Операції на матці. Лапароскопічна гістеректомія

Відео: Накладення косметичного шва

Після кесаревого розтину і холецистектомії гістеректомія - одне з найбільш поширених оперативних втручань в індустріально розвинених країнах. Щорічно в світі виконують близько 600 000 екстирпації матки. Починаючи з 1980 р в США виробляють 7 гистеректомій на 10 000 жінок у віці старше 15 років.

Частота гістеректомії в різних країнах варіює залежно від регіону і культурного рівня населення, показань і психологічного ставлення до операції. Серед великих хірургічних втручань на частку гістеректомії припадає 36% в США і 40% в Австралії. Її частота в європейських країнах трохи нижче: 5,8% у Франції і 15,5% в Італії.

За зведеними даними світової літератури, 75% гистеректомій виконують абдомінальним доступом, 25% - вагінальним. Абдомінальна гістеректомія частіше призводить до ускладнень, супроводжується більшою крововтратою, вимагає більш тривалого перебування хворих в стаціонарі і більшого часу для відновлення їх працездатності. Тому зміна співвідношення на користь вагінального або лапароскопічного доступу для видалення матки має медичне, економічне, психологічне і соціальне значення.

Багато гінекологів вважають, що їм відомі чіткі показання до вагінальної або абдомінальної гістеректомії. Однак з цього питання досі немає єдиної думки. Майже 100% гінекологів володіють яким-небудь одним з цих двох класичних способів.

Х. Річ вважає, що в міру зростання майстерності хірургів співвідношення частоти вагінальної, абдомінальної та лапароскопічної екстирпації матки буде змінюватися. На його думку, 50% гистеректомій при доброякісних захворюваннях матки можна зробити вагінальним доступом без лапароскопії.

При діагностичної пельвіоскопіі, виконаної у решти 50%, не буде виявлено протипоказань до вагінальної екстирпації в половині випадків. Половині з них (25%) буде здійснена ЛАВГ (необхідність розтину спайок або оофоректоміі), іншій половині пацієнток (12,5% всіх хворих) досвідчений хірург виконає тотальну лапароскопічну гістеректомію (ТЛГ).

Абдомінальна гістеректомія в найближчому майбутньому, на думку Х. Річа, буде потрібно не більше ніж 1% пацієнток. Проте лапароскопічна гістеректомія, впроваджена одночасно з лапароскопічної холецистектомії, використовується набагато рідше. Навіть в США 70% екстирпації матки виконують традиційними доступами.

Одна з причин, на думку американського хірурга, пов`язана з тим, що більшість гінекологів не є хірургами в повному розумінні цього слова. Багато гінекологів вважають свій досвід достатнім для ефективної роботи і не докладають зусиль для освоєння навичок і методик, необхідних для безпечного виконання лапароскопічних операцій.

Вперше лапароскопічну екстирпацію матки справив американський хірург Х. Річ в 1988 р Ця обставина зіграла надзвичайно важливу роль в підвищенні інтересу і подальший розвиток оперативної лапароскопії в усьому світі. У 1990 р М. Каніс з університетської клініки м Клермон-Феррана (Франція) на присутніх справив радикальну лапароскопічну гістеректомію (операція Вертгейма) при раку шийки матки I стадії.

У 1991 р К. Земм запропонував техніку інтрафасціальной гістеректомії. У Росії видалення матки лапароскопічним доступом стали виконувати з 1993 р (В.І. Карнаух). Як вважає Х. Річ, лапароскопічна гістеректомія не відображено в тих випадках, коли є можливість виконання вагінальної гістеректомії.

Класифікація

В даний час існує декілька різних класифікацій використання лапароскопії при гістеректомії. Найбільш повною і часто використовуваної прийнято вважати класифікацію, запропоновану Х. Річ.

При цьому виділяють наступні варіанти лапароскопічної гістеректомії:

а. Діагностична лапароскопія з наступною вагінальної гістеректомією
Діагностичну лапароскопію застосовують для визначення можливості виконання вагінальної гістеректомії, зазвичай у випадках, коли показання до вагінального доступу сумнівні і вимагають интраоперационного уточнення.


б. Лапароскопічно асистувала вагінальна гістеректомія
Втручання складається з двох етапів - лапароскопічного та вагінального. При лапароскопії виробляють поділ спайок, висічення вогнищ ендо- метріоза, видалення придатків, перетин верхньої частини зв`язкового апарату матки. Всі подальші етапи операції, включаючи лігування маткових артерій, здійснюють традиційно для вагінальної гістеректомії.


Хірургічна корпорація США вітає поширення ЛАВГ, так як вважає, що справжня лапароскопічна гістеректомія складна для освоєння більшістю гінекологів.

в. лапароскопічна гістеректомія
Гістеректомію визначають як лапароскопічну, якщо перев`язку і перетин маткових судин виробляють під час лапароскопії. Всі наступні етапи втручання можуть бути виконані лапароскопічним або вагінальним доступом.


Всі етапи ТЛГ, в тому числі і ушивання кукси піхви після вилучення матки, виконують лапароскопически.


д. Субтотальная лапароскопічна гістеректомія
Лапароскопічна надпіхвова ампутація. Тіло матки після відсікання на рівні внутрішнього зіва видаляють шляхом морцелляціі або за допомогою задньої кольпотомію.


е. Лапароскопічна реконструкція тазового дна з вагінальної гістеректомією Цю процедуру виконують, коли вагінальний доступ не дозволяє провести необхідну корекцію пролапсу геніталій або нетримання сечі.
ж. Лапароскопічна гістеректомія з лімфаденектоміей
з. Лапароскопічна гістеректомія з лімфаденектоміей і оментектоміей
і. Лапароскопічна радикальна гістеректомія з лімфаденектоміей


к. Інтрафасціальная гістеректомія по Земм

При цій операції поряд з супрацервикальной гістеректомією січуть слизову оболонку цервікального каналу за допомогою спеціального маточного резектора.

Показання до лапароскопічної гістеректомії

1. Множинні міоми в поєднанні з патологією шийки матки (рубцева деформація, гіпертрофія шийки матки, ерозірованний ектропіон, передракові захворювання шийки матки).
2. Злоякісне ураження ендометрія I стадії.
3. Аденоміоз.
4. Патологія ендометрія: поліпоз, рецидивна і атипова гіперплазія.
5. Поєднання патології ендометрія і матки з поширеним зовнішнім ендометріозом.

Протипоказання

1. Випадання матки. У цих випадках простіше виконати видалення матки вагінальним доступом.
2. Значні розміри матки (більше 16 тижнів вагітності після передопераційного лікування аналогами ГнРГ) - відносне протипоказання для ендоскопічного доступу, так як досвідчені хірурги проводять лапароскопічне видалення матки розміром більше 20 тижнів вагітності.
3. Кістозні об`ємні утворення придатків, розміри яких не дозволяють видалити їх інтактними, тобто це утворення не може існувати в доступний за розмірами мішок перед декомпресією, здійснюваної зовні за допомогою голки.

Доопераційне обстеження включає перелік стандартних клініко-лабораторних досліджень для планових оперативних втручань в гінекології. В якості передопераційної підготовки пацієнткам, які готуються до лапароскопічної гістеректомії і мають великі розміри матки, деякі хірурги рекомендують призначення аналогів ГнРГ для зменшення розмірів матки і міоматозних вузлів. Лікування проводять протягом 3-6 міс., Одночасно коригуючи анемію, зумовлену гіперменоррагіей.

Напередодні або під час операції з метою профілактики інфекції в / в вводять антибіотики широкого спектру дії. За добу до операції дають рідку, легку їжу. Увечері напередодні втручання проводять очищення кишечника. До операції в сечовий міхур встановлюють катетер, що видаляється через добу.

Оперативна техніка

Існує безліч варіантів техніки виконання цієї операції. При цьому представники різних хірургічних шкіл, як правило, віддають перевагу одному з них. Основні відмінності полягають в необхідності лапароскопічної диссекции сечоводів, використанні тих чи інших ендоскопічних технологій на певних етапах хірургічного втручання (степлери, шовна техніка, ендопетлі, ЕХ і ін.).

Тотальна лапароскопічна гістеректомія

Незважаючи на те що вперше лапароскопічну екстирпацію матки виконав Х. Річ, в даний час однієї з найбільш ефективних прийнято вважати техніку ТЛГ, розроблену в університетській клініці м Клермон-Феррана (Франція), очолюваної професором М.А. Бруа, де вироблено понад 1500 лапароскопічних гистеректомій.

Техніка ТЛГ повинна відповідати наступним вимогам:
1. Відносна простота і відтворюваність.
2. Висока надійність і безпеку.
3. Економічна ефективність (невисока вартість).

анестезіологічне посібник
Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом.

доступи
Операцію виконують, використовуючи 4 троакара. Перший вводять Параумбілікально для оптичної системи (10 мм), наступні (5 мм) - в клубових областях і над лобком.

Використання маточного маніпулятора
Обов`язкове і необхідна умова при виконанні ТЛГ - використання внутрішньоматкової канюлі. Серед наявних конструкцій подібних пристосувань матковий маніпулятор, розроблений в університетській клініці м Клермон-Феррана ( «Karl Storz»), найбільш повно відповідає всім вимогам для проведення ТЛГ.

Система важелів маточного ротатора дозволяє переміщати матку в будь-який зручний становище, що істотно полегшує виконання операції, служить профілактикою ускладнень і сприяє скороченню тривалості хірургічного втручання. Це пристосування оснащено пластиковим півкільцем, випинається склепіння піхви, і 3 гумовими кільцями, що запобігають втрату газу при відсіканні матки від склепінь піхви.

етапи операції

1. Перетин круглих зв`язок матки і диссекція сечового міхура
За допомогою маточного ротатора матку відводять вправо і кілька вперед. Таким чином натягують ліву круглу зв`язку матки. Для ще більшого натягу круглої зв`язки її захоплюють в середині атравматичними затискачем і натягують в латеральному напрямку, потім проводять її коагуляцію і перетинають ножицями.

Асистент з боку піхви зміщує матку в каудальному напрямку по середній лінії. При цьому стає добре видно верхня межа міхурово-маткової складки, яка записується у вигляді білої поперечної лінії. Вище неї очеревина щільно фіксована до матки, а нижче - пухко. Відстань від верхньої межі міхурово-маткової складки до верхівки сечового міхура складає 2-2,5 см.

Ножицями або монополярним електродом розкривають очеревину в поперечному напрямку на 0,3-0,5 см нижче білої лінії. Піднімають очеревину. Стають видно 3 сполучнотканинних ущільнення між сечовим міхуром і шийкою матки. Серединне (продовження міхурово-шєєчной зв`язки) при гістеректомії зазвичай отсепаровивают тупо, при цьому оголюється простір між сечовим міхуром і переднім склепінням піхви, покритим пубоцервікальной фасцією.

Латеральні ущільнення (так звані ніжки сечового міхура, bladder pillar) розташовуються наперед від маткових судин, їх перетинають гострим шляхом після попередньої коагуляції. Праву круглу зв`язку матки перетинають аналогічно лівій.

2. Перетин верхній частині зв`язкового апарату матки
Розкривають задній листок широкої зв`язки матки. Стають вільними від підлягає парієтальної очеревини власна зв`язка яєчника, маткова труба і венозний сплетіння параметрия (так звана техніка вікна. В результаті цього сечовід відсувається донизу і латерально, що служить надійною профілактикою його травми при відсіканні верхніх зв`язок матки.

У разі збереження придатків спочатку коагулюють і перетинають власну зв`язку яєчника і маткову трубу. При необхідності видалення придатків коагулюють і перетинають воронкотазовую зв`язку. Для цих цілей можна використовувати зшивають апарати, накладати лапароскопічні шви з екстракорпоральним зав`язуванням. Один з недоліків степлерів - їх висока вартість, проте слід зазначити, що їх застосування виправдане при наявності варикозних розширених вен параметрия.

3. Перетин крижово-маткових зв`язок
За допомогою маточного маніпулятора матку встановлюють в максимально можливе вертикальне положення і відводять кілька латерально, що дає можливість хірургічного доступу до крижово-маткових зв`язках. Асистент захоплює задній листок серозного покриву у ребра матки і відтягує його донизу. При цьому хірург здійснює маніпуляції строго медіально і донизу у напрямку до крижово-маткових зв`язках. Коагулюють і відтинають крижово-маткові зв`язки і очеревину між ними.

4. Гемостаз маткових судин
Для цих цілей слід віддавати перевагу біполярної коагуляції або прошивання судинного пучка. Використання монополярной ЕХ в режимі коагуляції вимагає в кілька разів більше потужного впливу і призводить до утворення більш обширного коагуляційного некрозу, що надзвичайно небезпечно з огляду на близьке розташування сечоводів. Застосування кліпс вимагає диссекции артерії протягом як мінімум 1-1,5 см для їх накладання та перетину судин між ними. При здійсненні гемостазу маткових судин необхідно враховувати, що діаметр ендостеплеров становить 1,2 см, що також може призводити до травм сечоводів.

Матку відводять максимально латерально, при цьому, як правило, стають добре видно висхідні гілки маткової артерії. Один з найбільш важливих моментів на цьому етапі - здійснення гемостазу саме висхідній гілки маткової артерії з подальшою Отсепаровка судин донизу і латерально. Пластикове кільце (випячіватель склепінь) маточного маніпулятора, розробленого в університетській клініці м Клермон-Феррана, дозволяє зробити цю маніпуляцію. Під час отсепаровкі за допомогою біполярних щипців здійснюють коагуляцію дрібних судин кардинальних зв`язок.

При лигирование маткових артерій судинний пучок прошивають вікрілом або проленом. Вузол зав`язують екстракорпоральне і затягують за допомогою пушера. Існує думка, що цей метод вигідно відрізняється від інших по надійності і безпеки, хоча він кілька триваліше за часом.

5. Відсікання матки від стінок піхви
Використання при лапароскопічної гістеректомії маніпулятора Клермон істотно полегшує проведення цього етапу, в середньому його тривалість складає 5-7 хв. Пластикове півкільце дозволяє чітко бачити межу між склепіннями піхви і шийкою матки, а 3 гумових кільця запобігають втраті ПП. Матку відтинають монополярним електродом в режимі різання тканин, паралельно з допомогою біполярних щипців коагулюють всі кровоточать судини стінок піхви. Як правило, цей етап починають спереду, потім розріз продовжують латерально вліво і вправо, потім завершують відсікання матки від заднього склепіння піхви.

6. Витяг макропрепаратів
Матку видаляють через піхву разом з маточним маніпулятором. При значних розмірах матки з метою профілактики можливих розривів стінок піхви в результаті грубого вилучення необхідно застосовувати лапароскопічну або трансвлагаліщную морцелляцію. При лапароскопії за допомогою скальпеля або монополярного електроножа розсікають матку на дві половини.

Існує кілька методів трансвлагаліщной морцелляціі, запропонованої М. Пелозі (1995):
(1) Бідіссекція макропрепаратів.
(2) Круговий розсічення (методика очищення банана).
(3) Кускованіе матки.

У піхві вводять два широких підйомника для захисту сечового міхура і прямої кишки під час маніпуляції.

Бідіссекція

Шийку матки захоплюють двома кульовими щипцями на 3 та 9 годинах, скальпелем або ножицями розрізають шийку, а потім і тіло матки у напрямку до її дну. При цьому кульові щипці зліва підтягують назовні, а накладені на шийку матки справа - в бік черевної порожнини. Здійснюючи тракції в протилежні сторони, продовжують розсічення матки на дві половини до її вилучення з черевної порожнини.

круговий розсічення

Шийку матки захоплюють двома кульовими щипцями за передню і задню губи і зводять максимально донизу. За допомогою скальпеля або ножиць виконують круговий розріз доступною частини тіла матки. Постійно підтягуючи шийку матки, продовжують циркулярний розсічення макропрепаратів до повного видалення з черевної порожнини.

Кускованіе

Шийку матки захоплюють двома кульовими щипцями і зводять максимально донизу. Проводять відсікання доступною частини матки і одночасне захоплення залишився в черевній порожнині макропрепаратів. Поетапно повторюючи аналогічним чином цю процедуру, матку по частинах витягують з черевної порожнини.

7. Ушивание кукси піхви.
Накладають два 8-образних вікріловимі (Vicryl 0) шва, зав`язують їх екстракорпоральне і затягують за допомогою пушера. При цьому, крім стінок піхви, в шви обов`язково захоплюють кардинальні і крижово-маткові зв`язки. Х. Річ (1993) вважає за краще накладати шви в поперечному напрямку. Перитонизацию при ТЛГ не виконують.

8. Контроль гемостазу
В кінці операції необхідно ретельно оглянути всю поверхню рани. З огляду на тампонується ефект ПП, перед завершенням операції рекомендують здійснювати контроль гемостазу при незначному внутріабдомінальних тиску СО2 (7-8 мм рт.ст.). Деякі хірурги рекомендують підводний огляд тканин малого таза. У цьому випадку в черевну порожнину вводять 2-3 л розчину Рінгера лактату. Черевну порожнину ретельно промивають до чистої води.

Субтотальная лапароскопічна гістеректомія, або надпіхвова ампутація матки

Субтотальная лапароскопічна гістеректомія, або лапароскопічна надпіхвова ампутація матки (ЛНАМ), в останні роки знову набула широкого поширення у всьому світі при лікуванні доброякісної патології матки. Цю операцію частішевиробляють молодим пацієнткам при відсутності патології шийки матки. Ампутація матки менш травматична в порівнянні з екстирпацією матки, хоча, природно, поступається їй в радикальності. Частота ускладнень (особливо травми сечоводів) також істотно нижче.

Прихильники виконання супрацервикальной гістеректомії виділяють наступні її переваги:
1. Збереження фізіологічних і анатомічних взаємовідносин тазового дна і профілактика пролапса геніталій в подальшому.
2. Зниження частоти порушень лібідо і сексуальних відчуттів після гістеректомії.
3. Менша кількість ускладнень в порівнянні з лапароскопічної екстирпацією матки.

Перші два твердження не можна вважати повністю достовірними, так як є чимало публікацій з абсолютно протилежними результатами. Проте за відсутності виражених патологічних змін шийки матки слід вважати доцільним виконання супрацервикальной гістеректомії.
ЛНАМ має два суттєвих недоліки: можливість малігнізації кукси шийки матки і менструальноподібні виділення після операції, які спостерігаються у 10-17% пацієнток.

показання
1. Множинні фіброміоми матки.
2. Швидке зростання міоми.
3. Субмукозні вузли та міоми з центральним зростанням, які неможливо видалити при гістероскопії.
4. Ендометріоз тіла матки.
5. Рецидивуючий поліпоз ендометрія.

Протипоказання
1. Значні розміри матки (більше 16 тижнів. Вагітності).
2. Анестезіологічні.
3. Загальні протипоказання до лапароскопії.

анестезіологічне посібник
Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом.

Доступи для виконання субтотальної лапароскопічної гістеректомії аналогічні таким при лапароскопічної екстирпації матки.

Оперативна техніка

етапи операції
1. Перші два етапи ЛНАМ і ТЛГ практично не відрізняються один від одного.
Після перетину зв`язок матки і диссекции сечового міхура отсепаровивают задній листок серозного покриву матки на рівні перешийка в поперечному напрямку на відстань близько 1-1,5 см з кожного боку для адекватного доступу до висхідних гілок маткових артерій.

2. Гемостаз судинного пучка матки
Здійснюють за допомогою моно- або біполярної коагуляції маткових артерій на рівні внутрішнього зіва. На відміну від екстирпації матки Отсепаровка судин донизу не виробляють. Також можливі їх прошивання ниткою, накладення кліпс або обробка степлером.

3. Відсікання матки
L-подібним монополярним електродом в режимі різання тканин відтинають тіло матки від шийки вище рівня коагуляції судинного пучка. Розріз виконують спочатку спереду, а потім - по задній поверхні шийки матки. Після відсікання тіла матки біполярними щипцями додатково коагулюють стінки цервікального каналу. За даними скандинавських гінекологів, після профілактичної коагуляції цервікального каналу частота розвитку карциноми кукси шийки матки склала 0,11%, тоді як без неї цей показник виявився на рівні 0,4-1,9%.

4. перітонізаціей при ЛНАМ виробляти необов`язково, однак для профілактики інфекційних ускладнень за доцільне накладення одного 8-образного шва.

5. Витяг тіла матки з черевної порожнини при ЛНАМ може бути вироблено аналогічно видалення міоматозних вузлів при лапароскопічної міомектомії.

Інтрафасціальная гістеректомія

Оригінальну модифікацію видалення матки являє лапароскопічна інтрафасціальная гістеректомія. Ця операція, запропонована в 1991 р К. Земм, поєднує в собі малу травматичність ампутації матки і радикальність екстирпації.

ТЛГ частіше супроводжується виникненням ускладнень і нерідко згодом призводить до неспроможності м`язів тазового дна. Ампутація матки в свою чергу, як було встановлено в 60-і роки, небезпечна розвитком карциноми кукси її шийки, що реєструється в 0,8-1,3% випадків. Суть операції полягає в супрацервикальной ампутації матки і циркулярної резекції ендоцервіксу зі збереженням зовнішніх шарів шийки і зв`язкового апарату.

Для видалення слизисто-м`язового циліндра шийки матки автором було розроблено спеціальне пристосування (calibrated uterine resection tool - CURT), що складається з наступних частин:
1. перфоратор матки діаметром 5 мм і довжиною 50 см.
2. Центрального циліндра.
3. Механічного морцеллятора діаметром 10, 15, 22 мм. Основні етапи операції 1. перфорація матки

В цервікальний канал вводять перфоратор, яким під лапароскопічним контролем перфорируют матку в області дна строго в центрі. Далі зонд просувають в черевну порожнину на 2-3 см.

Перетин зв`язкового апарату матки

Круглі зв`язки матки, маткові труби, власні зв`язки яєчників або воронкотазовие зв`язки перетинають ножицями після їх прошивання. К. Земм для цих цілей використовує прямі голки, а зав`язування вузлів виробляє інтракорпорального. Додатковий гемостаз здійснюють за допомогою ендопетель (петля Редер).

Диссекция сечового міхура

Міхурово-маткову складку розкривають ножицями і тупо отсепаровивают донизу.

Накладення першої петлі Редер

Петлю накладають і затягують в області перешийка матки. При великих розмірах матки на рівні внутрішнього зіва проводять лігатуру і зав`язують її нераспускающимся вузлом Редер екстракорпоральне. На думку автора, цей прийом має ряд переваг: запобігає втраті газу з черевної порожнини в подальшому, здійснює гемостаз всіх періцервікальних судин і служить профілактикою газової емболії.

5. Висічення слизисто-м`язового шару шийки і тіла матки
Виконують за допомогою механічного морцеллятора (CURT) з боку піхви висічення слизисто-м`язового шару шийки і тіла матки. Після вилучення фрези петлеву лігатуру затягують якомога сильніше.

6. Накладення 2-3 ендопетель
Додатково накладені лігатури забезпечують адекватний і надійний гемостаз.

7. Відсікання тіла матки виробляють ножицями або ножем вище рівня накладених ендопетель.
8. Перитонизация
Спочатку до культі шийки матки підшивають круглі зв`язки, а потім виконують перитонизацию за рахунок листків широких зв`язок матки.

9. Санація черевної порожнини
10. Видалення тіла матки з черевної порожнини здійснюють шляхом морцелляціі через 15- або 20-міліметровий троакар.
11. Ушивання кукси шийки матки з гемостатичну метою

Післяопераційне ведення хворих, які зазнали лапароскопічної гістеректомії. Наркотичні анальгетики призначають протягом першої доби. З огляду на високий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень після лапароскопічних втручань обов`язковим вважають проведення антикоагулянт-ної терапії. Антибіотикотерапію проводять за показаннями. Постільний режим скасовують через 24 годин після операції. Харчування дозволяють на другу добу. Сечовипускання і стілець відновлюються самостійно. Тривалість госпітального періоду 3-7 днів. Працездатність відновлюється через 3 4 тижні.

Рана піхви заживає через 6-12 тижнів. Деякі пацієнтки відчувають слабкість і певний дискомфорт, протягом 6 тижнів після операції. Статеве життя дозволяють після повного загоєння рани піхви (як правило, через 6 тижнів після втручання).

Ускладнення лапароскопічної гістеректомії

При лапароскопічної гістеректомії можливі ускладнення, пов`язані з або з методикою ендоскопії, або безпосередньо з операцією. Ускладнення, характерні для лапароскопічної гістеректомії: поранення сечового міхура, сечоводів, кровотечі з маткових судин, перікультіти, грижі в місці проколу черевної стінки 10- і 12-міліметровими троакара при використанні морцеллятора або зшивачів.

На думку багатьох авторів, поранення сечоводів, сечового міхура і кишечника частіше пов`язані із застосуванням степлерів, рідше це відбувається при використанні ЕХ. Чеійа і співавт. описали такі ускладнення, що виникли при використанні ендостеплеров: пошкодження сечового міхура, сечоводів і кишки, післяопераційний кровотеча і ускладнення, пов`язане з несправністю інструменту.

Б. Мейджі і співавт., Проаналізувавши 318 ТЛГ, виконаних в їх департаменті з 1989 по 1993 р, прийшли до висновку, що частота поранень сечового міхура (1,6%) вище, ніж при вагінальної (1,1%) або абдомінальної (0,76%) гістеректомії. Поранення сечоводів в цих спостереженнях склали 1,2%, що вище, ніж при абдомінальній (0,16%) і вагінальної (0,09%) гістеректомії.

Профілактика ушкоджень сечоводів. Ятрогенне пошкодження сечоводів - одне з найбільш серйозних ускладнень оперативної гінекології. Частота ушкоджень цього органу при виконанні різних операцій в порожнині малого таза становить 0,5-1,0%. Про небезпеку пошкодження сечоводів при лапароскопічної гістеректомії, виконуваної за допомогою зшивачів, також добре відомо.

Сечовід без перебільшення можна назвати ахіллесовою п`ятою лапароскопічної гістеректомії, як і загальний жовчний протік - лапароскопічної холецистектомії. Так, в Фінляндії на 1165 лапароскопічних гистеректомій довелося 41 серйозне ускладнення (3,5%). Це 14 травм судин (1,2%), 17 травм сечового міхура (1,5%), 15 травм сечоводу (1,2%) і 5 травм кишечника (0,4%).

За 6 років після всіх видів екстирпації матки травму сечових шляхів спостерігали в 142 випадках із загальною частотою 1 на 1000 операцій. З них 13,9 травм сечоводу довелося на 1000 лапароскопічних гистеректомій, 0,4 - на 1000 абдомінальних гистеректомій і 0,2 - на 1000 вагінальних гистеректомій, тобто частота травми сечоводу при лапароскопічної гістеректомії виявилася в 35 разів вище.

У ендоскопічної хірургії мануальна пальпація сечоводу неможлива, тому його візуалізація повинна бути обов`язковим компонентом будь-якої лапароскопічної гістеректомії. Розташування сечоводу уточнюють на початку операції, так як в подальшому покриває його очеревина під впливом ПП мутніє, а перистальтика сечоводу, яка допомагає його виявити, слабшає. При неможливості виявити сечовід візуально необхідно розкрити очеревину і виділити його в заочеревинному просторі.

Г.М. Савельєва