Лікування на етапах медичної евакуації при пошкодженні кінцівок. Спеціалізована допомога

спеціалізована допомога

У Велику Вітчизняну війну відновлювальні операції при пораненнях судин проводилися вкрай рідко. Обраної операцією була подвійна лигатура судини. Широкому застосуванню судинного шва перешкоджали часті інфекційні ускладнення ран, технічна складність здійснення ручного судинного шва і відсутність досвіду в лікуванні цього виду ушкоджень.

У післявоєнний період хірургія магістральних судин стала швидко розвиватися і був запропонований ряд нових методів шва судин. Створення сосудосшівающего апарату дозволило вдало вирішити проблему механічного судинного шва. Широке впровадження в хірургію антибіотиків, вдосконалення методики хіругіческой обробки ран, розробка проблеми пластики судин, накопичений досвід експериментальних і клінічних спостережень - дали можливість розширити показання до відновних операцій при пошкодженні судин.

Основним принципом сучасної спеціалізованої допомоги при пораненні судини є можливо раннє відновлення його прохідності.

Спеціалізована допомога пораненим з пошкодженням судин полягає в наступному:
1) відновлення судини в поєднанні з ретельною хірургічною обробкою рани;
2) лікування гострого недокрів`я, що розвинувся внаслідок поранення судини;
3) попередження та лікування гострої ішемії та інших ускладнень гострої травми судин;
4) попередження інфекційних ускладнень рани.

У всіх випадках перш за все повинно бути зупинено кровотечу і вжиті заходи до ліквідації небезпечних наслідків гострої крововтрати, яка загрожує життю пораненого. Можливість відновної операції і її терміни визначаються загальним станом пораненого і станом кровообігу в пошкодженої кінцівки.

Поранені, які прибувають в лікувальні установи госпітальної бази з кровоспинними джгутами, з наростаючими і напруженими гематомами, з явищами ішемії кінцівки, підлягають операції в першу чергу.
На етапі спеціалізованої допомоги при пораненні великої кровоносної судини, а також при підозрі на це пошкодження завжди показано оперативне втручання.

Прохідність магістральних артерій повинна бути відновлена для збереження не тільки самої кінцівки, але і - функції її.

В результаті поранення судини часто настає ішемічна гангрена.

У період Другої світової війни ампутація кінцівки після перев`язки магістральної судини проводилася дуже часто (табл. 15).


Збереження кінцівки після перев`язки судини не може вважатися критерієм успіху цієї операції. У багатьох поранених, які уникли ампутації після перев`язки судини, розвиваються явища недостатності кровообігу в кінцівки, що супроводжуються болями, підвищеною стомлюваністю, переміжну кульгавість, трофічними розладами і т. Д. Всі ці явища можуть стати причиною інвалідності.

Хірургічне втручання при пошкодженні судин не слід відкладати до формування травматичної аневризми. Рання операція позбавляє пораненого від небезпек, пов`язаних з її освітою (нагноєння, кровотеча).

Відновлення пошкодженої судини може бути здійснено за допомогою циркулярного пли бічного шва або пластики судини. Вибір операції визначається характером пошкодження артерії. Операція проводиться зазвичай під наркозом з додатковою анестезією судинно-нервового пучка при його оголенні.

Циркулярний судинний шов застосовується при повних і неповних розривах судини. При бічних пораненнях, що перевищують чверть окружності судини, теж краще накладати циркулярний шов, бо ушивання дефекту артерії бічним швом часто призводить до її деформації і звуження. Механічне звуження судини швом посилюється потім спазмом, ніж створюються умови для утворення тромбу. Застосування циркулярного шва при бічних пораненнях доцільніше ще й тому, що повністю січуть пошкоджену ділянку судини і накладення шва проводиться в межах неушкодженою судинної стінки, перетинаються вазоконстріктори, що, до певної міри, попереджає розвиток глибокого післяопераційного спазму судини.

Бічний шов може бути показаний при невеликих різаних або колотих ранах судинної стінки, коли рану можна закрити 1-2 швами, не ризикуючи деформувати посудину. Однак при пораненні артерій навіть невеликого діаметру (до 4 мм) доцільніше застосовувати циркулярний шов.

Накладаючи бічний шов, необхідно ретельно досліджувати ропу судини, щоб не переглянути руйнувань внутрішньої оболонки артерії, які нерідко в кілька разів перевищують розміри раневого отвору в стінці судини. Бічний шов, накладений в межах неповноцінною судинної стінки, не тільки приречений на невдачу, але і небезпечний через можливість некрозу ділянки судини і тяжкої кровотечі.

Серед численних способів ручного шва найбільшого поширення набули способи Карреля, Бріана-Жабулея, А. А. Полянцева, Е. І. Сапожникова і ін.

У 1955 р Г. М. Соловйов запропонував модифікацію циркулярного судинного шва, при якій виключається потрапляння в просвіт судини шовного матеріалу, що зменшує можливість його тромбування (рис. 126, д). В даний час застосовується також відновлення судин за допомогою колії Донецької (рис. 126, а).


Визначним досягненням стало створення в нашій країні апарату для механічного зшивання судин, який значно прискорює операцію, дозволяє точно зіставити кінці судини і мінімально травмувати судинну стінку. Таким апаратом можна відновлювати судини і малого калібру.

Успіх операції судинного шва визначається технікою його виконання. Тому потрібно, щоб операції па судинах виробляли спеціально підготовлені хірурги- бажано мати їх в кожному госпіталі. Необхідно дуже дбайливо поводитися з посудиною. Ручний шов краще накладати тонкими атравматичними голками. При зближенні кінців судини і зав`язуванні лігатур нитку потрібно натягувати плавно, без ривків. У момент зшивання кінці судини повинні бути зближені і фіксовані за допомогою скріплених між собою двох судинних затискачів.

Значне натяг судини на місці шва є однією з головних причин неуспіху операції. Уникнути натягу можна шляхом виділення решт судини з навколишнього клітковини протягом 8-10 см. Іноді для цього можна пожертвувати невеликими бічними гілками, якщо вони перешкоджають мобілізації основного стовбура. Натяг судини усувається також невеликим згинанням кінцівки в суглобі, найближчому до місця поранення.

Якщо не вдається зблизити кінці зшивається судини без натягу, слід відмовитися від циркулярного шва «кінець в копиць» і приступити до пластики судини.

Заміщення дефекту судини може бути вироблено венозних аутотрансплантатом, артеріальним гомотранмплантатом або синтетичним протезом (терілен, лавсан, дакрон).

А.Н. беркутів