Гостре запалення навколоносових пазух

Гостре запалення верхньощелепної пазухи (sinusitis maxiliaris acuta) (гострий гайморит - highmoritis acuta)

Етіологія. Гостре запалення верхньощелепної пазухи виявляється запальним процесом слизової оболонки і підслизового шару, іноді поширюється на окістя і в рідкісних випадках, при особливо вирулентной інфекції, - на кісткову тканину з переходом в хронічну форму. В якості етіологічних факторів можуть виступати різні мікробні асоціації, в тому числі активізовані сапрофіти і привнесена патогенна аеробне і анаеробна мікробіота.

патогенез. Гострий гайморит часто розвивається як ускладнення гострого риніту, грипу, кору, скарлатини та інших інфекційних хвороб, а також внаслідок запальних захворювань зубів. У 50% випадків спостерігається поєднання гострого запалення верхньощелепної пазухи і осередків гратчастої кістки.

Патологічна анатомія. Гострі гайморити діляться на катаральні (серозні) і гнійні. При катаральній формі спостерігаються гіперемія і набряк слизової оболонки пазухи, виникнення в пазусі ексудату і транссудату. При інфікуванні пазухи гноеродной флорою (гнійна форма гострого гаймориту) в пазусі утворюється гній, набряк слизової знижується, гнійний вміст виділяється в порожнину носа через вивідний отвір і стікає в носоглотку.

У ранньому дитячому віці гострий гайморит зустрічається рідко і протікає частіше у вигляді остеомієліту верхньої щелепи, який може супроводжуватися надалі утворенням гнійних свищів, а також більш-менш великими некрозами м`яких тканин обличчя і кісток лицьового скелета.

Симптоми і клінічний перебіг. Початок гострого риногенного гаймориту характеризується виникненням на тлі гострого нежитю односторонньої головного болю, відчуттям розпирання у відповідній половині обличчя і в області верхньої щелепи. Біль іррадіює по ходу другої гілки трійчастого нерва, іноді поширюється на альвеолярний відросток і лобову область відповідної половини обличчя і голови. Одночасно виникають і загальні клінічні симптоми (підвищення температури тіла, озноб, нездужання, слабкість, втрата апетиту і ін.).

Об`єктивно може відзначатися припухлість, почервоніння і локальне підвищення температури шкіри в області щоки і нижньої повіки, болючість при глибокій пальпації передньої стінки верхньощелепної пазухи і при перкусії виличної кістки. При цьому біль віддає в область передньої стінки пазухи і надбрівної дуги (місця виходу першої та другої гілки трійчастого нерва).

При огляді порожнини носа визначаються припухлість і гіперемія слизової оболонки в області середнього носового ходу, середньої і нерідко нижньої носових раковин. В середньому носовому ході відзначаються слизисто-гнійні виділення (симптом гнійної смужки), що стікають в носоглотку. При задній риноскопії і фарінгоскопіі в області носоглотки і на задній стінці глотки видно слизисто-гнійні виділення. У неясних випадках проводять пробу Заблоцького-Десятовского) зі змазуванням слизової оболонки середнього носового ходу розчином адреналіну і через кілька хвилин голову нахиляють вниз і набік, ураженої пазухою догори. При наявності в пазусі гною він виділяється через розширений хід.

Гострий одонтогенний гайморит найчастіше розвивається при наявності запальних процесів і близьке розташування ураженого кореня зуба на дно верхньощелепної пазухи. Найбільш часто одонтогенний гайморит виникає в тих випадках, коли гранулюючих періодонтит або апикальная гранульома руйнує перегородку між дном верхньощелепної пазухи і періодонтом.

Діагностика гострого гаймориту грунтується на даних анамнезу, огляду хворого, диафаноскопии, рентгенографії (комп`ютерної томографії) і на результаті діагностичної пункції верхньощелепної пазухи.

при диафаноскопии виявляється ряд симптомів: а) Герінга - відсутність світіння в області собачої ямки і в інфраорбітальної області- б) Робертсона - асиметричне висвітлення латеральної стінки носа, що виявляється при передній риноскопії без використання лобного рефлектора- в) Вошена - Девідсона - відсутність світіння зіниці на стороні гострого запалення верхньощелепної пазухі- г) Гарёла - при просвічуванні пазухи і закритих очах обстежуваного він не відчуває світіння в оці на хворому боці.

Ультразвукове дослідження проводять за допомогою приладу, званого «синускан». На екрані дисплея утворюються смуги, характерні для наявності в пазусі патологічного вмісту.

рентгенодіагностика. При наявності в навколоносових пазухах запальних змін порушується їх прозорість. Набряк і потовщення слизової оболонки призводять до появи в просвіті пазухи вуалі (рис. 1), а при заповненні пазухи ексудатом або гноєм - до інтенсивного її затінення (рис. 2).

Мал. 1. Гострий катаральний гайморит. Визначаються затінення і вуаль лівої верхньощелепної пазухи, передніх осередків гратчастого лабіринту і лобової пазухи зліва позначено зірочкою

Мал. 2. Гострий ексудативний гайморит. Інтенсивне гомогенне затінення правої верхньощелепної пазухі- позначено зірочкою (по Рапа I., 1973): П - обмежений подушкообразной набряк слизової оболонки лівої верхньощелепної пазухі- * - інтенсивне затемнення правої верхньощелепної пазухи

комп`ютерну томографію (КТ) (рис. 3) застосовують в тих випадках, коли виникають підозри на наявність грубих органічних уражень лицевого скелета, що виникають зазвичай при імунодефіцитних станах (ВІЛ-інфекція), а також при важкому клінічному перебігу запального процесу, що супроводжується ознаками гнійних ускладнень (флегмона особи, орбіти і ретромандібулярний області, абсцеси лобової частки головного мозку, ураження венозних синусів головного мозку та ін.).

Відео: Як вилікувати отит?

Мал. 3. КТ верхньощелепних пазух: а - при вірусної інфекції: 1 - набрякла, що звисає в загальний носовий хід середня носова раковина 2 - перегородка носа- б - при гострому бактеріальному синуситі: 1 - рівень рідини в лівій верхньощелепної пазухе- 2 - патологічно змінені середні носові раковіни- 3 - збільшена нижня носова раковина 4 - передні осередку гратчастоголабіринту

катетеризації і пункція пазухи дозволяють встановлювати наявність в ній патологічного вмісту і видаляти його шляхом відсмоктування і промивання пазухи, а також вводити в неї розчини лікарських речовин.

ендоскопія пазухи проводиться за допомогою сучасних волоконно-оптичних ендоскопів. Вона дозволяє оглядати верхнечелюстную пазуху «in vivo» і виявляти ознаки її запалення (гіперемія слизової, наявність поліпів і ін.).

Еволюція і ускладнення. Клінічний перебіг гострого верхньощелепного синуситу може еволюціонувати в декількох напрямках: а) спонтанне виздоровленіе- б) одужання, яка настала в результаті консервативного лікування-в) перехід гострого запалення в хронічну стадію- г) ускладнення, що виникають гематогенним і лімфогенним шляхами (менінгіт, абсцес мозку, синустромбоз, сепсис, флегмона особи, ретромандібулярний області та орбіти).

прогноз гострого верхньощелепного синуситу в основному сприятливий навіть при виникаючих місцевих і внутрішньочерепних ускладненнях, за винятком тих випадків, коли захворювання виникає на тлі різко ослабленого будь-якої спільної важкої інфекцією організму (наприклад, туберкульоз легенів, важкий грип, ВІЛ).

Характерною особливістю гострих запальних захворювань навколоносових пазух, що виникли на тлі ВІЛ-інфекції, є відсутність скільки-небудь ефективного результату від проведеного традиційного лікування. Як правило, внутрішньочерепні риногенні ускладнення при цій інфекції закінчуються летально.

лікування проводять, як правило, консервативно-медикаментозними і фізіотерапевтичними засобами. До хірургічних втручань вдаються при виникненні вторинних гнійних ускладнень, коли виникає необхідність широкого розтину ураженої пазухи з елімінацією вогнищ інфекції в оточуючих тканинах і органах, наприклад при Риногенних флегмоне орбіти.

Основні принципи консервативного лікування полягають в наступному:

а) відновлення дренажної і вентиляційної функцій вивідного протока;

б) активне видалення з пазухи патологічного вмісту і введення в неї лікарських препаратів-в) застосування загальних антибактеріальних, десенсибілізуючих (антигістамінних), імуномодулюючих та симптоматичних засобів-г) застосування фізіотерапевтичних методів- д) санація вогнищ інфекції, що можуть служити джерелом підтримки запального процесу в пазусі (гострий пульпіт, загострення хронічного пародонтиту або тонзиліту і ін.).

Найбільш ефективним засобом лікування є пункція верхньощелепної пазухи голкою Куликівського (рис. 4), її катетеризація, промивання і введення антисептичних розчинів.

Мал. 4. Пункція верхньощелепної пазухи: а - руху промивної рідини з пазухи при її промиванні в порожнину носа через вивідний проток- б - приклад вираженою асиметрії верхньощелепних пазух з високим стоянням дна правої пазухи: 1 - місце традиційної пункції верхньощелепної пазухі- 2 - пункція неможлива або дуже затруднітельна- 3 - пункція верхньощелепної пазухи через середній носовий хід

При гострому катаральному гаймориті лікування може бути ефективним і без пункції пазухи. Це досягається шляхом використання композитних судинозвужувальних і лікувальних мазей, що містять ефірні масла і екстракти лікарських рослин, бальзамічні речовини, благотворно впливають на трофічні процеси слизової оболонки пазухи, стероїдні препарати, що зменшують набряк слизової, а також деякі антисептичні розчини для промивання порожнини носа і підготовки її до введенню основного лікувального засобу. В якості інших розчинів для зрошення порожнини носа і промивання пазухи рекомендуються розчини фурациліну (1: 5000), калію перманганату (0,1%), борної кислоти (4%), нітрату срібла (0,01%), формаліну (1: 1000). З антибіотиків рекомендують розчини левоміцетину (0,25%), биомицина (0,5%) та ін.

Для запобігання мікробної алергічної реакції призначають антигиста-мінні препарати (див. Гл. 6, розділ «Лікування алергічного нежитю»), аскорбінову кислоту, глюконат кальцію, антибіотики при загальній вираженої реакції організму, а також знеболюючі і седативні засоби. З фізіотерапевтичних засобів призначають «сухе» тепло (солюкс), УВЧ, лазеротерапію і ін.

Хірургічне лікування при гострому гаймориті показано лише в ускладнених випадках (остеит, остеомієліт, флегмона орбіти, м`яких тканин обличчя, ретромаксіллярной області, внутрішньочерепні ускладнення, сепсис). Метою оперативного втручання є видалення патологічно змінених тканин і забезпечення широкого дренування патологічної порожнини.

Гостре запалення гратчастоголабіринту (гострий ріноетмоідіт - rhinoethmoiditis acuta)

Етіологія, патогенез і патологоанатомічні зміни при цьому захворюванні носять той же характер, що і при гострому гаймориті.

Симптоми і клінічний перебіг. Місцеві симптоми:

прогноз при гострому ріноетмоідіте сприятливий. При ускладнених формах - обережний, оскільки при орбітальних ускладненнях можуть виникати порушення, пов`язані з органом зору, а внутрішньочерепні ускладнення (лептоменингит, суб-і екстрадуральний абсцеси та ін.) Можуть становити небезпеку для життя. Відносно нюху при гострому ріноетмоідіте, викликаному банальної мікробіотою, прогноз сприятливий. При вірусної етіології, як правило, виникає стійка аносмия.

діагноз встановлюють на підставі анамнезу, характерних скарг хворого в даних об`єктивного дослідження, в тому числі рентгенографії навколоносових пазух. Про наявність гострого ріноетмоідіта свідчать два характерних симптому: слизисто-гнійні виділення, що локалізуються переважно в верхніх відділах порожнини носа, і характерна зі своєї локалізації і іррадіації біль. На рентгенограмах, вироблених зазвичай в носоподбородочной і бічний проекціях, визначається затінення осередків гратчастого лабіринту, нерідко поєднується з пониженням прозорості верхньощелепних або лобних пазух. Більш чітка картина виходить при КТ-дослідженні (рис. 5).

Мал. 5. КТ в коронарної проекції при двосторонньому верхньощелепному синусите і етмоїдиті (поНосулеЕ. В., 2001): визначається інтенсивне зниження прозорості клітин гратчастої кістки (х) і рівні ексудату в верхньощелепних пазухах (о)

Диференціальний діагноз гострого ріноетмоідіта проводять відносно запалення інших навколоносових пазух і спонтанної прозопалгія, обумовленої невралгією трійчастого нерва.

лікування при гострому ріноетмоідіте в основному консервативне, засноване на тих же принципах і методах, що і консервативне лікування при гострому гаймориті, і повинна бути спрямована на зниження набряку слизової оболонки носа, особливо в області середніх і верхніх його пазух для відновлення дренажної функції осередків гратчастої кістки.

Хірургічне лікування при гострому ріноетмоідіте показано лише при ускладнених остеонекротіческіх формах захворювання, появі ознак менінгіту, сінустромбоза, абсцесу мозку. Етмоідектомія в цих випадках завжди проводиться зовнішнім доступом під загальним знеболенням при потужному прикритті антибіотиками і забезпеченням широкого дренажу післяопераційної порожнини.

Гострий фронтит (frontitis acuta)

Гострий фронтит обумовлений гострим запаленням слизової оболонки лобової пазухи, для якого характерні ті ж патологоанатомічні стадії (катаральна, ексудативна, гнійна), властиві іншим синуситу. Етіологія і патогенез типові для банальних синуситів.

Симптоми і клінічний перебіг. Скарги на постійну або пульсуючий біль в області чола, иррадиирующую в очне яблуко і глибокі відділи носа, що супроводжується відчуттям розпирання в області надбрівних дуг і порожнини носа.

На причинного стороні посилюється сльозотеча, з`являється гіперемія склери, іноді анізокорія (міоз). На висоті запального процесу, коли катаральна фаза переходить в ексудативну, болі посилюються і стають нестерпними. Застосування судинозвужувальних засобів у вигляді крапель в ніс призводить до рясних виділень (з відповідною лобової пазухи), які з`являються в передніх відділах середнього носового ходу. Одночасно знижуються або припиняються головні болі. У міру накопичення в лобовій пазусі ексудату і гною больовий синдром поступово наростає, підвищується температура тіла, знову погіршується загальний стан хворого.

Об`єктивні ознаки. При огляді лицьової області звертає на себе увагу дифузна припухлість в області надбрівної дуги, кореня носа, внутрішньої коміссури очі і верхньої повіки, набряклість зовнішніх мембран очного яблука і слізних шляхів, набряк в області слізного м`ясця, гіперемія склери і сльозотеча (рис. 6).

Мал. 6. Зовнішні ознаки гострого лівостороннього фронтіта

Шкірні покриви в зазначених місцях гіперемійовані, чутливі при доторканні, температура їх підвищена. При натисканні на нижню частину зовнішнього кута орбіти виявляється больова точка Еванга. При пальпації супраорбитальной вирізки (місця виходу надглазничного нерва) і доторканні пуговчатий зондом до області середнього носового ходу виявляється також різка болючість.

прогноз характеризується тими ж критеріями, які можна застосувати й у відношенні гострого гаймориту і ріноетмоідіта.

діагноз встановлюють на підставі описаних вище симптомів і клінічної картини. Основним методом діагностики є рентгенографія, вироблена в різних проекціях з обов`язковою оцінкою рентгенологічної картини основний пазухи (рис. 7).

Мал. 7. Рентгенограма придаткових пазух в прямій проекції при гострому передньому пансинусит (по Носуля Е. В., 2001)

Візуалізуються гомогенне зниження прозорості лобних пазух, правої верхньощелепної і часткове зниження прозорості лівої верхньощелепної пазухи, інтенсивне зниження прозорості осередків гратчастого лабіринту.

Диференціальний діагноз. Больовий синдром при гострому фронтите слід диференціювати з різними невралгічними лицьовими синдромами, зумовленими ураженням гілок трійчастого нерва, наприклад з синдромом Чарлин, обумовленим невралгією ресничное-носового нерва (передніх гілок гратчастої нерва), зазвичай виникає при етмоїдиті. Для цього синдрому характерні сильні болі в медіальному куті ока з іррадіацією в спинку носа- одностороння припухлість, гіперестезія і гіперсекреція слизової оболонки носа- ін`єкція склер, іридоцикліт, гипопион, кератит. Після анестезії слизової носа все симптоми зникають. Гострий фронтит диференціюють також від вторинних гнійних ускладнень, що виникають при пухлинах лобної пазухи.

лікування не має принципових відмінностей від того, яке проводиться при інших запальних процесах навколоносових пазух: зниження набряку слизової оболонки лобової пазухи, відновлення дренажної функції лобно-носового каналу і боротьба з інфекцією. При наявності в середньому носовому ході поліпозносиндромом утворень, які є перешкодою для функціонування лобно-носового каналу, їх видаляють. У більш важких випадках вдаються до Трепанопункція лобової пазухи.

Розтин лобної пазухи і формування штучного лобно-носового каналу показано лише при виникненні гнійних ускладнень з боку сусідніх органів.

Гострі краніобазальної синусити (гострий етмоідосфеноідіт - ethmoido-sphenoiditis acuta)

До цих захворювань відносяться запалення слизової оболонки задніх комірок гратчастої кістки і клиноподібної пазухи. У більшості випадків початком захворювання служить Риногенних запалення задніх комірок гратчастої кістки, досить вільно сполучених з клиноподібної пазухою.

етіопатогенез. Найчастіше гострий етмоідосфеноідіт є наслідком гострих епідемічних ринітів вірусної або бактеріальної етіології, що перебігають на алергічному фоні. При цьому найчастіше захворювання набуває характеру пансінусіта. Поразка слизової оболонки носа при сапі, менінгококової інфекції, сифіліс, дитячих інфекціях також може призводити до захворювання гострим етмоідосфеноідітом.

Симптоми і клінічний перебіг. Глибоке залягання клиноподібної пазухи, її сусідство з життєво важливими анатомічними утвореннями визначають особливості симптомів, клінічного перебігу та ускладнень, що виникають при гострих і хронічних сфеноїдити.

Відео: антромастоїдотомію

На початку захворювання суб`єктивні симптоми більше нагадують ознаки гострого етмоїдити. Хворі скаржаться на відчуття тиску і розпирання в глибоких відділах носа, що поширюються на сусідні області і очниці. Виникаючі в цій області болю іррадіюють в тім`я, потиличну і нерідко в лобову область. Болі носять переважно постійний характер, періодично різко загострюються з появою нудоти і блювоти. Іншими важливими суб`єктивними симптомами гострого етмоідосфеноідіта є зниження гостроти нюху і зору. Перше є результат запального процесу в задніх осередках гратчастої кістки, друге обумовлено периваскулярні набряком зорового нерва в кістковому каналі.

До об`єктивних симптомів відносяться: дифузний набряк слизової оболонки носа з усіма характерними ознаками описаного вище гострого ріноетмоідіта: обструкція носових ходів, «задня» ринорея, гипосмия, сльозотеча, світлобоязнь, гіперемія склер, порушення акомодації і гостроти зору. При передній риноскопії в носових ходах визначаються мізерні гнійні виділення, які в достатку видно при задній риноскопії, що покривають задні кінці середньої та нижньої носових раковин, що стікають по задній стінці глотки.

Найбільш важко протікають так звані закриті форми, при яких найчастіше процес стає гнійним і гнійно-некротичних і нерідко поширюється на базальні структури головного мозку, обумовлюючи виникнення оптико-хиазмального арахноидита і інших внутрішньочерепних ускладнень.

Еволюція гострого процесу визначається вірулентністю флори, ступенем імунітету, загальним станом організму, ефективністю дренування клиноподібної пазухи і осередків гратчастої кістки, а також своєчасно розпочатим лікуванням.

До загальних симптомів відносяться ремиттирующая лихоманка (38-39 ° С) з добовими коливаннями температури тіла в межах 1,5-2 ° С, загальна слабкість, втрата апетиту, безсоння через посилюється в нічний час головного болю. У крові виявляють типові для загального запального процесу зміни клітинного і сироваткового складів (нейтрофільнийлейкоцитоз, при алергії - еозинофілія, підвищена ШОЕ і ін.). До загальних психоневрологічних симптомів відносяться ознаки пригнічення ЦНС, апатія, байдужість до навколишнього, бажання знаходитися в затемненій кімнаті на самоті, небажання спілкування з людьми.

діагноз. У більшості випадків прямої діагноз скрутний, і для його остаточної установки нерідко потрібні тижні, а то й місяці спостереження за хворим. Наявність сучасних методів відеоендоскопів, променевої діагностики (КТ і МРТ) істотно полегшує постановку остаточного діагнозу.

Диференціюють гострий етмоідосфеноідіт з запальними захворюваннями інших навколоносових пазух, з краніоокціпіто-цервікальними невралгіями (невралгія II потиличного нерва Арнольда, внутрішнього носового нерва), з етмоідосфеноідальнимі, краніобазальної і ретроорбітосфеноідальнимі пухлинами.

прогноз гострого етмоідосфеноідіта при неускладнених формах сприятливий, умовою чого є своєчасне діагностування хвороби і адекватне лікування. При тривалих формах, які перейшли в гнійно-некротичних стадію, можливі ускладнення з боку зорового нерва і мозкових оболонок. Якщо в цьому випадку не буде зроблено термінове хірургічне втручання, то виникає загроза поширення гнійного процесу в середню черепну ямку у вигляді базального лептоменінгіту і оптохиазмального арахноидита, що ведуть до серйозних порушень зорової функції. Прогноз щодо життя при виникненні таких ускладнень, як тромбоз кавернозного синуса і абсцес мозку, дуже серйозний.

лікування гострого етмоідосфеноідіта в переважній більшості випадків консервативне, медикаментозне місцеве і загальне з використанням деяких маніпуляцій типу «способу переміщення», катетеризації клиноподібної пазухи, розкриття задніх комірок гратчастої кістки з метою полегшення дренажу основний пазухи і ін. Місцеве застосовують антіфлогістікі, деконгестантів, антисептики, кортикостероїди для зниження вираженості запальної реакції в галузі природничих вивідних отворів клиноподібної пазухи. Одночасно застосовують парентерально або всередину антибіотики широкого спектру дії.

Призначають також антигістамінні препарати, внутрішньовенно розчин кальцію хлориду і аскорбінову кислоту (зміцнення бар`єрів і клітинних мембран), дезінтоксикаційну терапію.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін