Підшкірний панарицій
Відео: Як вилікувати панарицій без операції
підшкірний панарицій - домінуюча клініко-анатомічна форма в структурі гнійно-запальних захворювань пальців і кисті.
Розподіл підшкірного панарицію в межах фаланг окремих пальців нерівномірне. Найчастіше процес розвивається на I, II, III пальцях (А.Н. Рижих, 1953- І.Г. Гришин та ін., 1985 Е.В. Усольцева, К.І. Машкара, 1986). На дистальніфаланги I і II пальців доводиться 87% захворювань підшкірним панарицием (Е.В. Усольцева, 1989). Це означає, що при лікуванні підшкірного панарицію найчастіше доводиться мати справу з ураженням перших двох пальців кисті (Е.Л. Яновський, І.Г. Дехтярев, 1953- А.В. Григорян та ін., 1978).
Найбільша кількість ускладнень реєструється при лікуванні саме цієї форми захворювання. Спостережувані ускладнення, як правило, є наслідком лікарських помилок. Про спостережуваних метаморфози, що відбуваються з підшкірним панарицием в період лікування, можна судити за деякими статистичними розкладками. Так, наприклад, серед вперше звернулися за медичною допомогою хворих з гнійними захворюваннями кисті підшкірний панарицій займає близько 51-55%, а серед пацієнтів, які вилікувалися частка цієї клінічної форми знижується до 37-40%. Різниця між початковими і кінцевими статистичними показниками захворюваності пояснюється частими ускладненнями підшкірного панарицію в процесі лікування кістковим, сухожильних, суглобових панарицием і пандактиліту. Описами подібних ускладнень підшкірного панарицію повна сучасна література по гнійної патології пальців і кисті. З подібними труднощами, часом приводили до розпачу, зустрівся і автор цієї роботи на початку 70-х років ХХ століття, на початку своєї практичної діяльності в якості хірурга міської лікарні. Складність проблеми полягала в тому, що спостерігаються ускладнення не піддавалися систематизації, а, отже, і науковому аналізу, без чого не можна було осмислити причини процесів, що відбуваються. Не було зрозуміло, чому для лікування підшкірного панарицію проксимальної або середньої фаланг досить широкого розтину і дренування гнійника, в той час як при підшкірному панариції дистальної фаланги подібного обсягу оперативного втручання було недостатньо. Рановий процес, незважаючи на інтенсивне післяопераційне консервативне лікування, прогресував і ставав некерованим.
Про регионарном патогенезі підшкірного панарицію.
Основні положення патогенезу підшкірного панарицію нами викладені раніше [Мелешевич А.В. Панариций і флегмона кисті: Учеб. посібник: У 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 92-98]. В основу регіонарного патогенезу нами покладено структура, тканинної склад підшкірної клітковини і ступінь її чутливості до інфекційного подразника. Найбільш важливими анатомічними компонентами підшкірної клітковини фаланг є щільна, пухка і жирова сполучна тканини. У підшкірній клітковині проксимальної фаланги щільна сполучна тканина займає 34%, пухка - 49%, жирова - 17% - в середньої фаланги, відповідно, 35, 59 і 6%. У загальній масі підшкірної клітковини дистальної фаланги на щільну волокнисту сполучну тканину доводиться 71%. Подібна закономірність тканинного співвідношення однаково характерна для пальців рук чоловіків і жінок. Співвідношення тканинних елементів в підшкірній клітковині фаланг кисті стабільно і практично не піддається зміні. Шляхом морфометрических досліджень нами встановлено, що в міру старіння людини частка жирової сполучної тканини зменшується за рахунок помітного збільшення (обсягу) щільних волокнистих тканинних структур. Звідси видно, яке сталість проглядається в морфологічному складі підшкірної клітковини долоннійповерхні пальців кисті. З подібним клінічним постійністю проявляється і патогенез підшкірного панарицію в межах окремих фаланг пальців і кисті.
На характер і послідовність патогенетичних змін при підшкірному панариції істотне значення надає структурна організація підшкірної основи. Для підшкірної основи пальців кисті характерно дольчатое будова. Кожна часточка складається з оболонки (капсули), основу якої складають щільна сполучна тканина і еластичні волокна. Еластичні волокна розташовуються в підшкірній клітковині у вигляді мережі або тонких пластин. Междольковие проміжки заповнені такою ж за складом фіброзною сполучною тканиною. Вона містить велику кількість міжклітинної речовини і здійснює в підшкірній клітковині фаланг пальців трофічну, пластичну і механічну (опорну) функції.
Внутрішній простір часточкових оболонок компактно заповнене жировими клітинами. Жирова тканина часточок підшкірної клітковини за фізіологічними особливостями відрізняється від жирової клітковини великих регіонів поверхні тіла суто функціональне призначення. Для кожної фаланги пальця характерна притаманна їй величина жирових часточок. Середні показники розмірів жирових часточок дистальної, середньої і проксимальної фаланг з високою математичною точністю відрізняються між собою. Найдрібніші часточки характерні для підшкірної клітковини дистальних фаланг, найбільші - для клітковини проксимальних фаланг. Величина часточок підшкірної клітковини середньої фаланги займає проміжне положення. Морфометрично нами встановлено, що чим менше часточка, тим товщі і масивніше її капсула, і навпаки. Основна маса щільної сполучної тканини і еластичних волокон зосереджена в підшкірній клітковині дистальних фаланг. Підшкірна клітковина фаланг пальців морфологічно і функціонально пов`язана з проекционно покриває її шкірою. Особливо тісний контакт підшкірної клітковини з дермальний шаром спостерігається в області нігтьових фаланг пальців кисті.
Функціонально-анатомічна зв`язок підшкірної клітковини фаланг здійснюється не тільки завдяки особливому часточкову будову, але і наявності безлічі колагенових і еластичних волокон, доцільно пронизують всю товщу м`яких тканин долоннійповерхні фаланг від епідермального шару до периоста, сухожильних піхв і поверхні зв`язкового-сумок міжфалангового апарату пальців кисті . З урахуванням зазначених структурних комбінацій формується особливий функціональний тургор (тонус) м`яких тканин фаланги. Специфічність анатомічної будови м`яких тканин особливо чітко виражена в області дистальних фаланг I, II і III пальців кисті.
Для підшкірної клітковини всіх фаланг і кисті характерна двуслойность будови. У зовнішньому (субдермальних) підшкірному шарі переважають щільні тканинні структури, в глибокому зосереджена пухка сполучна тканина з мінімальним включенням жирових клітин. Товщина тканинних шарів на різних фалангах пальців кисті неоднакова. На дистальної фаланги співвідношення товщини поверхневого і глибокого шарів можна уявити як 3: 1, на середній - як 2: 2, на проксимальній - як 1,5: 2,5 (умовних метричних одиниць). Протяжність щільних і пухких шарів підшкірної клітковини визначається неоднаковою інтенсивністю виконуваної фалангами функціонального навантаження: тактильної, захоплюючою, що утримує, Надавлюйте (друкарки). Товщина і щільність субдермальних шару особливо помітна в підшкірній клітковині дистальних фаланг перших трьох пальців кисті.
На підставі даних літератури (І. Березін, 1970) і результатів власних клінічних спостережень за динамікою ранового процесу встановлено, що тканинні структури підшкірної клітковини фаланг пальців кисті неоднаково чутливі до токсичної дії інфекції. З трьох найбільш значущих компонентів підшкірної клітковини найбільш вразливою до інфекції є жирова тканина. Її в підшкірній клітковині фаланг пальців кисті слід розглядати як своєрідний біологічний детонатор, здатний надати контамінованої інфекції вибуховий запальний характер. З іншого боку, жирова тканина має виражені пластичні можливості обмеження і локалізації формується гнійно-запального вогнища.
Однак в силу дольчатой роз`єднаності жирової клітковини в підшкірній основі дистальних фаланг обмежувальне і захисне значення жирової клітковини в формуванні пиогенной оболонки навколо вогнища запалення виражена слабше, ніж, наприклад, на середній або проксимальної фалангах, де жирові часточки більші з ніжними междольковимі перегородками і за характером будови наближаються до гомогенної маси.
Особливе місце в підшкірній клітковині в плані розвитку запального процесу належить пухкої сполучної тканини. Їй властива не тільки висока контагіозність до інфекції, але і інфільтративна здатність її поширення. І тому в разі глибокого інфікування підшкірної клітковини середньої або проксимальної фаланг запальний процес швидко охоплює весь шар пухкої сполучної тканини по ходу сухожильного піхви сгибательного апарату пальця.
Запалення.
Запалення сучасною наукою трактується як місцева реакція кровоносних судин, сполучної тканини і нервової системи на інфекційне ушкодження. Запальний процес при підшкірному панариції в своєму розвитку проходить дві фази: серозну (серозно-інфільтративну) і гнійну.
Серозно-інфільтративна фаза проявляється мікроціркуляціоннимі порушеннями в капілярах, артеріолах і венулах. Ці зміни обумовлюють судинну запальну реакцію. Запальні зміни в серозно-інфільтративний фазі розвитку мають оборотний характер, тобто здатні до зворотного розвитку. Це підтверджується численними клінічними прикладами і спеціально проведеними нами експериментальне дослідженнями (А.В. Мелешевич, 1964- А.В. Мелешевич, В.В. Таврель, 1971). Однак сучасна класифікаційна номенклатура не визнає нозологическую самостійність початкової фази запального процесу. Офіційне невключення серозно-инфильтративной фази в сучасну класифікацію є серйозним гальмом в методологічній розробці більш ефективних нетравматичну методів лікування запального процесу.
Гнійно-запальна фаза при підшкірному панариції є різновидом інфекційного запалення, при якому утворився гнійнийексудат поширюється між тканинними елементами підшкірної клітковини, уздовж великих судин (глибокі флегмони кисті), по ходу сухожиль, просочуючи і расслаівая тканини. Фаза нагноєння характеризується грубими гнійно-деструктивними змінами уражених тканин. Лікується хірургічним шляхом.
Механізм формування гнійно-запального вогнища. Розвиток гнійно-запального вогнища при підшкірному панариції визначається патогенністю мікроорганізмів, структурою, складом і чутливістю (сприйнятливістю) тканин до збудника інфекційного процесу.
У різнорідних тканинних умовах підшкірної клітковини фаланг пальців кисті запальних змін одночасно піддаються всі інфіковані тканинні структури, але темп їх гнійно-запальних ушкоджень за часом процесу, що відбувається буде неоднаковим. В першу чергу піддаються автолизу і лизируются жирова і пухка волокниста сполучна тканини. Щільні тканинні освіти підшкірної клітковини (дольковий оболонки, між-дольковий фіброзні перемички) в силу біологічної толерантності піддаються некроліз і секвестрації в більш пізні терміни. Об`ємне переважання в запальному вогнищі тих чи інших тканинних структур визначає регіонарні патогенетичні особливості підшкірного панарицію.
Лікувальна тактика при підшкірному панариції.
У серозно-інфільтративний фазі запальний осередок підлягає консервативно-абортивною засобів впливу [Мелешевич А.В. Панариций і флегмона кисті: Учеб. посібник: У 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96-115]. У фазі гнійно-запальних (некротичних) змін захворювання підлягає хірургічному лікуванню [Мелешевич А. В. Панариций і флегмона кисті: Учеб. посібник: У 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 97-104].
А.В. Мелешевич
Розподіл підшкірного панарицію в межах фаланг окремих пальців нерівномірне. Найчастіше процес розвивається на I, II, III пальцях (А.Н. Рижих, 1953- І.Г. Гришин та ін., 1985 Е.В. Усольцева, К.І. Машкара, 1986). На дистальніфаланги I і II пальців доводиться 87% захворювань підшкірним панарицием (Е.В. Усольцева, 1989). Це означає, що при лікуванні підшкірного панарицію найчастіше доводиться мати справу з ураженням перших двох пальців кисті (Е.Л. Яновський, І.Г. Дехтярев, 1953- А.В. Григорян та ін., 1978).
Найбільша кількість ускладнень реєструється при лікуванні саме цієї форми захворювання. Спостережувані ускладнення, як правило, є наслідком лікарських помилок. Про спостережуваних метаморфози, що відбуваються з підшкірним панарицием в період лікування, можна судити за деякими статистичними розкладками. Так, наприклад, серед вперше звернулися за медичною допомогою хворих з гнійними захворюваннями кисті підшкірний панарицій займає близько 51-55%, а серед пацієнтів, які вилікувалися частка цієї клінічної форми знижується до 37-40%. Різниця між початковими і кінцевими статистичними показниками захворюваності пояснюється частими ускладненнями підшкірного панарицію в процесі лікування кістковим, сухожильних, суглобових панарицием і пандактиліту. Описами подібних ускладнень підшкірного панарицію повна сучасна література по гнійної патології пальців і кисті. З подібними труднощами, часом приводили до розпачу, зустрівся і автор цієї роботи на початку 70-х років ХХ століття, на початку своєї практичної діяльності в якості хірурга міської лікарні. Складність проблеми полягала в тому, що спостерігаються ускладнення не піддавалися систематизації, а, отже, і науковому аналізу, без чого не можна було осмислити причини процесів, що відбуваються. Не було зрозуміло, чому для лікування підшкірного панарицію проксимальної або середньої фаланг досить широкого розтину і дренування гнійника, в той час як при підшкірному панариції дистальної фаланги подібного обсягу оперативного втручання було недостатньо. Рановий процес, незважаючи на інтенсивне післяопераційне консервативне лікування, прогресував і ставав некерованим.
Про регионарном патогенезі підшкірного панарицію.
Основні положення патогенезу підшкірного панарицію нами викладені раніше [Мелешевич А.В. Панариций і флегмона кисті: Учеб. посібник: У 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 92-98]. В основу регіонарного патогенезу нами покладено структура, тканинної склад підшкірної клітковини і ступінь її чутливості до інфекційного подразника. Найбільш важливими анатомічними компонентами підшкірної клітковини фаланг є щільна, пухка і жирова сполучна тканини. У підшкірній клітковині проксимальної фаланги щільна сполучна тканина займає 34%, пухка - 49%, жирова - 17% - в середньої фаланги, відповідно, 35, 59 і 6%. У загальній масі підшкірної клітковини дистальної фаланги на щільну волокнисту сполучну тканину доводиться 71%. Подібна закономірність тканинного співвідношення однаково характерна для пальців рук чоловіків і жінок. Співвідношення тканинних елементів в підшкірній клітковині фаланг кисті стабільно і практично не піддається зміні. Шляхом морфометрических досліджень нами встановлено, що в міру старіння людини частка жирової сполучної тканини зменшується за рахунок помітного збільшення (обсягу) щільних волокнистих тканинних структур. Звідси видно, яке сталість проглядається в морфологічному складі підшкірної клітковини долоннійповерхні пальців кисті. З подібним клінічним постійністю проявляється і патогенез підшкірного панарицію в межах окремих фаланг пальців і кисті.
На характер і послідовність патогенетичних змін при підшкірному панариції істотне значення надає структурна організація підшкірної основи. Для підшкірної основи пальців кисті характерно дольчатое будова. Кожна часточка складається з оболонки (капсули), основу якої складають щільна сполучна тканина і еластичні волокна. Еластичні волокна розташовуються в підшкірній клітковині у вигляді мережі або тонких пластин. Междольковие проміжки заповнені такою ж за складом фіброзною сполучною тканиною. Вона містить велику кількість міжклітинної речовини і здійснює в підшкірній клітковині фаланг пальців трофічну, пластичну і механічну (опорну) функції.
Внутрішній простір часточкових оболонок компактно заповнене жировими клітинами. Жирова тканина часточок підшкірної клітковини за фізіологічними особливостями відрізняється від жирової клітковини великих регіонів поверхні тіла суто функціональне призначення. Для кожної фаланги пальця характерна притаманна їй величина жирових часточок. Середні показники розмірів жирових часточок дистальної, середньої і проксимальної фаланг з високою математичною точністю відрізняються між собою. Найдрібніші часточки характерні для підшкірної клітковини дистальних фаланг, найбільші - для клітковини проксимальних фаланг. Величина часточок підшкірної клітковини середньої фаланги займає проміжне положення. Морфометрично нами встановлено, що чим менше часточка, тим товщі і масивніше її капсула, і навпаки. Основна маса щільної сполучної тканини і еластичних волокон зосереджена в підшкірній клітковині дистальних фаланг. Підшкірна клітковина фаланг пальців морфологічно і функціонально пов`язана з проекционно покриває її шкірою. Особливо тісний контакт підшкірної клітковини з дермальний шаром спостерігається в області нігтьових фаланг пальців кисті.
Функціонально-анатомічна зв`язок підшкірної клітковини фаланг здійснюється не тільки завдяки особливому часточкову будову, але і наявності безлічі колагенових і еластичних волокон, доцільно пронизують всю товщу м`яких тканин долоннійповерхні фаланг від епідермального шару до периоста, сухожильних піхв і поверхні зв`язкового-сумок міжфалангового апарату пальців кисті . З урахуванням зазначених структурних комбінацій формується особливий функціональний тургор (тонус) м`яких тканин фаланги. Специфічність анатомічної будови м`яких тканин особливо чітко виражена в області дистальних фаланг I, II і III пальців кисті.
Для підшкірної клітковини всіх фаланг і кисті характерна двуслойность будови. У зовнішньому (субдермальних) підшкірному шарі переважають щільні тканинні структури, в глибокому зосереджена пухка сполучна тканина з мінімальним включенням жирових клітин. Товщина тканинних шарів на різних фалангах пальців кисті неоднакова. На дистальної фаланги співвідношення товщини поверхневого і глибокого шарів можна уявити як 3: 1, на середній - як 2: 2, на проксимальній - як 1,5: 2,5 (умовних метричних одиниць). Протяжність щільних і пухких шарів підшкірної клітковини визначається неоднаковою інтенсивністю виконуваної фалангами функціонального навантаження: тактильної, захоплюючою, що утримує, Надавлюйте (друкарки). Товщина і щільність субдермальних шару особливо помітна в підшкірній клітковині дистальних фаланг перших трьох пальців кисті.
На підставі даних літератури (І. Березін, 1970) і результатів власних клінічних спостережень за динамікою ранового процесу встановлено, що тканинні структури підшкірної клітковини фаланг пальців кисті неоднаково чутливі до токсичної дії інфекції. З трьох найбільш значущих компонентів підшкірної клітковини найбільш вразливою до інфекції є жирова тканина. Її в підшкірній клітковині фаланг пальців кисті слід розглядати як своєрідний біологічний детонатор, здатний надати контамінованої інфекції вибуховий запальний характер. З іншого боку, жирова тканина має виражені пластичні можливості обмеження і локалізації формується гнійно-запального вогнища.
Однак в силу дольчатой роз`єднаності жирової клітковини в підшкірній основі дистальних фаланг обмежувальне і захисне значення жирової клітковини в формуванні пиогенной оболонки навколо вогнища запалення виражена слабше, ніж, наприклад, на середній або проксимальної фалангах, де жирові часточки більші з ніжними междольковимі перегородками і за характером будови наближаються до гомогенної маси.
Особливе місце в підшкірній клітковині в плані розвитку запального процесу належить пухкої сполучної тканини. Їй властива не тільки висока контагіозність до інфекції, але і інфільтративна здатність її поширення. І тому в разі глибокого інфікування підшкірної клітковини середньої або проксимальної фаланг запальний процес швидко охоплює весь шар пухкої сполучної тканини по ходу сухожильного піхви сгибательного апарату пальця.
Запалення.
Запалення сучасною наукою трактується як місцева реакція кровоносних судин, сполучної тканини і нервової системи на інфекційне ушкодження. Запальний процес при підшкірному панариції в своєму розвитку проходить дві фази: серозну (серозно-інфільтративну) і гнійну.
Серозно-інфільтративна фаза проявляється мікроціркуляціоннимі порушеннями в капілярах, артеріолах і венулах. Ці зміни обумовлюють судинну запальну реакцію. Запальні зміни в серозно-інфільтративний фазі розвитку мають оборотний характер, тобто здатні до зворотного розвитку. Це підтверджується численними клінічними прикладами і спеціально проведеними нами експериментальне дослідженнями (А.В. Мелешевич, 1964- А.В. Мелешевич, В.В. Таврель, 1971). Однак сучасна класифікаційна номенклатура не визнає нозологическую самостійність початкової фази запального процесу. Офіційне невключення серозно-инфильтративной фази в сучасну класифікацію є серйозним гальмом в методологічній розробці більш ефективних нетравматичну методів лікування запального процесу.
Гнійно-запальна фаза при підшкірному панариції є різновидом інфекційного запалення, при якому утворився гнійнийексудат поширюється між тканинними елементами підшкірної клітковини, уздовж великих судин (глибокі флегмони кисті), по ходу сухожиль, просочуючи і расслаівая тканини. Фаза нагноєння характеризується грубими гнійно-деструктивними змінами уражених тканин. Лікується хірургічним шляхом.
Механізм формування гнійно-запального вогнища. Розвиток гнійно-запального вогнища при підшкірному панариції визначається патогенністю мікроорганізмів, структурою, складом і чутливістю (сприйнятливістю) тканин до збудника інфекційного процесу.
У різнорідних тканинних умовах підшкірної клітковини фаланг пальців кисті запальних змін одночасно піддаються всі інфіковані тканинні структури, але темп їх гнійно-запальних ушкоджень за часом процесу, що відбувається буде неоднаковим. В першу чергу піддаються автолизу і лизируются жирова і пухка волокниста сполучна тканини. Щільні тканинні освіти підшкірної клітковини (дольковий оболонки, між-дольковий фіброзні перемички) в силу біологічної толерантності піддаються некроліз і секвестрації в більш пізні терміни. Об`ємне переважання в запальному вогнищі тих чи інших тканинних структур визначає регіонарні патогенетичні особливості підшкірного панарицію.
Лікувальна тактика при підшкірному панариції.
У серозно-інфільтративний фазі запальний осередок підлягає консервативно-абортивною засобів впливу [Мелешевич А.В. Панариций і флегмона кисті: Учеб. посібник: У 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96-115]. У фазі гнійно-запальних (некротичних) змін захворювання підлягає хірургічному лікуванню [Мелешевич А. В. Панариций і флегмона кисті: Учеб. посібник: У 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 97-104].
А.В. Мелешевич
Поділитися в соц мережах:
Перша медична допомога при гострих гнійних хірургічних захворюваннях
Брахідактилія пальця: причини, лікування, симптоми, ознаки