відчувати, який запах виходить від випорожнень у нього в штанях. Але якщо запах постійний, центри головного мозку, що відповідають за сприйняття запахів, можуть адаптуватися до нього, і дитина насправді навіть не буде усвідомлювати його наявність. В результаті такі підлітки висловлюють здивування, коли їхні батьки або хтось інший говорить їм про те, що від них погано пахне. Хоча сам підліток може не Відчувати особливих незручностей від наявності запаху, що оточують дитину люди можуть ставитися до цього без розуміння.

Психологічні аспекти енкопрез

Розсерджені батьки часто надають на дитину занадто сильний тиск, вимагаючи зміни його поведінки - того, що дитина може бути нездатний зробити без допомоги педіатра. Хоча у членів сім`ї можуть бути думки про те, як можна вирішити проблему, їх зусилля в цілому приречені на невдачу, якщо вони не розуміють принципу дії психологічних механізмів.

Енкопрез може привести до напруженій обстановці всередині сім`ї. Коли батьки, брати і сестри відчувають роздратування і гнів, спільне проведення часу сім`ї може бути скорочено або дитина з енкопрез буде відсторонений від участі в сімейних заходах. До цього моменту проблема вже стає приводом для занепокоєння всієї родини.

В процесі марною боротьби дитини і членів сім`ї за набуття контролю над випорожненнями дитини конфлікт може поширитися і на інші області його життя. При цьому найчастіше погіршується його успішність в школі, дитина може ігнорувати виконання своїх домашніх обов`язків. Підліток стане дратівливим, замкнутим, похмурим, у нього може розвинутися депресивний стан в результаті постійних дражнень на його адресу і навіть образ.

Відео: Дитячі неврози. Консультація психолога

Причини енкопрез у дітей

Енкопрез найчастіше буває обумовлений запором у дітей з поведінковими та фізичними сприятливими факторами. Це захворювання рідко розвивається без утримання або запору, але коли воно виникає, повинні бути розглянуті інші органічні процеси (наприклад, хвороба Гіршпрунга, целіакія) або психологічні проблеми.

Діагностика енкопрез у дітей

Будь-органічний процес, який призводить до запорів, може привести до енкопрез і тому повинен бути розглянутий. У більшості типових випадків енкопрез збір анамнезу та фізикальне обстеження можуть допомогти визначити фізичну причину. Однак якщо проблеми будуть виникати надалі, можливо розгляд додаткових діагностичних тестів (наприклад, рентгена черевної порожнини, рідко біопсії стінки прямої кишки і ще рідше дослідження моторики кишечника).

Відео: Які причини енурезу у дітей? - Доктор Комаровський

Як впоратися з енкопрез

Енкопрез є хронічною, комплексної, але все ж піддається лікуванню проблемою. Але чим довше він існує, тим складніше його лікувати. Дитині необхідно пояснити принцип роботи кишечника і то, як він може зміцнити м`язи і нерви, контролюючі його роботу. Батьки не повинні звинувачувати дитину і змушувати його відчувати почуття провини, оскільки це може призвести до зниження самооцінки і його недостатньої впевненості в собі при вирішенні проблем.

Коли енкопрез зустрічається у дитини шкільного віку, необхідне втручання лікаря, що спеціалізується на лікуванні енкопрез і зацікавленого в проведенні роботи з дитиною та її сім`єю. Цілі лікування, ймовірно, будуть ґрунтуватися на чотирьох складових:

1. встановлення регулярного ритму дефекації у дитини;
2. зменшенні випадків затримки стільця;
3. відновленні нормального фізіологічного контролю над роботою кишечника;
4. згладжування конфліктів і зменшенні занепокоєння всередині сім`ї, викликаного проявом симптомів у дитини.

При досягненні цих цілей увагу буде фокусуватися не тільки на фізіологічних причинах енкопрез, але і на поведінкових і психологічних компонентах і наслідки.

На початковій стадії медичного лікування часто необхідно очистити кишечник за допомогою лікарських препаратів. У перший тиждень або дві дитини можуть знадобитися клізми, сильні проносні засоби або супозиторії для звільнення кишечника, щоб він міг стиснутися до нормальних розмірів.

На стадії підтримки процесу терапії складається графік, коли дитині необхідно йти в туалет в зв`язку з прийомом щоденних проносних засобів, таких як мінеральне масло або гідроксид магнію. Також важливим є дотримання правильного режиму харчування з прийомом достатньої кількості рідини і збагачених клітковиною продуктів. Дотримання цих правил допоможе зберегти стілець м`яким і запобігти виникненню закрепів.

При неналежному нагляді таке втручання може нести потенційну загрозу стану здоров`я дитини, тому його необхідно проводити тільки під наглядом дитячого лікаря. Стадія підтримки процесу терапії зазвичай триває від двох ^ до трьох місяців (іноді довше).

Батьки часто використовують систему зміни поведінки або винагород, яка сприяє дотриманню режиму користування туалетом. Дитина може отримувати зірочку або наклейку на схемі за кожен день, протягом якого у нього не відбулося нетримання стільця, або невелику іграшку за кожну тиждень. Заохочення найкраще підходить дитині, який насправді хоче вирішити проблему і надає повне сприяння батькам і медперсоналу.

У деяких підлітків проявляються значні поведінкові та емоційні складності, які заважають проведенню програми лікування. Таким дітям допомагає отримання психологічної консультації для вирішення питань, які можуть привести до виникнення енкопрез, а саме: конфліктів з однолітками, труднощів у навчанні і низької самооцінки.

Протягом всього процесу лікування батьки повинні нагадувати дитині, що є й інші підлітки, які відчувають подібні проблеми. Справді, діти з такими ж проблемами напевно відвідують його школу.

У дітей з енкопрез можуть виникати періодичні рецидиви і зриви протягом і після закінчення лікування-насправді це нормально, особливо на ранніх стадіях. Остаточного успіху можна досягти після закінчення багатьох місяців і навіть років.

Одна з найважливіших завдань батьків полягає в тому, щоб якомога раніше почати лікування захворювання. Якщо у дитини енкопрез, багато матерів і батьків можуть відчувати почуття сорому і відсутність підтримки. Але батькам не потрібно чекати, поки захворювання пройде само собою. Їм необхідно проконсультуватися з лікарем і докласти всіх зусиль для вирішення проблеми. Якщо дозволити симптомів закріпитися, самооцінка дитини і його соціальна впевненість в собі можуть постраждати набагато сильніше.

Лікування енкопрез у дітей

• Навчання і Демістифікація (для батьків і дитини).
• Полегшення проходження стільця.
• Підтримка (наприклад, поведінкові та дієтичні втручання, терапія проносним).
• Повільну скасування проносного проводять одночасно з продовженням поведінкових і дієтичних втручань.

Відео: Про нетриманні стільця і газів ..., вебінар 26.05.2015

Проводиться лікування будь-яких основних розладів. Якщо конкретна патологія відсутня, перевіряють симптоми. Початкове лікування включає бесіду з батьками та дитиною про фізіологію енкопрез, яка знімає провину з дитини і притупляє емоційні реакції залучених осіб. Наступна мета полягає в тому, щоб допомогти проходженню стільця.

Ущільнений стілець може бути евакуйований за допомогою різних схем і препаратів-вибір залежить від віку дитини і інших чинників. Часто використовується комбінація поліетиленгліколю (ПЕГ) з електролітами і стимулюючого проносного (наприклад, бісакодилу або сени) або послідовне застосування клізми фосфату натрію і 2-не-ділового режиму пероральних препаратів (наприклад, таблеток бісакодилу) і супозиторіїв.

Відео: ГОМОСЕКСУАЛІЗМ і травми тріщини, енкопрез і ін) (1)

Після евакуації наступний візит до лікаря повинен бути проведений для того, щоб оцінити, чи була евакуація калових мас успішної, переконатися, що забруднення вирішилося, і сформувати план подальшого ведення. Цей план включає підтримку перистальтики кишечника (зазвичай через застосування проносного) і поведінкові втручання, стимулюючі евакуацію калових мас. Є багато варіантів підтримуючої терапії проносним (табл. 284-16), але ПЕГ без електролітів використовується найчастіше, звичайно 1-2 дози по 17 r / добу, тітруемих до досягнення ефекту. Часом стимулюючий застосування проносного може бути продовжено у вихідні для стимуляції додаткової евакуації стільця.

Поведінкові стратегії включають структуроване відвідування дитиною туалету протягом певного часу (наприклад, змушувати дітей сидіти на унітазі протягом 5-10 хв після кожного прийому їжі, щоб використовувати гастроколітіческій рефлекс). Якщо у дітей відбувається випадкова дефекація в певний час дня, вони також повинні сидіти на унітазі безпосередньо в цей час. Малі заохочення часто бувають корисним стимулом. Наприклад, можна давати дітям приклеювати наклейки на діаграму кожного разу, коли вони сидять на унітазі (навіть якщо випорожнення не відбулося), що може допомогти більш ефективно виконувати план. Часто використовується ступінчаста програма, при якій діти отримують невеликі маркери (наприклад, наклейки) за сидіння на унітазі і великі нагороди за послідовне дотримання графіка. Нагороду слід змінювати з часом для підтримки інтересу дітей до виконання плану. У підтримуючої фазі послідовне відвідування туалету протягом певного часу все ще необхідно для заохочення евакуації стільця перед відчуттям туалету. Ця стратегія зменшує ймовірність утримання стільця і дозволяє прямій кишці повернутися до свого нормального розміру. Під час підтримуючої фази бесіда з батьками та дитиною про необхідність сидіння на унітазі грає важливу роль в успіху режиму.

Регулярні наступні візити необхідні для поточного спостереження і підтримки. Перенастроювання кишечника - це тривалий процес, включає повільну скасування проносного після зникнення симптомів і подальше заохочення сидіння на унітазі. Рецидиви часто виникають під час виведення з підтримуючого режиму, тому важливо забезпечити постійну підтримку і керівництво на цьому етапі.

Енкопрез може повторитися під час стресу або переїзду, тому члени сім`ї повинні бути готові до такої можливості. Рівень успіху залежить від фізичних і психологічних факторів, але успіх при 1-річної терапії становить 30-50%, а при 5-річної - 48-75%. Основою лікування є сімейне виховання, очищення кишечника, допомога і постійна підтримка.