Клінічна анатомія прямої кишки

Відео: Топографічна анатомія черевної порожнини

Пряма кишка (rectum) - є кінцевим, шостим, відділом товстої кишки, цілком розташовується в порожнині малого тазу, лежить на задній його стінці, утвореної хрестцем, куприком і заднім відділом тазового дна і в області промежини (regio analis). Починається пряма кишка від кінця тазового відділу сигмовидної кишки, частіше на рівні III крижового хребця. Пряма кишка розташована в усіх трьох поверхах тазу: В очеревинної поверсі лежать надампульний відділ і невелику ділянку ампули прямої кишки-в під-очеревинної - велика частина ампули. Два відділи прямої кишки, що лежать в порожнині тазу (над діафрагмою таза), відносяться до тазової частини прямої кишки, дистальний відділ прямої кишки - до промежностной частині, що відповідає анального каналу - третього відділу, який закінчується в області промежини анальним отвором.


Довжина прямої кишки схильна індивідуальним коливанням в залежності від віку та зросту людини. Відстань від верхнього краю 3-го крижового хребця до заднього проходу становить 15-20 см. По довжині пряму кишку ділять на 3 відділи: надампулярний (з урахуванням colon pelvinum) ректосігмовідном - 5-6 см-ампулярний відділ 10-12 см-промежинна (pars analis ) або зона сфінктерів від 2 до 4 см. (AM Аминев)

Пряма кишка на своєму протязі робить два вигини у фронтальній і два вигини в сагітальній площинах. Надампулярний відділ і ампула прилягають до крижів і в сагітальній площині утворюють верхньо-крижовий вигин (100-110 градусів), відкритий кпереді- між тазової і промежностной частинами на рівні і іже куприка утворюється нижній, куприковий, промежинний вигин, відкритий назад і донизу.

У фронтальній площині пряма кишка має: нижній вигин опуклістю вліво, утворений надампулярним відділом і ампулой- і верхній вигин, спрямований вправо. Величини радіусів вигинів прямої кишки необхідно враховувати при проведенні тубуса ректороманоскопа.

З початком розвитку проктології пряму кишку у вітчизняній літературі поділяють на п`ять відділів: надампулярний (ректосігмовідном), верхнеампулярном, среднеампулярного, ніжнеампулярного, промежинний відділи (С.Холдін).

Загальноприйнято протягом прямої кишки виділяти два відділи, розділених діафрагмою таза: тазовий і промежинна відділи (canalis analis). Тазовий відділ прямої кишки підрозділяється на надампулярную частина і ампулу прямої кишки.

Стінка прямої кишки складається з чотирьох оболонок: серозної, м`язової, надслізістой і слизової. Слизова оболонка покриває проксимальну половину прямої кишки по передній і бічних стінок. Дистальна половина кишки не має очеревини, а м`язова стінка оточена вісцеральної фасцією.

М`язова оболонка складається з двох шарів - зовнішнього поздовжнього і внутрішнього циркулярного, більш товстого. Поздовжній шар є продовженням м`язових стрічок сигмоподібної кишки, які на прямій кишці розширюються і охоплюють кишку з усіх боків. Частина м`язових волокон довгастого шару вплітається в м`яз, що піднімає задній прохід, і частина досягає шкіри заднього проходу. Циркулярний м`язовий шар в дистальному відділі кишки і в області анального каналу поступово потовщується, утворюючи внутрішній сфінктер заднього проходу, який без участі зовнішнього не володіє здатністю утримувати кал і гази.

Зовнішній сфінктер заднього проходу, утворений поперечно смугастими м`язами, має переважне значення в запирательной функції. Топографо-анатомічно він відноситься до області промежини, але функціонально пов`язаний з внутрішнім сфінктером. Зовнішній сфінктер складається з трьох м`язових Пуків: підшкірного, поверхневого і глибокого. Будь-який з цих пучків здатний самостійно забезпечити утримання щільних калових мас, але неефективний для утримання рідкого стільця і газів, для цього потрібна участь усіх трьох пучків.

Незважаючи на відсутність чіткої анатомічної межі між пучками зовнішнього сфінктера дається опис кожного окремо. Волокна підшкірного пучка охоплює напівовалом задній прохід і прикріплюється до шкіри попереду заднього проходу. Поверхневий пучок охоплює заднім напівовалом і прикріплюється до задній-куприкової зв`язці, яка з`єднується з куприком. В результаті за заднім проходом, між правою і лівою частинами пучка залишається невелике трикутне простір. Попереду частина поверхневих волокон вплітається в поперечні м`язи промежини у сухожильного центру, і між ними також може утворитися простір, в яке відкриваються передні, серединні свищі прямої кишки. Глибокий пучок прилягає до лобково-ректальної м`язі.

Третя, або глибока частина зовнішнього сфінктера складається з кругових волокон, що утворюють широке кільце навколо анального каналу - ця найбільш потужна його частина. Сфінктер охоплює задній прохід не вертикальною трубкою, а як би конусом, який звужується донизу в бік прямої кишки. Підшкірна частина зовнішнього сфінктера прилягає тісніше до стінки анального каналу, ніж поверхнева частина і тим глибша, яка відстоїть від стінки кишки на 2 см. Висота зовнішнього сфінктера 26 мм, а товщина 10 мм. Це дозволяє безпечно розсікати стінку прямої кишки на глибину до 1 см. Між трьома частинами зовнішнього сфінктера проходять і прикріплюються до шкіри м`язові волокна м`язи, що піднімає задній прохід.

Крім зовнішнього сфінктера з м`язів, що мають безпосереднє відношення до прямої кишки важливе значення має м`яз, що піднімає задній прохід - або діафрагма таза. М`яз, що піднімає задній прохід підрозділяється на три частини - клубово-куприковий м`яз, яка починається від клубової кістки, від фасції запирательной м`язи і від задньої частини сухожильной дуги і прикріплюється до крижів і копчіку- лонно-куприкова м`яз бере початок від сухожильной дуги і лонної кістки і прикріплюється до куприка і до клубово-задній зв`язці, волокна цього м`яза вплітаються в стінку прямої кишки і закінчуються в шкірі заднього прохода- лонно-ректальний м`яз починається у переднього відділу лонної кістки поруч з лонно-куприкової. Обидві половини цієї м`язи утворюють петлю, яка огинає ззаду пряму кишку. При пальцевому дослідженні ця «петля» прощупується у вигляді тяжа, що відокремлює промежинний відділ прямої кишки від її ампули.

На відстані 10 см від анального отвору кільцевої м`язи утворюють ще одне потовщення - m. sphincter ani tertias (мимовільне) -мишца Гепнера (Гепфнер).

Особливості будови стінки прямої кишки

Слизова оболонка прямої кишки і анального каналу покрита епітелієм і містить кишкові залози - крипти. У підслизовому шарі розташовані поодинокі лімфатичні фолікули.

Слизова оболонка ампули має три (іноді більше) поперечні складки, які входять в просвіт прямої кишки (plicae transversales recti). Середня з них розташована по правій стінці кишки, приблизно в 6 см від анального отвору, є найбільшою - складка Кольрауша.

Дві інші складки знаходяться на лівій стінці прямої кишки. Крім поперечних складок є велика кількість непостійних йдуть в різних напрямках.

Слизова оболонка нижнього відділу прямої кишки утворює поздовжньо розташовані в підслизовому шарі складки - анальні стовпи (columna anales), широкі і висота яких збільшується донизу. Верхні кінці анальних стовпів відповідають прямокишково-задній лінії (linea anorectalis). Підстави анальних стовпів з`єднуються поперечними складками. Ці складки, що позначаються як півмісяцеві заслінки (valvulae semilunars) утворюють анальні пазухи (крипти) (sinus anales). Пазухи нерідко травмуються при запорах або проносах, що призводять до виникнення гострого парапроктиту, свищів прямої кишки або тріщин заднього проходу. Число пазух, як і число стовпів, коливається від 6 до 12.

Приблизно на рівні середини анального каналу по колу розташовується лінія прикріплення м`яза, що піднімає задній прохід, при пальпації цього відділу визначається кругової жолобок, що позначається білою лінією Хілтона. Жолобок відповідає межі між зовнішнім і внутрішнім сфінктерами. З отвором заднього проходу пряма кишка повідомляється за допомогою анального каналу, довжина якого 2,2 -3 см.

Задній канал вистилають, змінюючи один одного, три типи епітелію, тому в каналі виділяють три гістологічні зони. Вище задній-шкірної лінії починається проміжна зона, вкрита багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм. Тут їсть сальні залози, але немає волосся. Проміжна зона триває до зубчастої лінії, утвореної вільними краями анальних заслінок. Вище зубчастої лінії починається одношаровий циліндричний епітелій. Зубчаста лінія сформована краями анальних заслінок - кишень, утворених слизової кишки між морганіевой стовпами (стовпи йдуть від зубчастої лінії, їх буває від 5 до 10).

Стовпи йдуть від зубчастої лінії до верхньої хірургічної кордону анального каналу, яка проходить на рівні лобково-ректального м`яза. Зубчаста лінія - це найважливіший орієнтир. По ній або поблизу неї проходить межа між ентодермальних (верхньої) і ектодермальну (нижньої) частинами прямої кишки. Кровопостачання, лімфовідтік, іннервація і характер вистилання - все розрізняються в цих частинах, що розвиваються з різних ембріональних зачатків.

У чоловічому тазу до найбільш важливим клетчаточним просторів відноситься предпузирного простір Ретциуса, розташоване між внутрішньо-черевної фасцією, що прикріплюється до верхнього краю лобкового симфізу, і предпузирного фасцією, що прикриває сечовий міхур.

B. Д. Іванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплигін, P.P. Юнусов, А.А. Дубінін, І.А. Бардівський, C. Н. Ларіонова