Хронічне запалення навколоносових пазух

Відео: Здоров`я з Оленою Малишевої. лікування гаймориту

У переважній більшості випадків хронічні синусити виникають вдруге як наслідок неодноразово повторюваних гострих синуситів. Сприяють їх виникнення ендо- та екзогенні фактори (вроджені або посттравматичні деформації внутрішнього носа, хронічні вогнища інфекції, імунодефіцитні стани, несприятливі кліматичні і виробничі умови, шкідливі звички та ін.), Які перешкоджають досягненню терапевтичного ефекту при лікуванні гострих синуситів. Хронічні синусити характеризуються затяжним, часто рецидивуючим перебігом і в більшості випадків продуктивними патоморфологическими формами. Прийнято вважати, що діагноз хронічного синуситу може бути винесено через 2-3 місяці від початку гострого синуситу за умови його дво- або триразового рецидивирования.

Хронічне запалення верхньощелепної пазухи (sinusitis maxillaris chronica seu highmoritis chronica)

З усіх хронічних синуситів приблизно 50% припадає на частку хронічного гаймориту (хронічного верхньощелепного синуситу).

Патологічна анатомія. Розрізняють такі патоморфологічні форми:

Зазначені патологоанатомічні форми можуть бути присутніми в різних поєднаннях.

Етіологія і патогенез. Етіологічним фактором хронічного гаймориту є гноеродная мікробіота, нерідко в асоціації з анаеробами, грибками і вірусами. До факторів, що сприяють виникненню хронічного гаймориту, відносяться недостатня активність миготливого епітелію, що виникає в результаті тривалого гострого гаймориту протягом 2-3 місяців, вроджена вузькість вивідного отвору пазухи, недостатня аерація пазухи і скупчення в ній ексудату, наявність вогнищ інфекції в зубощелепної області. Скупчення транссудата в пазусі, підвищення в ній тиску і утворення вакууму »призводить до масової загибелі аеробів і активізація анаеробної мікрофлори, нерідко асоціюється з мікобактеріями. Хронічного запалення сприяють бухти, в яких створюються сприятливі умови для розмноження анаеробів. Певну роль у виникненні і підтримці запального процесу в верхньощелепної пазусі грають вроджені та набуті дефекти анатомічних утворень порожнини носа і самої пазухи.

Відео: AliveMax Зустріч 10. Питання-Відповіді по здоров`ю з Галиною Бодарацко

В патогенезі хронічного запалення верхньощелепної пазухи істотну роль відіграють алергічний фон, знижений імунітет. Найчастіше хворіють особи, що страждали в дитинстві діатезом, авітамінозом, рахіт, простудними захворюваннями, гіпотрофією і ін., Наслідки яких супроводжують їх в тій чи іншій формі на протязі всього життя.

Симптоми і клінічний перебіг. Симптоми хронічного гаймориту діляться так місцеві суб`єктивні, місцеві об`єктивні і загальні.

Місцеві суб`єктивні симптоми відображаються в скаргах хворих на односторонні гнійні виділення з носа, постійні, часом посилюються, головні частки, иррадиирующие в скроневу і орбітальну області, відчуття повноти і розпирання в області причинного пазухи, неприємний запах з носа, утруднення носового дихання, погіршення нюху.

Місцеві об`єктивні симптоми: Дифузна гіперемія і набряклість зовнішніх оболонок ока і слізних шляхів, явища хронічного дерматиту в області передодня носа і верхньої губи, обумовлені постійними гнійними виділеннями доз відповідної половини носа (імпетиго, екзема, екскоріації, тріщини і т. П.), Які провокують виникнення сикоза і фурункулів передодня носа. При загостреннях виникає болючість при пальпації в області виходу ніжнеглазнічного нерва, в області собачої ямки і внутрішнього кута ока. Відзначається суб`єктивна і об`єктивна какосмія.

Відео: Гайморит. Причини і лікування в домашніх умовах

Відзначаються також і об`єктивні ознаки порушення слезовиделітельной функції через набряк слизової оболонки в області слізної точки і порушень насосної функції слізного мішка.

При передній риноскопії в носових ходах відповідної сторони визначаються густі слизистоогнійні або слівкообразние виділення, нерідко з домішкою казеоза, брудно-жовтого кольору, що висихають в важко відокремлюються від слизової оболонки кірки. Нерідко в середньому і загальному носових ходах виявляються поліпи різної велічіни- середня і нижня носові раковини гіпертрофовані і гіперемійовані. Нерідко спостерігається картина помилкової подвійний середньої носової раковини, яка обумовлена набряком слизової оболонки воронки, пролабує з верхнього відділу середнього носового ходу в загальний носовий хід (подушечка або губка Кауфмана). Середня носова раковина часто має бульозний вид, гіперемована і потовщена.

При анемизации слизової оболонки в середній носовий хід з пазухи виділяється гній, який при нахилі голови вперед стікає по нижній носовій раковині і накопичується на дні порожнини носа. Видалення його призводить до нового появи гною, що говорить про його наявності в цій пазусі. При задній риноскопії визначаються гнійні виділення в хоанах, що надходять із середнього носового ходу. Нерідко задній кінець середньої носової раковини зважаючи на постійне роздратування гноєм набуває вигляду поліпа і збільшується до вишні.

загальні симптоми. Головні болі, що посилюються в період загострень і при нахилах голови, кашлі, чханні, сморкании, потряхіваніі головою. Черепно-шийно-лицьові невралгічні кризи, що виникають в періоди загострень, найчастіше в холодну пору року. Загальний фізичний і розумовий стомлення. Ознаки наявності хронічного вогнища інфекції.

клінічний перебіг характеризується періодами загострень і ремісій. У теплу пору року можуть наступати періоди удаваного одужання, проте з настанням холодів хвороба поновлюється з новою силою, проявляючись вище описаними ознаками.

діагноз. Клінічний діагноз встановлюють на підставі анамнезу, описаної вище клінічної картини. Діафаноскопія, УЗД, рентгенографія, результат діагностичної пункції дають переконливі докази на користь наявності хронічного гаймориту. Так, при наявності в пазусі гною або патологічних утворень методом диафаноскопии не виявляється ні одна ознака, властивий нормального стану пазухи (напівмісячна світіння в інфра-орбітальної області, світіння в області собачої ямки (симптом Робертсона), просвічування латеральної стінки носа, світіння зіниці ( симптоми Фошена і Девідсона)).

При рентгенологічному дослідженні найчастіше застосовують три укладання - лобно-носову, носо-підборіддя і бічну.

Диференціальна діагностика. Хронічний односторонній гайморит диференціюють з простим хронічним гнійним нежиттю, який завжди вражає обидві половини носа, з чужорідним тілом порожнини носа, хронічний гнійний фронтитом, хронічним гнійним ріноетмоідітом, озеною, з доброякісними і злоякісними пухлинами, сифілітичні гуми, одонтогенними кістами.

прогноз при хронічному гаймориті сприятливий навіть при ускладненнях, проте він багато в чому залежить від своєчасно розпочатого лікування.

Мал. 1. Рентгенограма придаткових пазух носа при хронічному правостороннем гнійному гаймороетмоідіт (позитив): ВЧП - проекція правої верхньощелепної пазухі- ПЯ - проекція передніх осередків гратчастої кістки

лікування залежить від давності запального процесу, загального стану, причини виникнення захворювання, стану запального процесу при зверненні до лікаря, патоморфологической форми і ін.

При свіжих формах хронічного гаймориту, які характеризуються залученням до патологічного процесу тільки слизової оболонки пазухи і обмежених ділянок периоста, лікування можна добитися консервативними методами, включаючи пункції, дренаж, введення в пазуху протеолітичних ферментів з наступним промиванням пазухи і видаленням лизировать гною, введенням антибіотиків в суміші з &alpha - гідрокортизоном, протиалергічних препаратів. Однак консервативне лікування не завжди досягає радикального ефекту, в результаті вдаються до хірургічного лікування.

Показання до хірургічного лікування:

а) наявність проліферативних процесів в порожнині пазухи, встановлених методом біопункціі і засобами променевої діагностики;

б) закриті форми хронічного гаймориту, обумовлені облітерацією природного співустя і неможливістю консервативного лікування;

в) наявність гнійних свищів, остеомієлітному секвестрів, вогнепальних чужорідних тіл, що впровадили в пазуху зубів (при їх екстракції);

г) наявність інфікованих кіст, інтраорбітального і внутрішньочерепних ускладнень;

д) наявність вторинних ускладнень з боку вісцеральних органів, обумовлених хронічним гнійним процесом.

Мал. 2. Рентгенограми, вироблені з введенням в ліву верхнечелюстную пазуху рентгеноконтрастного речовини: а - нормальна рентгенографічна картина-б - картина при лівосторонньому хронічному полипозном гаймориті: KB - контрастне речовина ПО - поліпозні освіти

Протипоказання до оперативного втручання визначаються загальним станом організму, наявністю захворювань крові, ендокринної системи, загальних запальних і інфекційних захворювань і т. п. Ці протипоказання можуть бути тимчасовими або постійними. У деяких випадках ряд протипоказань може бути проігнорований, якщо хірургічне втручання повинно бути проведено за життєвими показаннями.

Серед оперативних втручань на верхньощелепної пазусі найбільше поширення отримав вненосовой спосіб Колдуелл - Люка, що відрізняється своєю простотою, малою травматичністю, можливістю застосування ефективної місцевої анестезії і доступністю до всього обсягу пазухи. Крім того, при цьому способі можливо розтин задніх комірок гратчастої кістки через верхньо-внутреннезадній кут пазухи.

Ведення хворого в післяопераційному періоді. Прийом їжі до наступного дня виключений. Припустимо споживання невеликої кількості чаю кімнатної температури (0,2-0,3 л) до ранку наступного дня. Хворому призначають відповідний антібіотік- за показаннями - димедрол, седативні. Режим постільний до наступного ранку.

Після видалення тампона пазуху промивають теплим стерильним фізіологічним розчином або фурациліном і в залежності від стану пазухи продовжують введення в неї протягом декількох днів композитних препаратів, що містять репаранти, антибіотики, жиророзчинні вітаміни. Зазвичай при такому інтенсивному лікуванні одужання наступає через два тижні, і хворий може бути виписаний зі стаціонару під амбулаторне спостереження через 3-5 днів після видалення тампонів.

Хронічний гнійний ріноетмоідіт (rhinoethmoiditis chronica pyogenis)

Це захворювання є наступною стадією гострого ріноетмоідіта, лікування якого не відбувається протягом 2-3 тижнів. Для нього характерне глибоке необоротне ураження слизової оболонки передніх комірок гратчастої кістки з явищами періоститу і остеіту (остеомієліту) меж`ячеістих перегородок. Процес може поширюватися на задні комірки і основну пазуху. Захворювання нерідко виникає як ускладнення або подальша стадія хронічного гаймориту або сфеноїдити, тому його ознаки і клінічний перебіг супроводжуються і ознаками захворювання цих пазух.

Симптоми і клінічний перебіг. Ознаки хронічного гнійного ріноетмоідіта відкритої форми діляться на суб`єктивні і об`єктивні. Основні скарги хворого зводяться до відчуття повноти і тиску, тупих болів в глибині носа і лобно-орбітальної області, односторонньої або двосторонньої закладеності носа, погіршення носового дихання, особливо в нічний час, постійним, періодично посилюється виділенням з носа слизисто-гнійного характеру. При виникненні периостита і остеіту виділення набувають гнильного запаху, що обумовлює наявність суб`єктивної і об`єктивної какосмії.

При загостренні запального процесу больовий синдром набуває пароксизмальної пульсуючий характер. Иррадиирующая в очну ямку і лобову область біль різко посилюється, з`являються світлобоязнь і інші симптоми, характерні для гострого переднього етмоїдити: швидка стомлюваність органу зору, зниження інтелектуальної та фізичної працездатності, безсоння, втрата апетиту.

Визначаються дифузна ін`єкція судин склери та слізних шляхів, наявність дерматиту в області передодня носа і верхньої губи. Натискання на слізну кістку в «холодному» періоді може викликати легку хворобливість, яка в гострому періоді стає дуже інтенсивною і є характерною ознакою загострення хронічного гнійного ріноетмоідіта (симптом Грюнвальда). Тиск на підставу носа викликає відчуття тупого болю в глибині його (симптом Гаека).

При ендоскопії носа виявляються набряклість і гіперемія слизової оболонки носа, звуження носових ходів, особливо в середніх і верхніх відділах, нерідко різних розмірів множинні поліпи, що звисають з верхніх відділів порожнини носа. Середня раковина гіпертрофована і як би роздвоєна - явище, яке виникає при набряклості і гіпертрофії слизової оболонки воронки (симптом Кауфмана).

В результаті деструкції кісткової основи середньої носової раковини при збереженні її м`яких гіпертрофованих тканин утворюється своєрідна кіста, заповнена гноєм, відома під назвою concha bullosa. Риноскопію проводять повторно через 10 хв після анемізації слизової оболонки. Це дозволяє визначити витікання гною з верхніх відділів носа.

Хронічний гнійний ріноетмоідіт закритого типу може вражати або одну клітинку, або обмежена їх кількість або локалізуватися тільки в середній носовій раковині як частини осередків гратчастої кістки. В останньому випадку спостерігаються concha bullosa, відсутність гнійних виділень, локальна гіперемія в зоні запального процесу. Серед ознак цієї форми етмоїдити домінує больовий синдром, який характеризується персистирующими невралгіями назоорбітальной локалізації, іноді гемикранией і порушеннями акомодації та конвергенції.

клінічний перебіг хронічного гнійного ріноетмоідіта при відсутності комплексного лікування тривале, еволюціонує в напрямку поліпів-і кістообразованіе, деструкції кісткової тканини, утворення великих порожнин в гратчастої кістки, з поширенням в задні комірки решітчастого лабіринту і інші навколоносових пазух. При несприятливих умовах можливе виникнення флегмони орбіти і внутрішньочерепних ускладнень.

прогноз при хронічному гнійному ріноетмоідіте в цілому сприятливий, проте лише в разі своєчасного виявлення та якісного комплексного лікування. Прогноз обережний при виникненні інтраорбітального або внутрішньочерепних ускладнень.

діагноз хронічного гнійного ріноетмоідіта встановлюють на підставі описаних суб`єктивних і об`єктивних симптомів, даних анамнезу і, як правило, наявності супутніх запальних захворювань інших передніх околоносовьгх пазух. Істотне діагностичне значення мають променеві методи (рис. 3).

Мал. 3. Рентгенограма придаткових пазух в носолобного проекції при правостороннем геміполісінусіте (по Кисельову А.С., 2000): 1 - рівень рідини в правій лобовій пазухе- 2 - зниження пневматизации в передніх осередках гратчастої кістки- 3 - гомогенне затінення правої верхньощелепної пазухи

Диференціальний діагноз. Хронічний гнійний ріноетмоідіт диференціюють з банальним поліпоз носа, рінолітіазом, нерозпізнаним застарілим чужорідним тілом порожнини носа, доброякісної і злоякісної пухлини гратчастої кістки, сифілітичні гуми носа, а також (при інтенсивному болю) з синдромами Чарлин і Сладера.

лікування. Ефективне лікування може бути тільки хірургічним, спрямованим на широке розтин всіх уражених осередків гратчастої кістки, видалення всіх патологічно змінених тканин, в тому числі і кісткових меж`ячеістих перегородок, забезпечення широкого дренування утворилася в результаті оперативного втручання порожнини, промивання її (під слабким тиском!) Антисептичними розчинами, введення репарант і регенерантів в суміші з антибіотиками.

При закритій формі хронічного гнійного ріноетмоідіта з наявністю concha bullosa можна обійтися «малою» хірургічним втручанням: люксаціі нижньої носової раковини в напрямку перегородки носа, розкриттям і видаленням середньої раковини, кюретажем кількох прилеглих осередків гратчастого лабіринту. При наявності поєднаних запальних явищ в передніх навколоносових пазухах проводять їх консервативне або хірургічне лікування.

Показання до хірургічного лікування: Тривалий перебіг запального процесу і неефективність консервативного лікування, наявність супутніх запальних захворювань інших навколоносових пазух, для яких також встановлені показання до хірургічного лікування, рецидивний і особливо деформуючий поліпоз носа, наявність орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень або їх загроза і ін.

Протипоказання: Серцево-судинна недостатність, що виключає проведення загального знеболювання, гострі запальні захворювання внутрішніх органів, гемофілія, захворювання ендокринної системи в стадії загострення, хвороби крові в гострій стадії і інші, що перешкоджають проведенню хірургічного втручання.

Розрізняють декілька способів доступу до ґратчастому лабіринту, вибір яких диктується формою патологічного процесу і його локалізацією. розрізняють зовнішній, чрезверхнечелюстно-Пазушні і внутріносовой способи. У багатьох випадках розтин гратчастоголабіринту поєднують з оперативним втручанням на одній або декількох навколоносових пазухах. Такий метод, який став можливим в зв`язку з сучасними досягненнями в області анестезіології, отримав назву пансінусотоміі або симультанній сінусотомія.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін