Професійні хвороби верхніх дихальних шляхів

При нормальній дихальної функції носа на його слизову оболонку, навіть при роботі в респіраторі, діє безліч атмосферних профвредностей (пилу, пари та гази агресивних хімічних речовин, різного роду біологічні алергени). Крім безпосереднього локальної дії (берилій, стронцій, магній, хлор і ін.) Ці речовини мають резорбтивного токсичною дією на віддалені органи і організм в цілому.

Відео: Хвороба дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія) у малюка і дитини до 1 року

В умовах виробництв, в яких шкідливі речовини є основною виробничою шкідливістю (гірничорудна і вугільна, борошномельна, папероробна, тютюнова, хімічна і хіміко-фармацевтична та ін.), Більшість робочих страждає захворюваннями носа. Захисні механізми слизової оболонки швидко виснажуються при контакті з цими речовинами, що обумовлює їх проникнення до нижчого дихальних шляхах. Тому ураження органів порожнини носа є лише початковою стадією системного дистрофічного процесу, що зачіпає всі ВДП. Наявність в слизовій оболонці носа великої кількості нервових закінчень сенсорного і трофічного типів обумовлює, з одного боку, ряд патологічних рефлексів, які порушують вазомоторні і трофічні реакції, з іншого - атрофію самих місцевих регулюючих систем. Виникає порочне коло підсилює патологічний процес, нерідко обумовлюючи стадію незворотного патологічного стану.

вплив пилу

При впливі пилових частинок в залежності від їх агрегатного стану спочатку на слизовій оболонці носа, а потім і нижчих дихальних шляхів можуть виникати поодинокі механічні пошкодження у вигляді екскоріацій або пролежнів, що викликають свербіж, біль, відчуття чужорідного тіла. Найбільш травмуючим ефектом володіють металеві, кремнієві і вугільні пилові частинки, які можуть накопичуватися в порожнині носа у великій кількості. Великої шкоди завдає цементний пил, що сприяє виникненню атрофічного риніту, фарингіту, ларингіту. У носі може виникати перфорація перегородки носа, часті носові кровотечі, метаплазія епітелію з утворенням поліпів і ринолітів.

Крейдяні і гіпсові пилові частинки в силу своєї дрібної дисперсності закупорюють протоки залоз, що спричиняє їх атрофію, підсилює сухість слизової оболонки і викликає вульгарні запальні процеси слизової оболонки носа і навколоносових пазух. Аналогічними властивостями володіють пилу в мукомольном, текстильному та деревообробному виробництвах.

Здатністю до резорбтивному і місцевим Токсигенні дії мають пилу хімічних сполук міді, свинцю, цинку, берилію, марганцю, ртуті, і особливо пилу окислів важких металів.

Вплив агресивних парів і газів

Вплив зазначених профвредностей визначається цілою низкою чинників: хімічним властивістю (здатність вступати в реакцію з рідкими середовищами слизової оболонки і ліпоїдами її клітин, розчинність і спорідненістю з тканинними субстанціями) - концентрацією у повітрі, що вдихається, експозицією, яка визначається стажем роботи. Їдкі речовини мають крім токсичного також і дією припікання. Особливо виражена ця дія у парів кислот і лугів, що при тривалому контакті навіть в малих концентраціях веде до первинної атрофії всіх елементів слизової оболонки і ранньої гіпосмія, що є найбільш раннім ознакою професійного ураження порожнини носа.

Відео: Захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів. Корекція і оздоровлення

При значних концентраціях пари і аерозолів їдких речовин на слизовій оболонці носа можуть виникати довго не загоюються ділянки некрозу. При їх загоєнні на нижніх носових раковинах і перегородці носа зберігаються білясті рубці на тлі червоної атрофичной слизової оболонки.

Описана клінічна картина спостерігається у газо- і електрозварників, які в процесі праці контактують з розташованими в газоподібному стані оксидами металів, що входять до складу електродів і зварювальних металевих виробів. Шкідлива дія на слизову оболонку носа і ВДП в цілому надають дим, кіптява і сажа, поява яких спостерігається в тих галузях промисловості, в яких застосовуються кам`яне вугілля і мазут.

Токсичні речовини можуть володіти виборчим або Політропний дією. Наприклад, виборче дію на органи дихання надають хлор, оксиди азоту, сполуки берилію і ряд оксидів металів. Багато з цих речовин мають і Політропний дією, при якому ураження виникають в нервовій і кісткової системах, лімфаденоїдного апараті і в паренхіматозних органах.

Захист від агресивних атмосферних шкідливих умов полягає в використанні індивідуальних засобів (різного роду респіраторів). Однак їх тривале носіння має свої недоліки, перш за все це парниковий ефект, викликаний підвищенням вологості в порожнині носа і ВДП в цілому, відсутністю їх належної вентиляції. Цей ефект, по Я. А. Накатісу (1998), викликає патологічні зміни слухових труб, порушення гемодинаміки в структурах порожнини носа, трофічних функцій, підвищення проникності гістогематичні бар`єри, зниження місцевого імунітету і, як результат, часті запальні і алергічні захворювання носа, навколоносових пазух і ВДП в цілому. Цьому сприяють професійні шкідливості біологічної природи.

Вплив органічних речовин на ВДП

У промисловому виробництві робочі можуть піддаватися впливу органічних речовин, що надходять в організм інгаляційним шляхом. Багато з цих речовин здатні викликати алергічні реакції. До них відносяться похідні формальдегіду, епіхлорідіна, фурану, диизоцианата, нитробензола, а також солі хрому, нікелю, кобальту, берилію і платини. Хімічні алергени входять до складу багатьох складних органічних сполук, серед яких найбільшу здатність викликати реакцію антиген-антитіло володіють синтетичні полімери, що входять до складу різних промислових і побутових засобів споживання (смоли, клеї, лаки, еластомери, пластмаси і т. П.).

Тривале вплив навіть малих концентрацій цих речовин викликає сенсибілізацію до них організму, яка виявляється загальною алергією і місцевими змінами в вигляді проліферативних процесів в слизовій оболонці ВДП, зокрема алергічної риносинусопатию. Якщо до кінця першої половини XX ст. у робочих різних хімічних виробництв ця форма серед всіх ЛОР-захворювань становила від 16 до 28%, то в наш час, за даними ВООЗ, вона перевищує 42%.

Серед алергенів органічного походження особливе місце займають виробничі біологічні алергени (антибіотики, гриби-продуценти, ферменти, білково-вітамінні концентрати та ін.). В основі їх несприятливої дії лежить взаємодія організму з чужорідним білком природного або синтетичного походження. У патогенезі впливу зазначених алергенів на слизову оболонку ВДП лежать аутоімунні процеси, які можуть обумовлювати виникнення кількох форм патологічного стану. До них відносяться: а) порушення гематоцеллюлярного бар`єру, що сприяють вивільненню так званих автономних антигенів, грають роль чужорідного білка б) порушення, обумовлені спорідненістю тканинних компонентів організму з екзоантітеламі, при яких імунна реакція може бути спрямована проти власної тканини-в) порушення функції лімфоїдної тканини з появою клітин, що руйнують власні тканини організму.

У осіб зі схильністю до алергічних реакцій їх прояви при первинному контакті з промисловим алергеном (набряк слизової оболонки, вазо-паретическая реакція кавернозних тел носових раковин, рясна ринорея і відповідні парасенсорние реакції) можуть виникати через кілька хвилин або годин після впливу алергену.

Клінічна картина професійних захворювань ВДП

Клінічна картина хронічного професійного катарального, субатрофіческіх, атрофічного, гипертрофического рінофарінголарінгіта характеризується змінами слизової оболонки ВДП, що поширюються на всі ВДП (тотальна локалізація), які можуть мати катаральний, субатрофический, атрофічний, рідше - гіпертрофічний характер. Це багато в чому залежить від тривалості контакту з токсичними речовинами: при відносно невеликому стажі роботи переважають катаральні зміни, при більшому стажі виявляються субатрофічні і атрофічні. Тривалістю роботи в умовах впливу подразнюючих речовин визначається і поширеність ураження: спочатку спостерігається переважне ураження слизової оболонки порожнини носа, потім зміни поширюються нижче, захоплюючи глотку і гортань, розвиваються хронічні фарингіти і ларингіти, а також поєднані форми - рінофарінголарінгіти.

Суб`єктивні розлади в цих випадках виявляються скаргами на сухість в носі, першіння в горлі, покашлювання. Під час огляду виявляються сухість і гіперемія слизової оболонки, покритої мізерним слизовим виділеннями, засихає в скоринки. Слизова оболонка стає легкоранимої, наслідком чого є її підвищена кровоточивість. Можуть виникати невеликі кровотечі, особливо носові, а утворюються скориночки набувають слизисто-кров`янистий характер.

Клінічна картина аллергоза верхніх дихальних шляхів, алергічного риніту, алергічного риносинусита, алергічного ринофарингіту найчастіше розвивається на тлі дистрофічних змін слизової оболонки порожнини носа і глотки. Це визначає своєрідність маніфестації алергічного процесу в ВДП, в результаті чого ці нозологічні форми в клініці профпатології позначаються як «аллергоз верхніх дихальних шляхів». При професійних алергічних захворюваннях ВДП спостерігається певна послідовність розвитку алергічного процесу через ряд стадій захворювання: вазомоторні розлади, алергічні зміни слизової оболонки ВДП, передастма. При перериванні контакту з виробничими алергенами, особливо в початкові періоди розвитку професійної алергічної патології, може спостерігатися зворотний розвиток захворювання, і навпаки, при продовженні дії виробничих алергенів спостерігається прогресування патологічного процесу. З огляду на це, кожна стадія може розцінюватися як самостійне захворювання.

При вазомоторних розладах сенсибилизирующий агент діє в комплексі з дратівливими факторами, які викликають первинні судинні реакції в слизовій оболонці ВДП. Тому порушення судинного тонусу є невід`ємним компонентом алергічного процесу хімічного генезу, його початковою стадією. Основними ознаками в клінічній картині таких хворих є судинні розлади в слизовій оболонці порожнини носа, глотки і гортані (ринорея, чхання, сльозотеча). Ці зміни, як правило, зникають при припиненні дії алергену, проте слизова оболонка нижніх носових раковин, язичка, задньої стінки глотки залишається пастозною, є плями Воячека, що свідчать про судинної дистонії. Клінічна картина схожа з нейровегетативних ринітом. Однак при вазомоторних розладах, пов`язаних з дією виробничого алергену, відзначаються гіпереозінофілія в периферичної крові, підвищення рівня нейрамінової кислоти, в риноцитограмм є еозинофіли, макрофаги з метахроматіческая субстанцією в цитоплазмі і гіперсекретірующій миготливийепітелій.

Наступною, більш вираженою стадією є алергічні захворювання ВДП. При тривалому контакті з виробничими алергенами розвиваються алергічні зміни слизової оболонки ВДП, клінічно відрізняються від подібних захворювань загального генезу. Характер скарг і клінічна картина залежать від ступеня дистрофічних змін, на тлі яких розвиваються алергічні захворювання.

Відео: Кидай курити! (IV Всеросійський конкурс соціальної реклами "Новий погляд")

Клінічно вираженими формами аллергоза ВДП є алергічні прояви на тлі гіперпластичних, субатрофіческіх і поліпозно змін слизової оболонки. Стадією найбільш вираженого алергічного процесу в ВДП є передастма, вона може супроводжуватися дистрофічними або поліпознимі змінами слизової оболонки. Такі хворі скаржаться на сухий нападоподібний кашель, відчуття тяжкості або дискомфорту в грудях, а також стійке або з`являється після проведення провокаційних проб зміна показників дихання, що свідчить про порушення бронхіальної прохідності.

Діагностика професійних захворювань ВДП

Діагностика дистрофічного стану слизової оболонки ВДП не викликає ускладнень. Критеріями віднесення захворювання до числа професійних служать поширеність патологічного процесу на весь відрізок ВДП (порожнину носа, глотку і гортань) - тотальний процес, стаж роботи в умовах впливу промислового пилу, що мають концентрацію в повітрі виробничих приміщень більше 10 ГДК, не менше 10 років.

Діагностика аллергоза ВДП повинна ґрунтуватися на вивченні як місцевих, так і загальних симптомів. Для цієї мети використовують методи неспецифічної діагностики стану сенсибілізації організму і методи провокаційного специфічного тестування з досліджуваним промисловим алергеном.

Методи неспецифічної діагностики спрямовані на виявлення загальної сенсибілізації організму (алергологічний анамнез, дослідження кількості еозинофілів в периферичної крові, концентрації нейрамінової кислоти і рівня гістаміну в крові), а також на виявлення місцевих змін слизової оболонки ВДП. До останніх відносяться рентгенографічне дослідження придаткових пазух носа, ольфактометрія, Електротермометрія, одноразове ріноцітологіческое дослідження, вивчення транспортної функції миготливого епітелію, визначення концентрації водневих іонів в слизу носа.

анамнез. При вивченні професійного алергологічного анамнезу необхідно звертати увагу на прояв алергії в інших органах, наявність позитивного алергологічного анамнезу в сім`ї, результати проведеного раніше алергологічного тестування. Для встановлення діагнозу професійного аллергоза необхідно враховувати профмаршрут (стаж роботи в професії), вказівка хворого на можливий зв`язок прояви симптомів алергії з наявністю в повітрі виробничих приміщень того чи іншого хімічного речовини, експозицію хімічної речовини, наявність симптомів алергічного захворювання інших органів і систем, прояви симптомів елімінації і експозиції.

фізикальне обстеження. Рентгенографічне дослідження придаткових пазух носа необхідно для визначення поширеності, а в ряді випадків і локалізації алергічного процесу в ВДП. Найчастіше зміни виникають в верхньощелепних пазухах і клітинах гратчастоголабіринту. Спостерігається пристінкові затемнення однієї з верхньощелепних пазух, іноді при динамічному спостереженні вдається відзначити міграцію процесу - затемнення то однієї, то іншої пазухи. Алергічні синусити в 78% випадків супроводжуються алергічними змінами в порожнині носа.

Електротермометрія порожнини носа є додатковим об`єктивним методом визначення функціонального стану слизової оболонки. Температура слизової оболонки порожнини носа у осіб з клінічними ознаками аллергоза ВДП коливається від 31,2 до 34,4 ° С.

Додатковим методом об`єктивної діагностики алергічних захворювань ВДП хімічної етіології є одноразове ріноцітологіческое дослідження методом мазків-Передрук. При оцінці ріноцітологіческой картини оцінюється лише інтенсивність еозинофільної реакції.

Специфічна діагностика алергічних захворювань ВДП спрямована на виявлення сенсибілізації організму до певного алергену. З методів специфічної діагностики використовують краплинні і скаріфікаціонние шкірні проби з побутовими, пилковими і бактеріальними аллергенамі- крапельне і аплікаційної шкірне тестування з хімічними аллергенамі- ендоназальні провокаційні проби з хімічними алергенами. Шкірні краплинні і скаріфікаціонние проби з бактеріальними пилковими та побутовими алергенами проводять для виявлення ознак полівалентної сенсибілізації.

Основним методом виявлення етіологічної ролі професійного фактора в розвитку алергічного захворювання ВДП є ендоназальна провокаційна проба з промисловим алергеном. У відповідь на введення алергену розвиваються специфічні реакції організму, які виявляються шляхом оцінки клінічної симптоматики і даних електротермометричними і ріноцітологіческого методів.

Пробу проводять в умовах стаціонару аплікаційними методом в період ремісії алергічного процесу. Симптомокомплекс позитивної реакції організму на тестування промисловим алергеном розвивається в діапазоні 20-60 хв після впливу алергену і проявляється загостренням алергічного захворювання. Обов`язкове використання морфофункціональних показників при Ендоназальні тестуванні дозволяє оцінити локальний відповідь сенсибилизированного до даної речовини організму не тільки якісно, але і кількісно. Цитологічна картина препаратів-відбитків після ендоназального впливу характеризуєтьсянаростанням в 2-4 рази в порівнянні з їх початковим рівнем числа тестових клітин алергічного процесу (еозинофіли, секретуючий епітелій, макрофаги з метахроматіческая субстанцією і огрядні клітини в цитоплазмі). Одночасно змінюється і морфофункціональний стан клітин - з`являються ознаки гіперсекреції і функціональної активності.

Для визначення поширеності та тяжкості процесу, а також прогнозу захворювання ВДП в комплекс обстеження включають визначення показників функції зовнішнього дихання (життєва ємність і хвилинна вентиляція легень, бронхіальна опір і деякі інші). Ці дослідження проводять до і після внутріносовой проби з хімічним алергеном. При професійних алергічних захворюваннях ВДП, як правило, відзначається зниження цих показників, що свідчить про порушення бронхіальної прохідності. Такі особи мають потребу в динамічному спостереженні.

Приклади формулювання діагнозів і їх обгрунтування:

1. «Професійний хронічний субатрофический рінофарінголарінгіт. З огляду на тривалий (понад 10 років) стаж роботи в умовах промислового пилу, концентрація якої перевищувала ГДК більш ніж у 10 разів, виражені дистрофічні зміни стану слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, захворювання слід вважати професійним. Робота в умовах впливу подразнюючих речовин і пилу не рекомендується. Спостереження і лікування у оториноларинголога ».

2. «Професійний аллергоз верхніх дихальних шляхів. З огляду на типову клінічну картину змін слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, дані алергологічного обстеження, виробничий контакт з речовинами сенсибілізуючої дії і позитивні показники ендоназальной проби з виробничим алергеном, захворювання слід вважати професійним. Робота в умовах впливу сенсибилизирующих речовин і потенційних алергенів протипоказана ».

Лікування професійних хвороб ВДП

У лікуванні професійних захворювань ВДП використовують ті ж принципи, що і в загальній оториноларингології, - гипосенсибилизирующая терапія, препарати місцевого протизапального і биостимулирующего дій.

При значно вираженому скруті носового дихання показано хірургічне лікування (конхотомія, полипотомия), криовоздействие, електрокоагуляція, туширование слизової оболонки 0,5-1% розчином нітрату срібла або трихлороцтової кислотою. Однак зазначені методи слід виконувати з обережністю, оскільки ендоназальні структури при хронічних професійних захворюваннях відрізняються поганий опірністю щодо інвазивних методів. Нерідко після таких втручань в порожнині носа розвиваються стійкі атрофічні зміни.

У стадії вираженого алергічного процесу, що виявляється предастматіческіе станом, крім перерахованих заходів рекомендується призначення бронхолітичних і відхаркувальних засобів. Всім хворим алергічним захворюванням ВДП в період ремісії показано санаторно-курортне лікування, перебування в профілакторіях.

Відео: Захворювання дихальних шляхів

експертиза працездатності

Працездатність в початкових стадіях дистрофічних процесів ВДП істотно не порушена, оскільки вона в цих випадках залежить від поширеності та тяжкості захворювання, а також від характеру професійної діяльності (постійний або короткочасний контакт з алергеном протягом робочого дня) і наявності супутніх захворювань.

прогноз щодо одужання при триваючому контакті з виробничою шкідливістю, що викликала ту чи іншу форму захворювання ВДП, в більшості випадків несприятливий. Однозначним для всіх форм і стадій професійного аллергоза ВДП є своєчасне усунення контакту з хімічними речовинами дратівної і сенсибілізуючої дії. Оскільки в стадії вазомоторних розладів можлива повна медична та трудова реабілітація, у висновку про працездатності необхідно враховувати можливість одужання, а в молодому віці - необхідність перекваліфікації.

У виражених випадках, а також при поєднанні аллергоза ВДП з будь-якою формою дистрофічного стану подальша робота в контакті з речовинами подразнюючої та сенсибілізуючої дії протипоказана. Таким хворим необхідно провести всі необхідні реабілітаційні заходи: переклад на роботу поза контактом з шкідливими виробничими факторами, раціональне працевлаштування, перенавчання і заходи щодо медичної реабілітації, включаючи лікування в санаторіях-профілакторіях.

профілактика

Основою профілактики професійних захворювань ВДП є санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на оздоровлення виробничого середовища, а також використання засобів індивідуального захисту. Не менше значення мають попередні і періодичні медичні огляди за участю оториноларинголога-профпатолога.

Медичними протипоказаннями до роботи в контакті з речовинами сенсибилизирующего та дратівної дії є ознаки алергічного запалення ВДП, наявність виражених дистрофічних змін слизової оболонки верхніх дихальних шляхів атрофічного або гіпертрофічного характеру, що обумовлюють порушення її бар`єрних функцій. Особи з вогнищами хронічної інфекції в ВДП (хронічний тонзиліт, хронічні риніти, синусити), а також з вираженими викривленнями перегородки носа, що порушують носове дихання, підлягають попередньої санації.

За результатами періодичних медичних оглядів рекомендується формувати такі групи диспансерного обліку для проведення цілеспрямованих лікувально-профілактичних заходів (Панкова В. Б., 2009):

перша група - Здорові робочі (група ризику впливу промислових хімічних алергенів). Це особи без скарг алергічного характеру і без клінічних ознак змін в порожнині носа, глотки і гортані, однак у них виявляються функціональні порушення в порожнині носа (в першу чергу зміна видільної, бактерицидною і калориферної функцій). Особам даної групи належить проведення профілактичного лікування: біостімулірующіе кошти (вітаміни, ін`єкції алое або ФіБС), зволожуючі і очищаючі слизову оболонку інгаляції лужними розчинами або 1% розчином морської солі (в залежності від рН слизу в порожнині носа).

друга група - Практично здорові робочі (або група ризику розвитку професійного алергічного захворювання ВДП). До цієї групи мають бути включені особи, які мають поруч із функціональними порушеннями виявлені ознаки сенсибілізації слизової оболонки ВДП (наявність в риноцитограмм при одноразовому ріноцітологіческом дослідженні еозинофілії від ++ до +++, а також інших тестових клітинних форм, які свідчать про процеси сенсибілізації слизової оболонки ). У цю ж групу слід віднести і осіб з хронічними захворюваннями ВДП (хронічний тонзиліт і хронічний синусит). Ці захворювання сприяють розвитку алергічної патології. Крім того, хімічні речовини змінюють протягом самих хронічних захворювань порожнини носа і глотки. У комплекс терапії цієї групи необхідно включати інгаляції, що знижують гіперчутливість слизової оболонки.

третя група - Хворі на алергічні захворювання ВДП, яким залежно від виявленої форми захворювання проводять відповідне лікування.

Для кожної із зазначених груп розробляється алгоритм медичного спостереження, а для кожної особи, що входить до ці групи, - індивідуальний план реабілітаційних та профілактичних заходів.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін