Аплазія піхви при функціонуючій матці

Аплазія піхви може бути повною або частковою при функціонуючої нормальної або функціонуючої рудиментарної матці. Пороки розвитку піхви при функціонуючій матці (рудиментарної або нормальної) клінічно проявляються в пубертатному віці, характеризуються важким клінічним перебігом (виражений больовий синдром при відсутності менструацій), вимагають особливої уваги клініцистів, враховуючи складність діагностики і частоту необґрунтованих хірургічних втручань, яка досягає 24-65% .

А. Аплазія піхви при функціонуючій матці супроводжується вираженими клінічними проявами. Таким пацієнткам хірургічне лікування необхідно пропонувати відразу після встановлення діагнозу, враховуючи наявність у всіх випадках гемато- і / або піометри, хронічного ендометриту і периметрити, гемато- і / або піосальпінксу, а у пацієнток з аплазією частини піхви - гемато і / або піокольпоса. При виборі методу хірургічної корекції необхідно виходити з уявлення про анатомічної і функціональної повноцінності матки.

Ми вважаємо, що рудиментарний орган (залишковий орган, рудимент) - це недорозвинений орган, що втратив в процесі філогенезу свою функцію, але зберігається протягом усього життя. Отже, функціонуюча матка з аплазією її шийки або цервікального каналу - рудиментарний, недорозвинений орган, не здатний повною мірою здійснювати репродуктивну функцію.

Б. Аплазія частини піхви при функціонуючій нормальної матці - показання до виконання вагінопластікі традиційним методом або за методом ковзних клаптів. З метою зниження ризику операції, оцінки стану матки, яєчників, маткових труб і враховуються зміни в супутньої гінекологічної патології вагінопластіку проводять з лапароскопічним асистуванням. У зв`язку з ретроградним занедбаністю менструальної крові у таких жінок зростає ймовірність ендометріозу, що вимагає його підтвердження або виключення під час лапароскопії. Крім того, у хворих з аплазією піхви і функціонуючої нормальної маткою при гематосальпінксе необхідні спорожнення маткової труби і санація черевної порожнини для профілактики трубного безпліддя.

При лапароскопії виявляють матку грушоподібної форми, як правило, вона збільшена до розмірів 5-6 тижнів вагітності. Переднематочное і позадіматочное простору витягнуті в бік черевної порожнини, ступінь їх випинання пропорційна вираженості гематокольпоса. У черевній порожнині у всіх випадках визначають геморагічний випіт.

В. Повна аплазія піхви при функціонуючій рудиментарної матці (з
аплазией цервікального каналу і / або шийки матки). Вибір методу лікування до теперішнього часу представляє певні складності, з огляду на бажання зберегти матку. Вибір доступу залежить від технічних можливостей і кваліфікації хірурга.

При повній аплазії піхви і функціонуючої рудиментарної матці до теперішнього часу застосовували традиційний комбінований доступ: проводили чревосечение, екстирпацію функціонуючої рудиментарної матки і трьохетапний кольпопоеза з тазової очеревини.

При виконанні операції традиційним методом виробляють поперечний надлобкового чревосечение. Уточнюють діагноз (рудиментарний функціонуюча матка у вигляді одного або двох м`язових валиків, що функціонує рудиментарная матка з аплазією шийки матки чи функціонуюча рудиментарная матка з аплазією цервікального каналу). На першому етапі видаляють матку. На другому етапі формують канал між сечовим міхуром і прямою кишкою, розкривають тазову очеревину з боку черевної порожнини, зводять її і підшивають до передодня піхви. На третьому етапі формують купол неовлагаліща з боку черевної порожнини.

Недоліки цього методу корекції вад піхви і матки:
а. Обов`язкове розкриття черевної порожнини і як наслідок тривалий і більш важкий перебіг післяопераційного періоду.
б. Обмежений режим харчування і руху.
в. Формування передаються статевим шляхом в черевній порожнині.
м Імовірність неспроможності швів і утворення грижі передньої черевної стінки.

Г. Повна аплазія піхви при функціонуючій рудиментарної матці. Нами запропоновано два види операцій: комбінований (лапаропромежностний) доступ і тотальна лапароскопічна екстирпація з одноетапна кольпопоеза з тазової очеревини лапароскопічним доступом, які дозволяють знизити травматичність і кількість ускладнень.
1. Комбінована викорінення матки з лапаропромежностного доступу

доступ

Операцію проводять з комбінованого (лапароскопічного та промежинного) доступу (рис. 16-4):
а. Розсікають шкіру промежини між уретрою і задньою спайкою статевих губ в поперечному напрямку.
б. Створюють канал між сечовим міхуром і прямою кишкою.
в. Одночасно проводять лапароскопію, ревізію черевної порожнини, уточнюють діагноз.
м Під контролем лапароскопа щипцями захоплюють і розкривають очеревину в області прямокишково-маточного поглиблення з боку черевної порожнини.
д. Матку виводять через створений ректоуретральний канал і видаляють під контролем лапароскопа з боку черевної порожнини.
е. Краї тазової очеревини зводять і підшивають до шкіри передодня піхви.
ж. Купол неовлагаліща формують підшиванням переднього і заднього листків очеревини або з біологічно сумісного полімерного матеріалу (наприклад, з вікріловимі сітки) з боку черевної порожнини.

I етап - діагностична лапароскопія
а. Виконують діагностичну лапароскопію, під час неї уточнюють форму рудиментарної матки (матка у вигляді одного або двох м`язових валиків, матка кулястої форми, збільшена до розмірів 5-6 тижнів вагітності з погано вираженими крижово-матковими зв`язками).
При ревізії органів малого таза у частини хворих виявляють ендометріоз очеревини позадіматочного поглиблення і / або ендометріоз обох яєчників. У частини пацієнток виявляють дві рудиментарні матки, розташовані по бічних стінок таза, розмірами 4x3x3 см. Між рудиментарними матками визначається серозно-м`язовий тяж.
б. Виявлену під час лапароскопії супутню гінекологічну патологію коригують (роз`єднують спайки, коагулюють вогнища ендометріозу, вилущують ендометріоїдні кісти).

II етап - створення ректоуретрального каналу
а. Проводять поперечний розріз шкіри промежини між зовнішнім отвором уретри і анальним отвором на рівні задньої спайки.
б. Тупим і гострим шляхом з використанням ножиць, тугого тампона і гінекологічних дзеркал формують канал між сечовим міхуром і прямою кишкою у напрямку до матки. Орієнтиром служить аплазірованная частина шийки матки.
в. Кульовими щипцями захоплюють м`язову тканину і намагаються прозондувати можливий цервікальний канал рудимента шийки матки, розсікають м`язову тканину і роблять спробу виконання гістероскопії, під час якої виявляють гематометру при довжині порожнини матки 4,5 см.
м У пацієнток з рудиментарними функціонуючими матками формують між ними канал до тазової очеревини. Очеревину розкривають в центрі між рудиментарними матками ендоскопічним доступом.

III етап - викорінення матки через ректоуретральний канал з лапароскопічним асистуванням
З урахуванням нетиповість анатомічних взаємовідносин викорінення функціонуючої рудиментарної матки представляє значні технічні складності.
а. Лапароскопічним доступом за допомогою біполярних щипців і ножиць або ультразвукових ножиць виробляють послідовну коагуляцію і перетин круглих маткових зв`язок, власних зв`язок яєчників, маткових кінців труб.
б. М`якими щипцями з боку черевної порожнини тазову очеревину захоплюють і подають в створений ректоуретральний канал.
На цьому етапі важливо вибрати місце розсічення очеревини, щоб не виникло великого дефіциту при її низведении до передодня піхви.
в. Після розтину очеревини приступають безпосередньо до екстирпації рудиментарної функціонуючої матки: накладають затискачі на судинні пучки, розсікають і лигируют їх. Перетинають і лигируют крижово-маткові зв`язки. Функціонуючу рудиментарную матку видаляють з черевної порожнини. Рудиментарні функціонують матки видаляють аналогічним чином.
м Після ретельного гемостазу і перитонизации з боку черевної порожнини ендоскопічним і промежинна доступом переходять до IV етапу операції.

IV етап - створення неовлагаліща лапароскопічним доступом
а. Краї розкритої очеревини мобілізують і зводять до передодня піхви, підшивають окремими вікріловимі швами.
б. З боку черевної порожнини ендоскопічним доступом формують купол неовлагіща: ниткою PDS на круглій голці накладають окремі або полукісетние шви на очеревину бічних стінок таза, сечового міхура і сигмовидної кишки.


Важлива особливість, що відрізняє цей етап від такого ж етапу при кольпопоеза (виконуваного при аплазії піхви і матки), - дуже дбайливе ставлення до очеревині, яка може бути травмована при екстирпації матки, поділі спайок, коагуляції вогнищ ендометріозу. Дотримання цього принципу не можна забезпечити, застосовуючи промежинний доступ без ендоскопічного.

У всіх випадках результати операції були успішними, крововтрати і травм сусідніх органів не було, середня тривалість операції склала 1,5 ч. Хворі виписані на 10-12-е добу, враховуючи унікальність операції. При огляді через 10-12 міс всі вони жили статевим життям, скарг не пред`являли.

В даний час при повній аплазії піхви і функціонуючої рудиментарної матці операцією вибору служать тотальна лапароскопічна екстирпація функціонуючої рудиментарної матки і одноетапний кольпопоеза з тазової очеревини лапароскопічним доступом (рис. 16-5, див. Кол. Вклейку).

2. Тотальна лапароскопічна екстирпація матки

I етап - діагностична лапароскопія
Під час лапароскопії уточнюють діагноз пороку розвитку матки: після ревізії органів малого таза здійснюють гістеротомія, розтин і спорожнення гематометри, ретроградну гистероскопию. Після уточнення діагнозу (порожнину тіла матки не має продовження в цервікальний канал) переходять до II етапу операції.

II етап - створення доступу до функціонуючої рудиментарної матці і тазової очеревини
а. Проводять поперечний розріз шкіри промежини між зовнішнім отвором уретри і анальним отвором на рівні задньої спайки (по нижній межі малих статевих губ).
б. Тупим і гострим шляхом з використанням ножиць, тугого тампона і гінекологічних дзеркал формують канал між сечовим міхуром і прямою кишкою у напрямку до матки. Орієнтиром служить аплазірованная частина шийки матки.
в. Кульовими щипцями захоплюють м`язову тканину і намагаються прозондувати можливий цервікальний канал рудимента шийки матки.
м фіброгістероскопа проводять ревізію клітковини для виявлення шийки матки-при її відсутності остаточно підтверджують діагноз рудиментарної матки, яка підлягає видаленню.

III етап - викорінення функціонуючої рудиментарної матки лапароскопічним доступом
а. Біполярними щипцями обробляють і перетинають круглі маткові зв`язки, маткові кінці труб, власні зв`язки яєчників. Розкривають міхурово-маткову складку, обробляють і перетинають маткові судини, матку відтинають.
б. Ідентифікують саму мобільну частину тазової очеревини, її листки фіксують і зводять в створений канал, підшиваючи їх окремими вікріловимі швами до передодня піхви.
в. Рудиментарную матку видаляють через створене неовлагаліще. Рудиментарні матки у вигляді м`язових валиків видаляють аналогічним чином.

IV етап - формування купола неовлагаліща

Купол неовлагаліща формують лапароскопічним доступом накладенням двох полукісетних швів ниткою PDS на круглі маткові зв`язки, передній і задній листки очеревини, очеревину прямої кишки і сечового міхура. З метою профілактики передаються статевим шляхом на лінію швів накладають протівоспаечним бар`єр - «Interceed».

Післяопераційний період у всіх випадках протікає без ускладнень, хворих виписують на 4-5-е добу.
Пропонований спосіб дозволяє знизити травматичність операції, частоту виникнення передаються статевим шляхом, скорочує час перебування хворої в стаціонарі з 12,3 до 4,5 дня.

Як показало гістологічне вивчення віддаленого матеріалу, в 82,4% випадків ендометрій був функціонуючим з множинними крововиливами, в 17,6% - що не функціонує. У всіх випадках нефункціонуючої ендометрія в товщі рудиментарної матки були виявлені аденоміоз і множинні ендометріоїдні гетеротопіі- можливо, причиною больового синдрому у цих пацієнток був ендометріоз матки, який виявлений у 70,6% пацієнток. У 70,6% випадків виявлено гематосальпінгси з перісальпінгітом, в 41,2% - хронічний ендометрит і периметрит, в 35,3% - ендометріоїдна кіста.

Як правило, під час екстирпації рудиментарної матки одночасно роблять корекцію супутньої гінекологічної патології: коагуляцію вогнищ ендометріозу, резекцію яєчника з приводу ендометріоїдних кісти, видалення придатків матки з одного боку, видалення маткових труб з однієї або обох сторін, розділення спайок.

Д. Аплазія частини піхви при функціонуючій нормальної матці. Операція вибору - вагінопластіка за методом ковзних клаптів з одночасною лапароскопией для контролю за ходом операції і (при необхідності) корекції супутньої гінекологічної патології і санації черевної порожнини.

Е. Повна аплазія піхви при функціонуючій рудиментарної матці. так
як відтворити аплазірованний цервікальний канал неможливо, операцією вибору служать тотальна лапароскопічна екстирпація і одноетапний кольпопоеза з тазової очеревини лапароскопічним доступом. В післяопераційному періоді пацієнтці до початку статевого життя необхідно проводити заходи для підтримки прохідності неовлагаліща з метою профілактики слипчивого процесу, виникнення стриктури неовлагаліща.

В даний час роботи по реконструктивних операцій при аплазії цервікального каналу і / або шийки матки носять пошуковий характер.