Оцінка стану слизової оболонки рота

Відео: Олена Малишева. Лейкоплакія порожнини рота - передракова хвороба курців

здорова слизова оболонка має блідо-рожеве забарвлення в області ясен і рожеву в інших ділянках. При наявності різних патологічних процесів забарвлення слизової оболонки змінюється, порушується її конфігурація, на ній з`являються різні елементи ураження. Гіперемійовані ділянки вказують на запалення, яке, як правило, супроводжується набряком тканин. Різка гіперемія характерна для гострого запалення, синюшний відтінок - для хронічного. При виявленні тих чи інших відхилень у забарвленні і структурі слизової оболонки необхідно шляхом опитування встановити час появи цих змін, якими відчуттями вони супроводжуються, визначити тактику подальшого обстеження, не забуваючи про онконастороженості. Наприклад, осередки підвищеного зроговіння можуть перейти в осередок новоутворення.

Елементи ураження слизової оболонки. Обстеження слизової оболонки має базуватися на правильній оцінці місцевих і загальних етіопатогенетичних факторів, так як вони можуть діяти не тільки самостійно, але і в поєднанні. Наприклад, причинами виникнення таких симптомів, як гіперемія, кровоточивість, набряк і печіння слизової оболонки протезного ложа, можуть бути: 1) механічна травма- 2) порушення теплообміну слизової оболонки внаслідок поганої теплопровідності протеза з пластмасси- 3) токсико-хімічний вплив інгредієнтів пластмасси- 4) алергічна реакція на пластмассу- 5) зміна слизової оболонки при деяких системних захворюваннях (авітамінози, хвороби ендокринні, шлунково-кишкового тракту) - 6) мікози.

Зустрічаються такі елементи ураження слизової оболонки: ерозії - поверхневий дефект- афти - невеликі округлі ділянки виразки епітелію жовто-сірого кольору з яскраво-червоним запальним ободком- виразки - дефект слизової оболонки і підлягає тканини з нерівними, подритимі краями і покритим сірим нальотом дном- гиперкератоз - надмірне зроговіння зі зменшенням процесу злущування. Необхідно використовувати всі поліклінічні і лабораторні методи для виявлення причини поразки (простудні захворювання, контакт з інфекційним хворим, захворювання шлунково-кишкового тракту та ін.). Не слід виключати вельми ймовірні причини - травму цієї ділянки гострим краєм зуба, нахиленим або зміщеним зубом, неякісним протезом, електрохімічне пошкодження тканин в результаті застосування (при виготовленні протезів) різних сплавів металів з різним електролітичним потенціалом (нержавіюча сталь і золото). При цьому треба пам`ятати, що травмують ділянки можуть перебувати на віддалі від травмованого ділянки мови або щоки за рахунок зміщення тканин або мови в момент розмови або прийому їжі. Під час обстеження просять хворого відкривати і закривати рот, переміщати мову - це дозволить уточнити травмує ділянку.

Травматичні ушкодження - виразки - необхідно диференціювати від ракових і туберкульозних виразок, сифілітичних виразок.

Тривала травма може привести до гіпертрофії слизової оболонки. Утворюються доброякісні пухлини: фіброма - пухлина з волокнистої сполучної тканини, папілома - пухлина, яка розвивається з плоского епітелію і виступає над його поверхностью- папилломатоз - утворення множинних папілом.

При виявленні петехіальних (петехія - пляма на слизовій оболонці діаметром до 2 мм, що утворився в результаті капілярного крововиливи) висипань на слизовій оболонці м`якого і твердого неба, навіть якщо хворий користується знімним протезом, в першу чергу необхідно виключити захворювання крові. Так, при тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) на слизовій оболонці з`являються ділянки геморагії (крововиливів) у вигляді мелкоточечних яскраво-червоних плям, що мають іноді пурпурний, вишнево-синій або корічневожелтий колір.

Слід пам`ятати про хімічний, електрохімічному пошкодженні слизової оболонки, а також про можливу алергічної реакції на базовий матеріал.

Припустивши ту чи іншу форму захворювання, необхідно провести додаткові лабораторні дослідження (аналіз крові, цитологічне дослідження мазків-відбитків, бактеріологічні, імунологічні дослідження) або направити хворого до терапевта-стоматолога або хірурга, дерматовенеролога. Слід також пам`ятати, що розбіжність клінічного (можливого) і цитологічного діагнозів служить показанням не тільки до повторного обстеження, а й до розширення методів досліджень.

Встановлення характеру уражень слизової оболонки рота, причин, що викликали або підтримують цю поразку, важливо для вибору методу лікування і матеріалу, з якого необхідно виготовити зубні протези і апарати. В даний час доведено, що при хронічних захворюваннях слизової оболонки порожнини рота (червоний плоский лишай, лейкоплакія, лейкокератоз) ортопедичні заходи займають провідне місце в комплексній терапії.

Збільшення розмірів дешевих сосочків, поява кровоточивості ясен, синюшний відтінок або різка гіперемія свідчать про наявність поддесневого каменю, роздратування ясеневого краю краєм штучної коронки, пломби, знімним протезом, про відсутність міжзубних контактів і травмі слизової оболонки харчовими грудками. Дані симптоми можуть бути при різних видах гінгівіту, пародонтиту (рис. 44). Наявність Свищева ходів, рубцевих змін на яснах служить підтвердженням наявності запального процесу в пародонті (рис. 45). На яснах, а також по перехідній складці можуть утворюватися хворобливі зони, припухлості (вибухне), а іноді і Свищева ходи з гнійними виділеннями. Вони виникають в результаті запальних (гострих або хронічних) процесів в пародонті.

На слизовій оболонці щоки, мови іноді можна помітити відбитки зубів, зони крововиливів від прікусиванія слизової оболонки під час жування. Ці явища виникають в результаті набряку тканин, який в свою чергу розвивається при захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Сліди від прікусиванія мови, щік можна виявити при зниженні оклюзійної висоти, порушеннях оклюзійних співвідношень окремих зубов- нарешті, вони можуть з`явитися під час епілептичного нападу, дискінезії (розлад координованих рухових актів, що полягає в порушенні просторової координації рухів) мови при ураженні нервової системи.

Оцінці підлягає і ступінь зволоженості слизової оболонки. Сухість слизової оболонки (ксеростомія) обумовлена гіпосекреціей слинних залоз, яка виникає як результат захворювань привушних і під`язикові залоз- відзначається при діабеті, кандидозі. При скаргах на сухість у роті необхідно провести пальпацію цих залоз і визначити кількість і якість слини. У нормі з проток виділяється кілька крапель прозорого секрету.

Топографоанатомічному особливості будови слизової оболонки протезного ложа. Велике значення при обстеженні хворого, що потребує ортопедичному лікуванні, набуває вивчення топографоанатомічному особливостей будови слизової оболонки протезного ложа. Особливе значення це має при виборі відбиткових матеріалів, застосуванні знімних конструкцій протезів, диспансерному спостереженні за особами, які користуються зубними протезами (оцінка якості лікування).


Мал. 46. Слизова оболонка порожнини рота.
а - вуздечка верхньої - ГУБИ- б - щечно-десневая складка- в - поперечні піднебінні складки- г - шов неба- д - сліпі ямкі- е - крилощелепної складка- ж - піднебінна міндаліна- з - зев- і - мова-к - нижня щечно-десневая складка.


Мал. 47. Схема розташування слизової оболонки альвеолярного відростка.
а - активно-подвіжная- б - пасивно-подвіжная- в - нерухома слізістая- г - перехідна складка- д - клапанна зона.


Напередодні рота як на верхній, так і на нижній щелепі є вуздечки верхньої губи і нижньої губи (рис. 46). Як правило, вуздечки закінчуються на слизовій оболонці альвеолярного відростка, не доходячи до ясенного краю на 5-8 мм. Інший кінець з`єднується з апоневрозом кругового м`яза рота. Іноді вуздечки досягають рівня ясенного краю, прикріплений до десневому сосочку між центральними різцями. Таке аномалійно прикріплення, як правило, веде до утворення проміжку між центральними різцями - діастема, а згодом і до ретракції ясенного краю у цих зубів. в

З вестибулярної сторони в області премолярів як на верхній, так і на нижній щелепі праворуч і ліворуч є бічні щечно-ясеневі складки.

Оглядають і визначають межі вуздечок і складок, відвівши губу, а потім щоку вперед і вгору при напіввідчиненому роті.

При втраті зубів місце прикріплення вуздечок і складок не змінюється, але внаслідок атрофії альвеолярного відростка воно ніби наближається до його центру. Оглядаючи переддень рота, необхідно визначити межі переходу нерухомої слизової оболонки в рухому, а в останній - кордон переходу пасивно-рухомої слизової оболонки в активно-рухливу.

Пасивно-рухома слизова оболонка - ділянку слизової, що має виражений під слизовий шар, завдяки чому вона може зміщуватися в різних напрямках при додатку зовнішньої сили (слід не плутати поняття «рухлива» і «податлива». Слизова оболонка завжди податлива, однак ступінь піддатливості дуже різна , але податлива слизова оболонка не завжди рухлива). Зона пасивно-рухомої слизової оболонки з вестибулярної сторони в ортопедії отримала назву нейтральної зони (рис. 47).

Активно-рухома слизова оболонка - ділянку слизової, покриває м`язи і зміщається при скороченні останніх.

Місце переходу активно-рухомий слизової оболонки альвеолярного відростка в таку ж слизову оболонку щоки називають перехідною складкою. Вона є верхньою (для верхньої щелепи) і нижньої (для нижньої щелепи) кордоном зводу передодня рота.

Звід передодня рота має різний обсяг по протяжності і, як правило, вузький в передній ділянці і розширюється в дистальному напрямку. Зменшується як обсяг зводу, так і його вертикальний розмір при відкриванні рота, так як скорочуються м`язи щоки або губи як би притискаються до альвеолярного відростка.

У ортопедичної стоматології прийнятий спеціальний термін «клапанна зона». Вона простягається від місця переходу нерухомої слизової оболонки до активно-рухомий на щоці.

Для визначення меж різних ділянок слизової оболонки застосовують пальпацію та огляд. При огляді, відвівши губу, а потім і щоку, просять обстежуваного повільно відкривати і закривати рот, напружувати окремі групи м`язів. Для визначення меж перехідною складки з оральної сторони на нижній щелепі просять переміщати мову. Ці проби докладно описані в главі 7. За бугром верхньої щелепи визначається крилоніжнечелюстная складка, що йде від крилоподібного гачка до щоковому виступу (гребеню) на нижній щелепі. Складка добре визначається при широкому відкриванні рота. Іноді від бугра в дистальному напрямку до крило-нижньощелепний складки йде невелика слизова складка. Остання, як і всі перераховані, повинна бути врахована як при знятті зліпка, так і при визначенні меж знімного протезу: в протезі повинні бути виїмки, точно відповідні обсягом складок.

Напередодні рота, на слизовій оболонці щоки на рівні коронки другого верхнього моляра, знаходиться вивідний проток привушної залози, що має форму округлого піднесення.

З оральної сторони огляду та обстеження підлягають всі ділянки твердого та м`якого піднебіння. Визначають стан (вираженість, положення, забарвлення, хворобливість) резцового сосочка (papilla incisiva), поперечних піднебінних складок (plicae palatinae transversae), шва неба (raphe palati) і наявність піднебінного валика (torus palatinus). У різних осіб вони можуть бути значно або, навпаки, слабо виражені або зовсім непомітні, але це не є патологією. Одночасно визначають висоту склепіння неба, яка залежить від вертикального розміру альвеолярного відростка (ця величина змінюється в залежності від наявності або відсутності зубів, причини втрати зубів) і розвитку всієї щелепи. Так, при вузькій верхній щелепі звід неба майже завжди високий, при брахіцефаліческого формі черепа і широкому обличчі - плоский.

На кордоні твердого та м`якого піднебіння по сторонам від серединного піднебінного шва розташовуються піднебінні сліпі ямки, службовці орієнтиром при визначенні меж знімних протезів.


Мал. 48. «базікати» альвеолярний гребінь по Супплі.


По лінії розташування цих ямок в нормі блідо-рожева слизова оболонка твердого піднебіння переходить в слизову оболонку м`якого піднебіння, яка має рожево-червоне забарвлення. Слизова оболонка твердого піднебіння вкрита багатошаровим плоским зроговілому епітелієм і майже на всьому протязі щільно з`єднана з окістям (альвеолярний відросток, піднебінний шов і невеликі ділянки праворуч і ліворуч від нього). У цих ділянках слизова оболонка непіддатлива і нерухома. На ділянках в передньому відділі твердого неба в підслизовому шарі знаходиться незначна кількість жирової тканини, що визначає її вертикальну податливість (здавлення при пальпації, здавлений ня від твердого предмета). Піднебінні складки, різцевий сосочок можуть зміщуватися і по горизонталі.

У задній третині неба на рівні другого-третього моляра знаходяться велике і мале отвори, через які виходять судинно-нервові пучки, що прямують вперед, з добре вираженим підслизовим шаром. У зоні від підстави альвеолярного відростка до області піднебінних складок і серединного шва слизова оболонка дуже податлива.

З огляду на будову підслизового шару, виділяють в нерухомій або обмежено рухомий слизовій оболонці, виходячи з різного ступеня податливості, такі зони: область альвеолярного відростка, область серединного шва, область поперечних піднебінних складок і різцевого сосочка, область середньої і задньої третин неба.

Зміни, що спостерігаються після видалення зубів, захоплюють в основному кісткову тканину, але можуть спостерігатися і в слизовій оболочке- по центру альвеолярного відростка вона розпушується, має неправильну конфігурацію, з`являються поздовжні складки, зони запалення і підвищеної чутливості, а також ділянки рухомий слизової - «бовтається »альвеолярний гребінь (рис. 48).

Ці зміни виникають при недотриманні гігієни рота, неякісно виготовленому протезі, як наслідок резорбції кісткової тканини і заміни її сполучною тканиною при пародонтиті.

На нижній щелепі, в власне порожнини рота, оглядають вуздечку язика, дно рота, ретроальвеолярную область інижнечелюстной горбок. Слизова оболонка, що вистилає дно рота, переходить з мови, а потім в слизову оболонку тіла і альвеолярної частини щелепи. Тут утворюється кілька складок. Вуздечка мови - це вертикальна складка слизової оболонки, що йде від нижньої поверхні язика до дну рота і з`єднується з оральної поверхнею ясна. Складка добре проявляється при рухах мови. Вуздечка може бути короткою і обмежувати рух мови, обумовлюючи недорікуватість. Якщо складка прикріплена близько кдесневому краю різців, може статися ретракція ясен. Після видалення різців внаслідок атрофії кісткової тканини складка як би переходить на центр альвеолярної частини тіла. По боках від вуздечки відкриваються протоки піднижньощелепної і під`язикової слинних залоз, від яких дистально йде піднесення (валик), утворене протокою і тілом залози.

Особливістю слизової оболонки дна рота є наявність добре розвиненого підслизового шару з пухкої сполучної і жирової тканиною і такими, що підлягають м`язами: щелепно-під`язикової і подбород очно-під`язикової. Це пояснює високу рухливість тканин при рухах мови. Ретроальвеолярная область обмежена заднім краєм щелепно-під`язикової м`язи, ззаду - передній піднебінної дужкою, з боків - коренем язика та внутрішньої поверхнею нижньої щелепи. Ця область важлива тим, що саме в ній немає м`язового шару. Відсутність його визначає необхідність використовувати цю область для фіксації знімного протеза. Нижньощелепний горбок - освіту слизової оболонки по центру альвеолярної частини, відразу ж за зубом мудрості. До дистальному кінця горбка прикріплюється крилощелепної складка, тому ця зона як би піднімається догори при широкому відкриванні рота.

Слизовий нижньощелеповий горбок має різні форму і об`єм, може бути рухомим і завжди податливий.

Ортопедична стоматологія
За редакцією члена-кореспондента РАМН, професора В.Н.Копейкіна, професора М.З.Міргазізова