Пульпа зуба

Відео: Лікування пульпіту і періодонтиту з подальшою реставрацією зуба

Морфологія

Пульпа зуба являє собою сполучну тканину з великою кількістю судин і нервових закінчень (рис. 1.7). Оскільки пульпа заповнює порожнину зуба, її форма залежить від анатомії самого зуба (рис. 1.8). Через апікальний отвір і додаткові канали в області верхівки зуба пульпа повідомляється з пародонтом (див. Рис. 1.9). Отвори додаткових каналів також можуть перебувати на бічній поверхні кореня зуба і в області біітріфуркаціі в багатокореневих зубах.

Мал. 1.7. (Зліва) Корешковая пульпа різця мавпи. На препараті добре видно предентину, одонтобластіческій шар, а також багата клітинами і безклітинна зони субодонтобластіческого шару (забарвлення гемотоксілін-еозин).

Мал. 1.8. (Праворуч) Шліф зуба. Е - емаль, D - дентин, СР - коронковая пульпа, RP - коренева пульпа. Зверніть увагу, як форма пульпарної камери повторює форму зуба.
Мал. 1.9. Апікальна третину кореня (R), пульпа зуба (Р), періодонтальна зв`язка (PRL) і альвеолярна кістка (АВ). Стрілкою позначено апікальний отвір, що розташований поза безпосередньо в області анатомічної апекса, на боковій стінці кореня (забарвлення гематоксилін-еозин).

Мал. 1.10. Кордон між дентином і пульпою (різець мавпи). На препараті видно дентин (D), немінералізованний (фарбують) предентину, одонтобластіческій шар: безклітинна зона і зона, багата клітинами (забарвлення гематоксилін-еозин).

Однак з клінічної точки зору вважається, що пульпа має одне джерело кровопостачання без колатералей.

Клітини, волокна і міжклітинний речовина Основним компонентом пульпи зуба є одонтобласти клітини, відповідальні за дентиногенез. Одонтобласти є високоорганізовані клітини з чіткою полярністю, розташовані в зовнішньому шарі пульпи. Цитоплазматические відростки одонтобластів проникають в трубочки дентину і предентину. У поверхневому шарі пульпи одонтобласти утворюють безперервний одонтобластіческій шар (рис. 1.10).

За клітинному будові одонтобласти аналогічні іншим клітинам сполучної тканини, специфічність яких пов`язана в основному з їх локалізацією.

Одонтобласти є термінально диференційованими клітинами, нездатними до поділу. У нормальних умовах оновлення одонтобластіческого шару відбувається вкрай повільно.

Можливо, що більшість, а може навіть і всі одонтобласти, що визначаються в пульпі зуба в старшому віці, утворилися ще в період формування зуба. Тіла одонтобластов з`єднані між собою за допомогою Десмос. Це дозволяє клітинам об`єднуватися в синцитій і виробляти єдину відповідь на вплив подразників.

Ще однією відмінною особливістю пульпи є наявність субодонтобластіческого шару. В коронкової частини субодонтобластіческій шар складається з двох зон: багатою клітинами і бесклеточной (див. Рис. 1.7, 1.10). Клітини субодонтобластіческого шару відрізняються від одонтобластов бі-, а іноді і мультиполярному. За будовою вони нагадують фібробласти центрального шару пульпи. Так само як і у одонтобластов, специфічні функції цих клітин визначаються в першу чергу їх локалізацією. Раніше передбачалося, що клітини субодонтобластіческого шару мають специфічні функції, наприклад виконують роль «преодонтобластов», беручи участь в проліферації і утворенні нових одонтобластов. Однак ця теорія не знайшла наукового підтвердження. На сьогоднішній день відомо, що ці клітини беруть участь в синтезі колагену і основної речовини пульпи зуба.

У центральних відділах пульпи присутні клітинні елементи трьох типів: покояться мезенхімальні клітини, фібробласти і фіброціти. Мезенхімальні клітини мають властивість мультіпотенціальності. Це означає, що при впливі певних подразників вони можуть піддаватися поділу з утворенням будь-яких клітинних елементів сполучної тканини, включаючи одонтобласти. Фібробласти є найчисленнішою клітинної популяцією в пульпі зуба. Вони беруть участь в синтезі колагену і міжклітинної речовини, а також в розщепленні і утилізації колагенових волокон. Фіброціти, ймовірно, забезпечують повноцінне функціонування колагенових волокон.

Пізніше більш детально буде розглянута здатність пульпарного клітин до утворення твердотканних структур у відповідь на дію зовнішніх подразників. Подібні механізми включаються також при лікуванні пульпітів методом прямого покриття пульпи, коли новоутворені одонтобласти формують тканинної бар`єр (див. Рис. 5.11). У ряді випадків відбувається утворення тканини, що має структуру, подібну до кісткою або цементом кореня зуба. Можливо також формування твердих тканин, без чіткої структурної організації. Однак питання про те, які саме клітинні елементи пульпи беруть участь в утворенні твердих тканин, до сих пір залишається спірним.

Крім вже описаних клітин в пульпі зуба присутні нервові клітини і клітини крові, а в деяких випадках - фактори клітинного імунітету: лімфоцити, плазматичні клітини і макрофаги. Гладкі клітини виявляються в здорової пульпи зуба вкрай рідко.

Міжклітинний речовина пульпи має железистую консистенцію. Це матрикс, в якому знаходяться клітини, волокна і кровоносні судини. За структурою міжклітинний речовина являє собою гетерогенний колоїдний розчин з розчинними і нерозчинними елементами. Основним компонентом міжклітинної речовини є протеоглікани, що представляють собою з`єднання гликозаминогликанов з білками. Глікозаміноглікани виконують захисну функцію щодо клітин пульпи і кровоносних судин. Завдяки здатності зв`язувати колаген вони беруть участь в утворенні дентину, а також є інгібіторами мінералізації.

У пульпі зуба представлено два основних типи волокон: колагенові і еластичні. Останні завжди знаходяться поблизу великих судин, одним кінцем вплітаючись в їх стінки. Таким чином, практично всі волокнисті структури міжклітинної речовини пульпи відносяться до колагенових. У незрілої пульпи волокна тонкі і нечисленні. Вони розташовуються дифузно і часто бувають покриті оболонкою з гликозаминогликанов. У зрілої пульпі можуть бути виявлені більш товсті волокна. У кореневій пульпі вони йдуть уздовж кровоносних судин. Найчастіше ці волокна не мають оболонки з гликозаминогликанов.

кровопостачання пульпи

Харчування пульпи здійснюється з артеріол, що відходять від a. dentalis і проникаючих в порожнину зуба через апікальний отвір, а можливо, і через додаткові канали (див. рис. 1.11).

Головні артеріоли йдуть центром пульпи, досягаючи коронкової частини. На своєму шляху вони дають відгалуження, поступово зменшуючись до розмірів капілярів. У одонтобластіческом і субодонтобластіческом шарах є наявність розгалуженої мережі прекапилляров. Через капіляри здійснюється харчування одонтобластов і інших клітинних елементів пульпи зуба. Далі по посткапілярів кров надходить у венули, які впадають в більші венули, що несуть кров до центральних судин пульпи. Через апікальний отвір і додаткові канали пульпи зуба залишає від 2 до 3 венул. За межами пульпарної камери ці судини зливаються з венулами, що несуть кров від периодонтальной зв`язки і альвеолярної кістки.

Мал. 1.11. Мікроангіографія судин пульпи (різець собаки). На фотографії видно центральний судинний пучок і розгалужена капілярна мережа, особливо виражена в субодонтобластіческом і одонтобластіческом шарах.


У пульпі існують численні артериоло-венозні анастомози.

Це дозволяє крові потрапляти з артеріального русла безпосередньо в венозний, минаючи капіляри. Даний процес відіграє важливу роль в регуляції пульпарного кровотоку.

Подібна система кровопостачання функціонує у всіх однокореневих зубах, а також в кожному окремому корені багатокореневих зубів. Однак в останньому випадку венозний відтік може здійснюватися практично повністю по судинах одного з коренів. Кровоносні судини, що проникають в пульпу зуба через бічні і додаткові канали, не беруть участі в латеральному кровообігу, за винятком тих, що знаходяться на 1-2 мм від апекса кореня.

Наявність в пульпі лімфатичних судин не доведене в зв`язку з відсутністю досить досконалих методів дослідження. Останні роботи, присвячені вивченню ультраструктури пульпи, припускають наявність лімфатичних капілярів, що беруть свій початок в периферичних шарах пульпи і зливаються в відводять судини, що залишають порожнину зуба через апікальний отвір.

Більш того, деякі дані вказують на існування анастомозів між судинами пульпи зуба, періодентальной зв`язкою і альвеолярної кісткою.

іннервація пульпи

Іннервація пульпи здійснюється по аферентні сенсорним проводять волокнам (А-волокна) і волокнам автономної нервової системи (С-волокна), що відповідають за регуляцію кровотоку, а також беруть участь в передачі больових подразників. А-волокна відносяться до системи трійчастого нерва. Це мієлінові волокна, оточені швановской клітинами, які проникають в пульпу зуба через апікальний отвір в складі судинно-нервового пучка. Основна частина нервових закінчень в пульпі зуба представлена С-волокнами. Це безміеліновие волокна, оточені шванновскими клітинами, що входять в пульпу разом з сенсорними нервами. Частина нервових закінчень відходить на рівні кореневої пульпи, однак більш розгалужена мережа нервових волокон представлена в коронкової частини зуба. Під багатим клітинами шаром знаходиться нервове сплетіння Рашкова, що складається з великої кількості мієліт нових і безміелінових аксонів. Окремі нервові закінчення, позбавлені мієлінової оболонки, проте оточені шванівської кліткою, залишають нервове сплетіння, досягаючи одонтобластіческого шару. У одонтобластіческом шарі термінальні аксони позбавляються оболонки і проникають в трубочки предентину, а в ряді випадків і дентину, розташовуючись уздовж відростків одонтобластів (див. Рис. 1.5). У мінералізованою частини дентину між дентинними трубочками також можуть зустрічатися окремі нервові закінчення.

Однак основна частина сенсорних нервів закінчується на рівні одонтобластіческого шару або проходить між здонтобластамі, повертаючись в нервове сплетіння Рашкова.

До цих пір залишається спірним є питання фізіологічної потреби організму в настільки багатою іннервації периферичних відділів коронковой пульпи. Швидше за все, це пов`язано з проприоцептивной чутливістю. Це підтверджують результати дослідження, яке встановило, що після депульпірованія зубів пацієнти схильні до триразового збільшення жувального навантаження на зуби.

Вікові зміни пульпи

Як було зазначено вище, постійне формування фізіологічного вторинного дентину з віком призводить до зменшення розмірів пульпарної * камери і кореневого каналу. Вікові зміни в пульпі зуба включають в себе ряд інших процесів. Так, у пацієнтів старшого віку відбувається витончення або повне зникнення одонтобластіческого шару (рис. 1.12). Відзначається фіброз пульпи зі зменшенням кількості клітинних елементів. У судинах пульпи виникають атеросклеротичні зміни. Нерідко зустрічається кальцифікація капілярів і прекапилляров, а також нервових закінчень. З віком відбувається мінералізація пульпарної тканини, часто виявляється у вигляді дифузної кальцифікації по ходу судин пульпи (див. Рис. 1.13).

Згодом також спостерігається зниження резервних можливостей пульпарної тканини. З цим пов`язаний менш сприятливий прогноз таких методів лікування пульпітів, як пряме покриття пульпи або вітальна ампутація пульпи у пацієнтів старшого віку.

Лейф Тронстад
клінічна ендодонтія