Артеріальні тромбози

Гострий тромбоз артерій - лише локальний прояв загального захворювання. Причини внутрішньосудинного тромбоутворення були встановлені Р. Вірхова (1856 г.), який об`єднав їх в тріаду: пошкодження судинної стінки, зміна складу крові, порушення швидкості кровотоку.

Причини гострих артеріальних тромбозів можна умовно розділити на групи.

Перша група пов`язана з пошкодженням судинної стінки: облітеруючий атеросклероз, тромбангіїт, васкуліти, інфекційні артеріїти.

Друга група відображає причини, пов`язані зі змінами згортання і фібринолітичної систем крові.

Третю групу чинників становлять зміни струму крові, обумовлені ураженням судинної стінки і в свою чергу сприяють прогресуванню цих порушень - стенози, аневрізматіческого розширення, перев`язка судин, вигини артерії, здавлення судин ззовні або проростання стінки судини пухлиною, травматичні ушкодження.

Відео: Артеріальний тромбоз

Виникнення тромбозу сприяють спазм судин, підвищений вміст в крові серотоніну, гіперкоагуляція крові. Тромбози артерій кінцівок виникають, як правило, на тлі хронічної артеріальної недостатності і є наслідком оклюзійно-стенотичних процесу або виразок атеросклеротичної бляшки. Атеросклероз ускладнюється тромбозом у 10-15% хворих. Тромбоз, який розвивається на тлі виразок бляшки, називають первинним і клінічно він мало відрізняється від емболії. Для нього характерний раптовий початок. При повільно розвивається артеріальної недостатності утворюється колатеральна мережу, з`являються компенсаторні механізми і гостра ішемія буває менш виражена, ніж при емболії. Хворіють переважно чоловіки віком 50 років. При тромбозі артерій відзначається той же симптомокомплекс, що і при емболії, але розвивається він повільніше і не має настільки швидко прогресуючий характер. Початок захворювання виражається в похолоданні стопи і гомілки, м`язової слабкості, «некерованості» кінцівки. Больовий синдром не такий інтенсивний, як при емболії. Чутливість порушується часто по типу гипостезии і рідко настає повна втрата чутливості. Кордон ішемії не завжди відповідає рівню оклюзії. Розвинені колатералі при атеросклерозі забезпечують ту чи іншу ступінь компенсації кровообігу в кінцівки.

Для визначення ступеня ішемії запропоновано кілька класифікацій. Так, J.R. Young і співробітники (1963 р) запропонували розрізняти три ступеня ішемії.

Перша ступінь - помірна, для якої характерні незначні болі, похолодання, збліднення кінцівки.

Друга ступінь - виражена, при якій відзначається відсутність чутливості і активних рухів в суглобах кінцівки.

Третя ступінь - необоротна гангрена з наявністю м`язової контрактури.

Класифікація проста, доступна, але не відображає все різноманіття клінічних проявів гострого порушення кровообігу.

Відео: Артеріальний тромбоз плечової артерії в УЗД

Л.Г. Виховская і О.С. Білорусів (1966) запропонували свою класифікацію, в якій виділили компенсовану, субкомпенсована і декомпенсована ступеня ішемії. Однак практика показала, що виділення трьох ступенів ішемії не задовольняє хірургів. Поняття субкомпенсации дає широкі можливості для різного тлумачення ступеня ішемії та дезорієнтує хірургів у виборі методу лікування.

М.Д. Князєв (1969 р) запропонував так звану динамічну класифікацію, в якій виділив чотири стадії:

1. Стадія гострих ішемічних розладів у перші хвилини і години захворювання.

2. Стадія компенсації кровообігу в кінцівки в перші 6-12 год з моменту захворювання.

3. Стадія декомпенсації кровообігу (також перші 6-12 год).

4. Стадія незворотних змін в тканинах кінцівки (через 24 годин з моменту виникнення захворювання).

Відео: Артеріальний тромбоз плечової артерії в УЗД TROMB_2.AVI

Класифікація П.П. Алексєєва і А.К. Садекова (1973 г.) заснована на визначенні величини залишкового кровотоку в кінцівки. Автори виділяють чотири ступені ішемії.

Перша ступінь - залишковий кровотік достатній анатомічно і функціонально. Кінцівка функціонує нормально, ознак ішемії немає.

Друга ступінь - залишковий кровотік недостатній функціонально і достатній анатомічно. Ознаки ішемії виникають при навантаженні.

Третя ступінь - залишковий кровотік анатомічно щодо недостатній. Цей стан можна визначити, як «критичний рівень припливу крові», «тривала агонія тканин» (R. Leriche, 1937 г.).

Четверта ступінь - залишковий кровотік абсолютно недостатній. Розвивається гангрена кінцівки. Остаточний кровотік автори вимірювали за допомогою плетизмографии. Автори стверджували, що в нормі у людини дебіт крові до нижніх кінцівок дорівнює 20 мл в 1 хв на 100 г тканини, критичний рівень дорівнює 9-10 мл / хв, зниження рівня нижче 8 мл викликає гангрену.

Подальші дослідження магістрального кровотоку за допомогою флоуметрии і тканинного кровотоку радіоізотопним методом показали невідповідність отриманих даних клінічної симптоматиці. У хворих без порушення центральної гемодинаміки рідше виникали незворотні процеси, що свідчить про адаптацію тканин до гіпоксії з індивідуальною чутливістю до неї.

Правильна оцінка клінічних симптомів, заснована на часу виникнення гострого порушення кровообігу, а не на швидкості розвитку ішемічних змін, приносить більше користі в уточненні показань до того чи іншого методу лікування. Найбільш широке визнання і застосування набула класифікація ішемії (табл. 1), запропонована B.C. Савельєвим і співавт. (1972 р). Вони виділяють ішемію напруги, ішемію I, II і III ступеня, які в свою чергу діляться на стадії: А, Б і В (при III ступеня).

Таблиця 1. Тактика хірургічного лікування гострої артеріальної непрохідності при емболії і гострих тромбозах (B.C. Савельєв та ін., 1972 г.)

І.І. Затевахин і співавт. (2004) розробили класифікацію, засновану на глибині ішемічного пошкодження тканин. Розподіл авторами ішемії на три ступені дозволяє характеризувати стан кінцівки на момент огляду, прогнозувати її долю при спонтанному перебігу і на основі цього визначити тактику лікування незалежно від причини ішемії. В основу класифікації покладено клінічні ознаки. Кожна зі ступенів має свій основний класифікаційний ознака. У міру прогресування ішемії з`являються нові ознаки зі збереженням попередніх. Перебіг ішемії може бути стабільним, прогресуючим і регресує.

I ступінь ішемії - поява оніміння, болю і парестезії в спокої або при найменшій фізичному навантаженні. Цей ступінь при стабільному перебігу в найближчий період часу не загрожує життю кінцівки. I ступінь гострої ішемії подібна критичної ішемії при хронічної артеріальної недостатності. При цьому ступені ішемії при стабільному перебігу необхідності в екстреній операції немає. Є можливість для обстеження хворого, проведення пробної консервативної терапії і вибору остаточного методу лікування. При наявності точного діагнозу емболії показана екстрена емболектомія.

Відео: Як чистити судини в домашніх умовах

II ступінь ішемії характеризується появою рухових розладів і об`єднує ішемічні ушкодження, що загрожують життєздатності кінцівки. Це диктує необхідність відновлення кровообігу в кінцівки. II ступінь розділили на три підгрупи. При ішемії II А (парез кінцівки, що виявляється зниженням м`язової сили і об`ємом активних рухів) є можливість проведення пробної антикоагулянтной або тромболітичної терапії, можливість повноцінного обстеження для вирішення питання про остаточну лікувальній тактиці, виборі методу оперативного втручання. Ішемія II Б - параліч кінцівки. Активні рухи відсутні, рухливість суглобів збережена. Дана ситуація вимагає негайної реваскуляризації. Ішемія П В - характеризується появою субфасциальную набряку, тому реваскуляризация доповнюється фасціотоміей.

Ішемія III ступеня - фінальна стадія ішемічних ушкоджень тканин кінцівок і перш за все м`язів. Ішемія при цьому носить безповоротний характер. Клінічним проявом цього ступеня є розвиток м`язових контрактур. III ступінь ішемії розділили на дві групи. III А ступінь - обмежені, дистальні контрактури. При цьому ступені показана екстрена операція з подальшою відстроченої ампутацією або некректомія. III Б ступінь -тотальная контрактура кінцівки. При цьому ступені показана первинна висока ампутація кінцівки.

Ми в своїй клінічній практиці для оцінки ступеня ішемії кінцівки при гострій артеріальній недостатності частіше користуємося класифікацією, прийнятою на кафедрі хірургії ГІУВ МО РФ, за якою виділяються наступні види ішемії:

I. Оборотна:

1. Компенсована.

2. Субкомпенсована.

II. Необоротна.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна