Гнійно-запальні захворювання печінки

Відео: Фурамаг, інструкція із застосування. Інфекційно-запальні захворювання

Гнійні процеси в печінці в більшості випадків розвиваються в результаті попадання гематогенним шляхом гноеродной інфекції з різних органів. Мікроби частіше проникають в печінку через систему ВВ, з органів черевної порожнини. Гноєродниє мікроби можуть потрапити в печінку і через ПА при наявності загальної гнійної інфекції, а також із сусідніх органів контактним шляхом при розриві емпієми ЖП і пенетрації виразки ДПК. Можливо безпосереднє попадання інфекції в печінку при пораненнях. З гнійно-запальних захворювань печінки частіше зустрічаються гнійники (бактеріальні та паразитарні).

Піогенний гнійник печінки (ПГП). ПГП виникає, коли гноеродная інфекція проникає в паренхіму печінки з різних ділянок лімфогенним або гематогенним шляхом, а також при ушкодженнях. Абсцес в печінці може виникати також при нагноєнні паразитарних кіст, новоутворень, гематом і т.д. З збудників ПГП частіше зустрічаються стрептококи, стафілококи, кишкова паличка і їх комбінації. Розвитку захворювання сприяють деякі паразити, глисти і тл. ПГП в більшості випадків локалізується в правій частці. Він може бути єдиним і множинним.

Через виникнення розрізняють первинний і вторинний гнійники. Вторинні гнійники розвиваються в результаті нагноєння непаразитарних кіст, гематом, гнійного запалення туберкульозних і сифілітичних гранульом і т.д.

ПГП часто виникає при гострих хірургічних захворюваннях (деструктивний апендицит, виразковий коліт, перфорація виразки шлунка і ДПК, ОП, ОХ, флегмона кишечника і тл.).

ПГП часто розвивається як ускладнення запущеного апендициту або гангренозного холециститу. Це відбувається в результаті перенесення інфікованих тромбів в печінку системою ВВ. При множинних гнійника результат захворювання нерідко буває несприятливим, оскільки в процесі оперативного втручання неможливо виявити і розкрити всі маленькі гнійники. Інфекція, з різних органів потрапляючи в ВВ, викликає її запалення (пилефлебит), а потім, переходячи на печінку, стає причиною виникнення одного, кількох і навіть множинних дрібних гнійників.

При сепсисі інфекція з великого кола кровообігу також може через ПА потрапити в печінку. ПГП часто може розвинутися і при холангітах. Якщо інфекція проникає гематогенним шляхом або через жовчні протоки, то часто виникають множинні дрібні гнійники, які охоплюють всю тканину печінки або її праву частку. Поодинокі гнійники бувають великих розмірів. Іноді вони займають всю праву частку. Піогенний оболонка бактеріальних гнійників буває слабо вираженою, а знаходиться в них гній буває рідким з неприємним запахом. Такий гнійник містить і шматочки (секвестри) розпалася тканини печінки.

ПГП містять жовто-зеленого кольору з неприємним запахом гній і різного характеру (часто кишкова) мікрофлору. Значна частина ПГП розвивається на тлі висхідного холангіту або тромбозу ВВ.

Клінічна картина. ПГП, особливо в ранній стадії розвитку, проявляється гнійної інтоксикацією і ураженням печінки. У початковій стадії він обумовлений основним захворюванням, ступенем його тяжкості і характерними для гнійної інфекції загальними явищами. У стадії формування гнійника загальний стан хворих стає важчим і не відповідає перебігу основного захворювання.

Для ПГП характерні озноб, лихоманка, висока (39-40^проС) температура гектичного типу. Високій температурі передує озноб, лихоманка, а піде рясне потовиділення. Відзначається загальна слабкість, прогресивне схуднення хворого, нудота, блювота і головний біль. Пульс частішає до 130-140 уд. / Хв, з`являється анемія, лейкоцитоз (20-40 тис.) З нейтрофіл`ним зрушенням, збільшується ШОЕ. Шкіра воскового відтінку, риси обличчя загострюються. У запушеному стані з`являються набряки і асцит. При підгострому перебігу захворювання та наявності множинних дрібних гнійників болю бувають слабо вираженими або зовсім відсутні. Хворі відзначають відчуття тяжкості і тупий біль в області правого підребер`я, які іррадіюють в області правого плечового пояса, ключиці і лопатки. Шкіра в області печінки буває постозность, Реброва дута справа дещо підвищена. При великих ПГП розмір печінки збільшений і вона випирає з підребер`я, міжреберні простору розширені і згладжені. Болі обумовлені збільшенням печінки, запаленням капсули і її напругою. При пальпації печінки, нанесенні легких ударів по цій області болі посилюються.

В окремих випадках виявляється помірна болючість справа, напруга м`язів живота цій галузі. Хворобливість відзначається у напрямку нижнього міжреберних простору (симптом Крюкова). При холангіогенном множинних гнійника іноді з`являється жовтяниця, яка крім паренхиматозного характеру (обумовлена інтоксикацією) виникає також в результаті здавлення великих жовчних шляхів або їх закупорки.

В окремих випадках в запальний процес втягуються діафрагма і плевра. При цьому в правій плевральній порожнині з`являється ексудат і біль при кашлі. При перкусії грудної клітки в нижніх частинах відзначається тупість, дихання ослаблене або відсутня. Септичні форми захворювання супроводжуються вираженими явищами інтоксикації. У 20% випадків гнійник може прорватися у вільну очеревину і грудну порожнину (малюнок 11). Найбільш важким ускладненням ПГП є сепсис і НП.


Діагностика ПГП - важке завдання, так як його характерні симптоми бувають не настільки вираженими, а в початковому періоді майже повністю відсутні патогномонічних симптомів. Лише після формування гнійника, коли з`являються загальні ознаки гнійної інфекції, стає можливим думати про ПГП. Діагностика заснована на даних анамнезу, клінічного лабораторного, рентгенологічного та ультразвукового досліджень.

При РІ виявляється високе положення правого купола діафрагми, обмеження її рухливості, збільшення розмірів печінки, рідина в правій плевральній порожнині. При наявності газообразующей мікрофлори визначається горизонтальний рівень рідини, над якою відзначається газовий міхур (рисунок 12). Важливі дані дає РІ печінки в умовах пневмоперитонеума. При локалізації гнійника на задній частині печінки нерідко відзначаються симптоми мнимого поразки правої нирки. Для точного визначення місця ПГП виробляються ангиографические дослідження (сплено-портографія, трансюгулярная венографія, трансумбілікальная гепатопортографія, целіакографія). При трансюгулярной венографии контрастну речовину вводиться в ПВ ретроградним шляхом. Для ПГП характерна відсутність судинної мережі (аваскулярний вогнище) в області печінки, зміщення всередині-печінкових судин і тд. Для діагностики ПГП застосовується також радіоізотопне дослідження (гепатосканірованіе) за допомогою колоїдного золота (Аu¹⁹⁸).


На сканограммах виявляються «німі зони» відповідно локалізації гнійників. Цей метод дасть можливість виявити відносно великі гнійники, точно визначити їх локалізацію, розміри і тд.

Добрі діагностичні дані дають ультразвукове дослідження (УЗД) і комп`ютерна томографія (КГ) (Є.Г. Григор`єв і співавт., 1990 Б.І. Мірошников і співавт, 1996 Е.І. Гальперін, 1999). Ці методи дають можливість більш точно визначити локалізацію, розміри гнійника і судити про консистенції виявляється освіти. Під їх контролем можна легко зробити пункцію гнійника з метою діагностики, евакуацію гною і його дренування [АЛ. Шалімов та співавт., 1994- Ю.І. Галлінгер і співавт, 1996]. Для діагностики ПГП також застосовується лапароскопія. Діагностичне значення останньої обмежена, так як її виробництво значно ускладнюється через наявність запальних процесів, спайок і зрощень. Крім того, лапароскопія становить певну небезпеку прориву гнійника.

Диференціальна діагностика проводиться між нагноівшіеся ехінококоз печінки, піддіафрагмальним абсцесом, емпієма плеври і ЖП, гнійним холангітом і паранефритом. Для ехінококозу печінки характерна наявність припухлості округлої форми в області правого підребер`я, повільне і без прояву виражених симптомів збільшення, а також позитивні реакції Казоні і зв`язування комплементу (реакція латекс-аглютинації).

Поддіафрагмальние гнійники важко відрізнити від гнійника печінки, особливо від тих, які розташовуються під куполом діафрагми. У ряді випадків діагностики сприяє виявлення при РІ під діафрагмою горизонтального рівня рідини і на її поверхні газового міхура.

Розташовані під діафрагмою і нижньою частиною легкого емпієми плеври при рентгенографії також дають суцільне затемнення. Однак при цьому в анамнезі звичайно відзначаються перенесені в минулому запалення або абсцес легенів.

Гнійний холангіт і емпієма ЖП супроводжуються характерними болями в області правого підребер`я з іррадіацією болів в подлопаточную область, явищами місцевої хворобливості, збільшенням ЖП. При наявності паранефрита болю в основному локалізуються в ділянці нирок. При паранефрите часто виявляється псоассімптом (відчуття болю при підніманні нижньої кінцівки в розтягнутому вигляді). Для паранефрита характерно також наявність явищ порушення сечовипускання і зміни сечі (лейкоцити, білок, циліндри в сечі і т.д.).

Ускладнення. Перебіг ПГП нерідко стає важчим різного характеру ускладненнями, які роблять результат захворювання сумнівним. З цих ускладнень слід відзначити прорив гнійника у вільну черевну або плевральну порожнину, виникнення печеночнобронхіальних свищів і тд. При прориві гнійника у вільну черевну порожнину розвивається місцевий або розлитої перитоніт, а при прориві в плевральну порожнину - емпієма плеври або гнійник легкого. При прориві гнійника в легке, як правило, формується печінково-бронхіальний свищ. Гнійник іноді може прорватися в сусідні порожнисті органи або околопочечное простір, що нерідко супроводжується кровотечею в результаті аррозии судин печінки. При великих або множинних маленьких гнійника можуть виникати ПГ і пов`язані з цим осложененія (стравохідно-шлункова кровотеча, спленомегалія, асцит). У важких випадках може розвиватися і НП. Найбільш важким ускладненням ПГП є пилефлебит, який робить майже невиліковним це захворювання. При ПГП результат часто буває сумнівною. Летальність при цьому становить 30-40%, а при розвитку ускладнень (кровотеча, перитоніт, гнійний плеврит, сепсис) - 50%. При розвитку таких ускладнень, як пилефлебит, виникнення множинних гнійників, смертність може досягати навіть 90-100%.

Лікування. При ПГП, незважаючи на проведення диференційованого комплексного консервативного лікування, основним методом лікування все ж залишається оперативне втручання. Мета його - розкрити гнійник, спорожнити його порожнину, ретельно санувати і дренувати. Перед розкриттям його відмежовують від вільної черевної порожнини марлевими тампонами. Своєчасно виконана операція зазвичай дає кращий результат. Розтин ПГП проходить відносно легко, якщо він локалізується в передній частині печінки і відмежований від вільної черевної порожнини спайками. Якщо гнійник локалізується в задній частині печінки або під куполом діафрагми без отграничивающих спайок, то рекомендується операцію виконувати в два етапи. На першому етапі проводиться екстралерітонізація ураженої частини печінки, а на другому через 4-5 днів його розкривають і дренажний [Б.А. Віцин і співавт., 1982- Ю.І. Галлінгер і співавт, 1996]. Якщо уражена частина добре відмежована спайками, то можна розкрити гнійник одноетапно. В окремих випадках можливе буває виконати резекцію печінки разом з гнійників.

При одноетапна розтині черевну порожнину заздалегідь грунтовно відмежовують від гнійника, потім товстої голкою роблять пункцію, спорожнюють порожнину гнійника і розкривають його у напрямку голки. Операцію проводять під загальним знеболенням. Вибір доступу операції залежить від локалізації гнійника. Якщо він локалізується в передніх частинах печінки, то застосовується лапаротомія, а при локалізації на задній частині і верхньої поверхні печінки проводиться тораколапаротомія (рисунок 13). Якщо при санації гнійної порожнини виникає кровотеча, то крім дренажної трубки цю область туго тампонують. Кінці дренажної трубки і тампона виводять назовні через додатковий розріз черевної стінки, а основну рану зашивають наглухо. Ефективним вважається дренування гнійної порожнини двухпросветним дренажем. Останній дає можливість тривалий час промивати порожнину гнійника антисептичними розчинами та антибіотиками.


При холангіогенном гнійника печінки виробляють санацію жовчних шляхів і їх зовнішнє дренування. При множинних гнійника оперативне втручання стає неможливим. Летальність при таких гнійника, незважаючи на застосування найефективніших антибіотиків, досягає 90%. При множинних холангіогенном гнійника і наявності жовчно-кам`яної хвороби (ЖКХ) лікування починається після видалення каменів з жовчних шляхів, ліквідації перешкод для відтоку жовчі і дренування. У важких випадках через пупкову і воротную вени вводять антибактеріальні препарати. Якщо гнійник локалізована під куполом діафрагми або на задній поверхні печінки і його незручно розкрити з боку черевної порожнини, то розріз роблять ззаду чи збоку, резеціруя одне або два ребра (рисунок 14).


В окремих випадках виникає необхідність розсікти діафрагму і підняти її до грудної стінці в цілях відмежування плевральної порожнини від рани і гнійника. При розтині гнійника, крім розповсюдження інфекції в черевній порожнині, можливо кровотеча, утворення жовчних свищів і тд. Для запобігання цих ускладнень вважається доцільним розкрити гнійник НЕ скальпелем, а корнцангом. Через деякий час після розтину гнійника жовчні свищі зазвичай самостійно закриваються. Якщо великі порожнини вдається розкрити одночасно великим розрізом, то при множинних дрібних гнійника розкрити і спорожнити їх оперативним шляхом стає неможливим.

У передопераційному і післяопераційному періодах проводиться інтенсивна терапія. З цією метою призначають коригуючі енергетичний баланс препарати (глюкоза, декстрани), білки, вітаміни, препарати, що стимулюють захисні сили і імунний стан організму. Крім того, проводиться детоксикація організму. З цією метою призначають гемодез, полідез, неодез, реополіглюкін, реоглюман, неокомпенсан і тд. При призначенні антибіотиків необхідно враховувати характер мікрофлори та її чутливість до них. Хороший ефект дає введення антибіотиків і антибактеріальних препаратів через пупкову вену.

Амебний гнійник печінки. З паразитарних гнійників щодо часто зустрічається амебний гнійник печінки (АГП). Він поширений в Закавказзі, Середній Азії, Східної та Західної Сибіру, в південних жарких країнах і т.д. В ендемічних зонах АГП серед гнійних захворювань печінки становить 80-90%.

АГП часто розвивається як ускладнення амебної дизентерії, особливо в її гострій стадії. Однак він може розвиватися також і в хронічному періоді захворювання. Збудником його є Entameoba hystolitiсa, який з кишечника потрапляє в печінку через систему ВВ. Частота цього ускладнення за останні десятиліття значно зменшилася у зв`язку зі зменшенням захворюваності на дизентерію. АГП часто (75% випадків) буває одиничним, а в 25% випадків множинним. Часто гнійник локалізується в правій частці печінки, в її верхній та задній частинах. Його поширенню сприяє простудний фактор, зловживання алкоголем і висока чутливість до даного захворювання.

патогенез захворювання поки вивчений недостатньо. Немає загальної думки щодо гнійного розплавлення печінки. Вивчення патологоанатомічних змін, що відбуваються в печінці, дало підставу встановити, що для АГП характерна різноманітність поразки, так як інфекція, проникаючи через систему ВВ, викликає амебний гепатит, який зазвичай переходить у другу фазу розвитку: омертвіння, гнійне розплавлення печінкової паренхіми і формування гнійника. Гнійник частіше локалізується ближче до поверхні печінки, часто на діафрагмальної поверхні. У більшості випадків відзначається правосторонній поразку.

У механізмі патогенезу АГП велике значення має гнійна інфекція. При приєднанні се до паразитарним гнійників розвивається змішаний паразітарнобактеріальний гнійник.

Фіброзна оболонка при АГП в порівнянні з бактеріальним гнійників виражена слабше. АГП містить шоколадного кольору гній. Останній, як правило, в 70-80% випадків буває «стерильним». Лише в 20% випадків в ньому виявляють амеби, і то в некротизованих ділянках. АГП переважно зустрічається у чоловіків старше 20 років, часто буває великих розмірів і містить від 0,5 до 1 л рідкого гною, що складається в основному з гемолизированной крові, що розпалася тканини печінки і лейкоцитів. АГП збільшується повільно. Він може через діафрагму прорватися в плевральну порожнину, перикард, черевну порожнину в просвіт шлунка, розкритися в зовнішнє середовище і тд. За перебігом розрізняють три види АГП:
1) гострий, з добре вираженими симптомами;
2) підгострий зустрічається чаші і розвивається через кілька тижнів після початку дизентерії;
3) гнійник з хронічним перебігом відзначається в 1/3 випадків і відрізняється повільно розвиваються симптомами, протікає атипово, без лихоманки і підвищення температури. Часто єдиним симптомом є збільшення печінки і тупий біль в правій підреберній області. У 75% випадків відзначається розм`якшення і випинання правої верхньої половини живота.

Клінічна картина і діагностика. Для АГП характерно тривале, без клінічних симптомів протягом. Паралельно зі збільшенням розмірів печінки з`являються тупі болі і відчуття тяжкості в правій клубової області. При огляді хворого виявляють збільшення печінки, випинання області реберної дуги, відзначається згладжування міжреберних просторів. При здійсненні тиску на близько локалізовану до гнійник область відзначається хворобливість. АГП зазвичай супроводжується субфебрильною температурою, ознобом і нічним потовиділенням. При приєднанні вторинної (тонною) інфекції температура набуває гектический характер. Звертає увагу пігментація особи, жовтушність передньої поверхні шиї і склер. У деяких хворих відзначаються пронос і втрата ваги. Для діагностики АГП важливе значення має анамнез.

В анамнезі хворого зазвичай відзначається про перенесеної в минулому амебної дизентерії (кров`янистий пронос). Важливі дані дають рентгенологічне дослідження хворого, сканування печінки і ехографія. При об`єктивному дослідженні хворого в області правого підребер`я іноді відзначаються крепітація і болю, а також сухий кашель, жовто-сірий відтінок обличчя. Заслуговує на увагу викривлене наперед тулуб, що обумовлено збільшеною і болючою печінкою. Створюється враження, що хворий як ніби несе на руках область печінки.

При не настільки чітко вираженої клінічної картині важливе місце відводиться місцевим напрузі м`язів передньої черевної стінки і м`язів міжреберних просторів, кишковим порушень і реакції з боку сусідніх органів. Крім цих симптомів, діагноз АГП ставиться на підставі реакції зв`язування комплементу та виявлення в калі амебних цист. Важливі дані для діагностики дають РІ і пункція печінки. При рентгенографії виявляється високе положення купала діафрагми, накопичення рідини в реберно-діафрагмальному синусі. Пункцію слід застосовувати за суворими показаннями і обережно [Е.І. Гальперін та співавт, 1986 Ю.І. Галлінгер і співавт., 1996].

Для діагностики АГП не існує чітких діагностичних тестів. У зв`язку з цим при підозрі на амебної дизентерію слід починати пробне лікування елістіном або хлорохіном, позитивний ефект якого протягом 3-5 днів свідчить про правильному діагнозі. Цей тест вважається досить надійним, однак не завжди виправданим [О.Г. Бабаєв, 1972]. У крові виявляється лейкоцитоз з нейтрофилезом і збільшення ШОЕ. У 50% хворих АГП маскується клінічними явищами дизентерії, досить ускладнюючи діагностику. Стан хворих, особливо при великих гнійниках, важке, проте порівняно краще, ніж при ПГП. У діагностиці важливе значення має також специфічна реакція преципітації, латекс-тест і т.д.

Локалізацію гнійника вдається уточнити за допомогою УЗД і КГ. При неможливості застосування цих методів проводять рентгенографію, радіоізотопне сканування печінки, контрастну ангіографію, спленопортографію і трансумбілікальную вазогепатографію.

Лікування починається з введення 3% -го еметіна два рази в день протягом 4 8 днів. Це особливо ефективно при наявності невеликого гнійника і амебному гепатиті.

АГП в більшості випадків вдається лікувати застосуванням різнобічних консервативних заходів, протівоамебний препаратів (еметин, йатрен, хлорохін-дифосфат, хингамин) і ін. Для впливу на гноєродниє мікроби призначають антибіотики широкого спектру дії, а для санації кишечника від амеб призначають ентеросептол, амінасол, йатрен та ін.

При наявності великого гнійника показано оперативне втручання, яке здійснюють після попереднього прийому лікувального курсу еметіна. Хороший ефект дає комбіноване застосування хлорохіну і еметіна. В останні роки замість дренування гнійної порожнини вважається доцільним комбінувати лікування протівоамебний препаратами з оперативним втручанням [І. Фегерешану і співавт., 1976- В.Г. Акопян, 1995 Ю.І. Галлінгер і співавт., 1996].

При наявності великого амебного гнійника і змішаної інфекції лікування тільки оперативне. Оперативне втручання спрямоване лише на евакуацію гною і промивання порожнини гнійника 2% -м розчином еметіна або 1% -м розчином хініну. Для лікування АГП іноді досить буває зробити пункцію гнійника, відсмоктування і введення в порожнину гнійника антибіотиків, розчинів еметіна або хлорохина. Відповідна поверхню печінки при цьому відмежовується від вільної черевної порожнини марлевими тампонами. Пункція і промивання гнійника виробляються кожен день до ліквідації порожнини. За допомогою пункції здійснюються декомпресія гнійної порожнини і відновлення кровообігу в оточуючих тканинах, що створює умови для припинення деструктивних процесів в паренхімі печінки.

При розтині гнійника у вільну черевну порожнину показано провести невідкладну лапаротомию і дренування черевної порожнини. Крім розтину гнійника проводиться також загальне лікування. Для запобігання рецидиву АГП здійснюється ретельна санація кишечника, особливо в тих випадках, коли у хворого триває амебна дизентерія. Подібним хворим суворо забороняється приймати алкогольні напої, так як вони сприяють поширенню паразита в печінці. При лікуванні еметином в поєднанні з методом закритого дренажу смертність становить 7%, а при розвитку ускладнень вона досягає 60% [H.H. Еланский, 1964].

З ускладнень часто зустрічаються прорив гнійника в легке, в плевральну порожнину, поддіафрагмальное простір, черевну порожнину і тд. У таких випадках, як правило, проводиться специфічне протівоамебний і антибактеріальне лікування в поєднанні з оперативним втручанням. З метою профілактики АГП у всіх підозрілих випадках слід проводити лікування еметином і хлорохіном. За цими хворими рекомендується встановити диспансерне спостереження протягом двох років і при необхідності (при рецидиві захворювання) проводити профілактичне лікування хлорохіном і кишковими амебоціди.
Перейти до списку умовних скорочень

Р.А. Григорян