Лікування на етапах медичної евакуації при пошкодженні кінцівок. Спеціалізована допомога гомопластика

Гомопластика судин поки не може бути рекомендована в якості масової операції. Застосування пластмасових протезів дає хороші результати при пластиці судин великого діаметру: підключичної, загальних і зовнішніх клубових артерій (рис. 127). При аллопластике судин малого діаметра ці протези часто тромбируются.


Для заміщення дефекту артерії венозних аутотрансплантатом може бути використана велика підшкірна вена стегна. Не слід брати для пластики вену, яка супроводжує пошкоджену артерію, так як ця вена по діаметру зазвичай значно більше однойменної артерії. Крім того, виключення великої вени, наприклад стегнової, шкідливо через що розвиваються після цього порушень венозного відтоку.

Венозний трансплантат для пластики судини краще брати па здоровій кінцівці. Виділений і посічений ділянку вени ретельно промивають фізіологічним розчином або розчином новокаїну, обов`язково через периферичний кінець, щоб напором рідини не пошкодити клапанів н інтими. Одночасно з промиванням трансплантата з`ясовують, чи всі венозні гілки перев`язані. Виявлені дефекти усувають накладенням тонких пристінкових лігатур.

Підготовлений трансплантат вшивають в дефект артерії так, щоб периферичний кінець його був зшитий з центральним кінцем артерії, а центральний - з периферичних. Цим уникають перешкоди току крові з боку клапанів вшитой вени.

Вшивання трансплантата має супроводжуватися тими ж застереженнями, що і накладення судинного шва «кінець в кінець». Необхідно всіляко уникати травмування трансплантата і кінців відновлюваного судини.

Посудина під час операції періодично змочують розчином новокаїну, фізіологічного розчину і захищають вологою серветкою.

Після закінчення операції затискачі з посудини знімають одночасно. Потім протягом декількох хвилин спостерігають, чи не утвориться тромб на місці анастомозу і в трансплантаті. При технічно добре виконаної операції цього не відбувається. У разі утворення тромбу один з накладених циркулярних швів січуть, тромб видаляють, посудину промивають розчином новокаїну з гепарином і знову зшивають.

Недоліком пластики судини венозних аутотрансплантатом є необхідність витрати порівняно великого часу па його підготовку. Крім того, в подальшому іноді виникає розширення вшитой вени з утворенням аневризми судини.

При поєднанні ушкодження судини з переломом трубчастої кістки спочатку виробляють металевий остеосіптез і тільки після цього накладають судинний шов. Така послідовність потрібна тому, що маніпуляціями в порівнянні і фіксації кісткових уламків можна порушити цілість судинного шва.

Після закінчення операції відновлений посудина повинна бути неодмінно закритий тканинами. Незахищений посудину приречений па тромбірованного або некроз з небезпекою кровотечі. При значному дефекті тканин в області пошкодження відновлений посудину слід закрити переміщеним клаптем м`язів або шкіри.

Відновлення магістральної артерії має поєднуватися, де це можливо, з відновленням магістральної вени. Перев`язка великої магістральної вени при вогнепальні поранення, викликаючи венозний стаз, сприяє розвитку важко виліковних тромбофлебіту.

Іммобілізація кінцівки глухою гіпсовою пов`язкою після операції протипоказана. При ізольованих пораненнях судин від накладення транспортних шин і гіпсових лонгет слід утриматися, так як вони перешкоджають швидкої нормалізації місцевого кровообігу, ускладнюють спостереження за кінцівкою, а якщо до операції мала місце гостра ішемія - легко можуть викликати пролежні.

При ізольованому пораненні судин верхньої кінцівки можна обмежитися застосуванням косинки, а пошкоджену нижню кінцівку потрібно укласти на подушку.

При евакуації іммобілізація кінцівки транспортними шипами або гіпсовими лонгетами є обов`язковою, так само як і накладення провізорного джгута.

Протипоказання до відновлення судин. До накладення судинного шва і до пластики судини не слід вдаватися при великих руйнування м`яких тканин і кісток з пошкодженням судинно-нервового пучка, коли виникає сумнів у життєздатності кінцівки, а також при пораненні другорядних судин.

Застосування судинного шва протипоказано при важкому стані пораненого. Не слід зшивати судини і при безсумнівних ознаках розвивається інфекційного ускладнення ропи, особливо при анаеробної інфекції, а також при незворотних явищах гострої ішемії (тривала глибока м`язова контрактура з повною втратою активних рухів і всіх видів чутливості, особливо при пораненнях судин нижньої кінцівки).

Від відновлення судини можна утриматися і після перев`язки його па попередньому етапі, якщо це не викликало гострій ішемії кінцівки, а також при пізно виявленому (8- 10-й день) пошкодженні судини, коли сформувалася травматична аневризма, а ропа зажила.

Однією з головних і найбільш частих причин невдач при відновленні судин є пізніше оперативне втручання. Хороші результати досягаються, якщо операція проведена в терміни до б-8 годин. Однак цей термін не є граничним. Відновлення судини можна виконати і пізніше, якщо на той час в кінцівці не розвинулися незворотні ішемічні зміни тканин, До відновлення судини не слід вдаватися при вираженій ішемічної контрактуре- остання свідчить про незворотність виникли в тканинах кінцівки ізмененій- відновлення може привести до розвитку гострої ниркової недостатності.

Лікування при гострій ішемії кінцівки. При цьому ускладненні показані новокаїнова блокада зірчастого вузла або поперекових симпатичних гангліїв, спазмолітичні препарати, переливання крові та її замінників, введення знеболюючих засобів.

Новокаїнова блокада зірчастого вузла за способом С. Ю. Минкина проводиться таким чином. Хворого укладають на спину, під шию підкладають валик і голову повертають в бік, протилежний стороні блокади. По внутрішньому краю грудино-ключичного м`яза намацують відросток VI шийного хребця і прямо до нього під контролем пальця вколюють голку. Судини при цьому пальцем відсувають назовні. Кінчик голки злегка відводять від кістки і направляють вниз иа кілька міліметрів. Переконавшись, що голка не потрапила в судину, вводять 10-15 мл 1/2% -ного розчину новокаїну.

Техніка блокади поперекових симпатичних гангліїв полягає в наступному. Хворого укладають на здоровий бік. Проводять анестезію шкіри на 4-5 см назовні від остистого відростка II поперекового хребця. Голку довжиною 10-12 см проводять косо досередини до тіла II поперекового хребця, якого досягають кінцем голки на глибині 7-8 см.

Зустрічається на глибині 3-4 см поперечний відросток хребця обходять зверху чи знизу. Після того як голка досягла тіла хребця, її злегка відводять назад, трохи змінюють напрямок наперед і по поверхні тіла хребця проводять вперед на 1-1,5 см. Переконавшись, що кінець голки не в посудині, вводять 30-40 мл 1/2% -ного розчину новокаїну.

Ефект від новокаїнової блокади симпатичних гангліїв зазвичай кратковремепен, і якщо він настає при гострій ішемії, що загрожує омертвінням, то показана грудна або поперекова симпатектомія.

Перебіг післяопераційного періоду. Повного відновлення кровообігу в кінцівки безпосередньо після операції на посудині зазвичай не відбувається. Протягом деякого часу продовжують зберігатися розлади кровообігу, зумовлені порушенням функції оперованого судини. Симптомокомплекс цих розладів можна позначити терміном - синдром оперованого або, точніше, відновленого судини.

Клінічний перебіг розладів кровообігу в кінцівки після відновлення судини можна розділити на дві фази. Перша - характеризується відносною недостатністю місцевого кровообігу. Пульс на периферії або відсутній, або дуже слабкий. В основі недостатності кровообігу кінцівки в першій фазі післяопераційного періоду лежить рефлекторний спазм магістральної судини і колатералей.

Через 1-2 дня розлади кровообігу в кінцівки вступають у другу фазу. Кровопостачання пошкодженої кінцівки стає більш інтенсивним, ніж здорової, виникає виражена гіперемія її. Температура шкіри стає помітно вище (на 3-5 °), а периферичний пульс-повнішим, ніж на здоровій кінцівці, В дистальних відділах з`являється набряк, який потім може поширитися на всю кінцівку. Посилений кровообіг в кінцівки розвивається в результаті парезу артеріального русла.

Спазм судини на початку післяопераційного періоду створює умови для утворення тромбу на місці шва.

Тромбування судини є найбільш раннім і частим ускладненням судинного шва. Усунення спазму судини (переливання крові, рідини, введення спазмолітичних препаратів і знеболюючих засобів, новокаїнові блокади) сприяє попередженню цього ускладнення.

Ступінь набряків, що розвиваються в другій фазі післяопераційного періоду, знаходиться в прямій залежності від тяжкості і тривалості передувала операції гострої ішемії кінцівки. Чим довше тривала ішемія, тим сильніше буде набряк тканин після відновлення судини. Набряк розвивається в основному в м`язах передпліччя і гомілки, створюючи різке напруження. Набряклі м`язи порушуються в фасциальних футлярах і це, в свою чергу, ускладнює кровообіг і може легко привести до омертвіння кінцівки.

При розвитку напруги тканин після відновлення судини показано широке розтин фасциальнихфутлярів передпліччя, гомілки декількома послаблювальними розрізами - фасціотомія. Ця операція усуває напругу тканин, сприяє нормалізації кровообігу в них, дезінтоксикації організму продуктами порушеного обміну і покращує прогноз.

Надання допомоги при пізніх вторинних кровотечах і ускладненнях пульсуючих гематом

Причиною пізніх кровотеч, що виникають зазвичай між 10-м і 20-м днями після поранення, є найчастіше раневая інфекція, що викликає гнійне розплавлення тромбів, некроз і секвестрація стінки судини, нагноєння пульсуючою гематоми.

Ознаками такого нагноєння є: збільшення інфільтрату, гіперемія, підвищення місцевої температури шкіри, посилення болю, зникнення пульсації гематоми і периферичного пульсу, ішемічні розлади. Поряд з цим значно погіршується загальний стан пораненого, з`являються висока гектическая лихоманка, сильні озноби, профузні поти.

При пізньої операції на пошкодженій судині, яка виробляється за життєвими показаннями (кровотеча, важкий гнійний процес), відновлення судини не проводиться. У цих випадках показана перев`язка обох кінців артерій на місці пошкодження.

Однак виявлення пошкодженої судини в нагноившейся рані представляє нерідко важке завдання, тому в таких випадках часто виробляють перев`язку артерії па протязі.

А.Н. беркутів